加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險建設之我見

蔣更生

摘要：通過對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的研究，總結(jié)了兩種制度模式所存在的制度設計、運行機制和管理體制缺陷，并通過對廈門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化實踐認識，總結(jié)了實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化，推進統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險建設的幾點經(jīng)驗和對策，以促進醫(yī)療保險事業(yè)健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

關鍵詞：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)保 城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)保 進程

黨的“十七” 大提出了到2020年“覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立”的奮斗目標，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系建設正在全國各地實踐、探索。作為“海西”建設先行區(qū)的廈門，2006年，在全國率先啟動了“全民醫(yī)?！?，將尚未享有基本醫(yī)療保險的未成年人、城鎮(zhèn)老年居民以及低保、殘疾居民盡數(shù)納入醫(yī)療保險；2007年底，廈門進一步加大了財政補助力度，著力提高民生保障水平，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系，建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全面覆蓋的居民醫(yī)療保險制度；2008年7月，廈門實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療完全移交勞動保障部門；同時，建立起城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，城鄉(xiāng)居民使用統(tǒng)一的社會保障卡刷卡就醫(yī)，向全民享有基本醫(yī)療保險的社會保障目標邁進。這意味著一個覆蓋城鄉(xiāng)、一個統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系在廈門基本建立。廈門全民醫(yī)保的經(jīng)驗和做法，為福建省加快推進統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險建設提供了借鑒和示范，實踐表明，實行城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保險極大地加快了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險進程，顯示了這項改革的生機與活力。

一、現(xiàn)階段的醫(yī)療保險制度存在的問題

1.制度模式設計缺陷。當前，由我國傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元戶籍制度而衍生出的醫(yī)療保障體系仍實行城鄉(xiāng)二元化制度模式，即在城鎮(zhèn)實施職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險，在農(nóng)村主要實行新農(nóng)合。這種制度設計以不同的人群、職業(yè)和身份而設計的不同醫(yī)療保險制度，導致醫(yī)療保險政策不一，待遇懸殊，體制不順，不同制度間的轉(zhuǎn)換與連接缺乏靈活、有效，導致制度間的銜接機制不暢，增加醫(yī)療保險管理難度，容易引出政策上的相互攀比，甚至最終造成不同制度的不協(xié)調(diào)、不和諧，最終導致醫(yī)療保險整體失衡，不利于全民醫(yī)保制度的全面推進，制約醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展?，F(xiàn)階段，社會環(huán)境正在發(fā)生深刻變革，城鄉(xiāng)一體化發(fā)展趨勢日趨加速、城鄉(xiāng)資源統(tǒng)籌整合速度日益加快的社會背景下，兩種模式的存在，既不利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度發(fā)展的整體規(guī)劃，又不利于城鄉(xiāng)差別的逐步縮小與消除，這種制度設計，更不利于代表參保人員利益的醫(yī)療保險第三方談判地位鞏固，削弱第三方談判地位的提高。

2.運行機制的缺陷。醫(yī)療保險必須遵循“大數(shù)法則”，即參保人數(shù)越多，基金互濟能力越強，醫(yī)保待遇就越高，居民參保積極性也就更高，醫(yī)療保險抗風險的能力就越強，由此往復，醫(yī)療保險運行才能進入良性循環(huán)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保對象主要是城鎮(zhèn)戶籍人員，而新農(nóng)合參保對象主要是農(nóng)村戶籍人員，參保范圍廣，擴面空間大。由于農(nóng)村工業(yè)化、城市化進程不斷加快，人口遷徙、流動以及身份轉(zhuǎn)換頻繁，二元戶籍改革已是箭在弦上，城中村、村改居、退養(yǎng)上岸漁民等居民日益增長，特別是一些戶籍改革先行地區(qū)已難以界定農(nóng)村戶籍與城鎮(zhèn)戶籍，難以界清分屬不同的制度參保對象，由此帶來了諸多問題，甚至出現(xiàn)多頭參保或覆蓋盲區(qū)和制度死角。不同的險種之間在參保與待遇支付交叉糾葛，給參保對象帶來諸多不便，給經(jīng)辦機構(gòu)帶來煩惱與困惑。

職工醫(yī)療保險制度已在城鎮(zhèn)實行多年，城鎮(zhèn)居民參保對象大部分是老年人和未成年人，相比新農(nóng)合參保對象，存在參保面窄，人群結(jié)構(gòu)不均衡，共濟能力不足；而新農(nóng)合的參保對象則是農(nóng)村居民，地域分散，參保面廣，人群結(jié)構(gòu)相對合理，但同時也存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源相對不足，醫(yī)療費用消費水平較低，待遇差，風險意識較為欠缺的特點，一旦發(fā)生疾病風險，容易導致農(nóng)民因病致貧、因病返貧。同時由于繳費能力相對較低，參保意識不強，存在較大的擴面潛力，由此產(chǎn)生兩種制度擴面機制上均存在一定的局限性。同時，由于兩種制度分別隸屬于不同的管理部門，在政策及具體經(jīng)辦上缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和協(xié)調(diào)，由此制約幾種制度間的轉(zhuǎn)移與銜接，影響了“可選擇、可轉(zhuǎn)移、可銜接”的無縫對接目標的實現(xiàn)。

3.管理體制的缺陷。目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新農(nóng)合的經(jīng)辦、管理仍然分屬不同的職能部門。這樣的管理體制，容易產(chǎn)生政出多門、各自為戰(zhàn)的局面，造成醫(yī)療保險經(jīng)辦部門疲于應付，使參保人員、醫(yī)療服務提供方難于適從，以至于給社會造成認識上的混淆，現(xiàn)象上的混亂。甚至出現(xiàn)了一些地方將新農(nóng)合經(jīng)辦、管理機構(gòu)干脆由鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理經(jīng)辦，管、辦不分，如此沒有形成有效的供方制約機制，對醫(yī)療服務行為缺乏監(jiān)督，削弱了醫(yī)療保險第三方付費機制，醫(yī)療費用難以控制，這種“既當運動員又當裁判員”，必然會帶來道德風險，弱化監(jiān)管力度，由此容易誘導醫(yī)療消費，加大基金支付風險。醫(yī)、保合一容易導致基金封閉管理要求形同虛設，加大了基金管理風險，弱化了基金規(guī)范運行。

不同的醫(yī)療保險制度分屬不同的職能部門管理，容易造成責任不清，相互觀望，甚至推諉扯皮、效率低下的情況，容易出現(xiàn)缺乏規(guī)劃的前瞻性及預見性，造成短期行為。由于職能的不清，等、靠、要及畏難的思想就有了根植的土壤，積極作為、主動作為的動力缺失就有理由。這種“九龍治水”而引發(fā)的旱澇無常的現(xiàn)象，容易引起系統(tǒng)性管理風險。同時,這種管理模式，加大了管理成本以及參保人員、醫(yī)療機構(gòu)等社會成本，是導致醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)重疊、信息系統(tǒng)重復建設等浪費財政資金、浪費社會資源的根本原因，不利于節(jié)約社會資源。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)過多年的發(fā)展已形成了一個專業(yè)化、規(guī)范化、信息化的隊伍，只要適當?shù)卦黾右恍┩度?，提高其?jīng)辦能力，充分發(fā)揮現(xiàn)有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的管理資源、網(wǎng)絡資源等優(yōu)勢，依附于其管理優(yōu)勢、技術優(yōu)勢、專業(yè)優(yōu)勢，整合現(xiàn)有的新農(nóng)合業(yè)務，無需增加太大的管理成本，就可實現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)的一體化。

二、思考與對策

1.適時出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險應根據(jù)各地社會經(jīng)濟發(fā)展，結(jié)合當?shù)鼐用裆钏?、健康需求等情況，因地制宜，適時、穩(wěn)妥地出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化政策，突破戶籍限制、城鄉(xiāng)差別，研究制定一體化的政策體系。按照“可選擇、可轉(zhuǎn)移、可銜接”的要求，探索不同的制度間轉(zhuǎn)移、銜接辦法，研究建立“?；尽保膭钭栽浮案弑Ｕ稀钡榷鄬哟吾t(yī)療保障政策，以實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的全覆蓋，加快推進我省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險進程。同時，在研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化改革的政策體系過程中，要特別注重城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整體規(guī)劃，要做到制度統(tǒng)一、政策統(tǒng)一、管理統(tǒng)一，加強部門間的協(xié)調(diào)與配合，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度更具開放性、科學性，從真正意義上實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化，實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險目標。

2.加快公共財政支出均等化改革，優(yōu)化公共財政支出結(jié)構(gòu)，加大財政補助力度，提高民生保障支出比重。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程的加快為推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系奠定了經(jīng)濟基礎。近年來，快速工業(yè)化、城鎮(zhèn)化促進了經(jīng)濟的發(fā)展，實現(xiàn)基本公共財政支出均等化改革已經(jīng)駛?cè)肟燔嚨溃骷壵斄Σ粩嘣鰪?，對社會保障的投入明顯增加。同時，城鄉(xiāng)居民收入水平也明顯增加，經(jīng)濟能力的顯著增強為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化創(chuàng)造了物質(zhì)基礎。只要不斷通過制度優(yōu)勢和服務能力，增強制度吸引力，提高財政對農(nóng)村居民補助水平，提高農(nóng)村居民醫(yī)療待遇，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，真正做到工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)，城市支持農(nóng)村，加快推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化建設，破除城鄉(xiāng)籬笆，突破政策束縛，合并融合居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩項醫(yī)療保障制度，將城鄉(xiāng)居民全面覆蓋到醫(yī)療保險制度內(nèi)，就可以分化風險，提高城鄉(xiāng)居民共濟水平。要通過立法建立財政對醫(yī)療保障支出長效機制，確立醫(yī)療保障支出在財政支出中的比重，盡快形成針對醫(yī)療保障制度的穩(wěn)定長效的財政預算增長機制，使政府真正擔負起主導社會保障改革的責任，尤其是低收入和無收入人群的保障責任。只有這樣，才能保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化長期性、穩(wěn)定性，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。

3.加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息化建設。醫(yī)療保險信息化是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的重要手段，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化又好又快發(fā)展的重要途徑，醫(yī)療保險的海量數(shù)據(jù)處理及所涉及的社會面之廣、工作量之繁重均脫離不了信息技術的支撐。因此，建立一個高起點的信息化服務平臺是推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的管理基礎。要建立起一個覆蓋城鄉(xiāng)各個角落，具有強大而科學的基層服務平臺與信息化網(wǎng)絡，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務通過信息網(wǎng)絡而延伸和拓展到各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居，方便城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險，提高醫(yī)療保險服務能力。

4.加大整合醫(yī)療保險經(jīng)辦資源力度，實行醫(yī)療保險歸口管理。實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化，必須同時加快政府公共服務均等化改革，在城鄉(xiāng)間營造一個便捷、開放、公平的醫(yī)療保險公共服務平臺。必須進一步提高醫(yī)療保險經(jīng)辦服務管理能力，在基金管理、經(jīng)辦服務、制度監(jiān)管水平上全面提升。在目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險已實現(xiàn)了信息化、規(guī)范化、專業(yè)化管理，新農(nóng)合的信息化、規(guī)范化、專業(yè)化建設尚有相當?shù)倪M程，但由于兩種制度分屬不同的管理部門，客觀上造成了資金投入和管理上的重復與浪費，業(yè)務上也易出現(xiàn)交叉，不利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的經(jīng)辦、管理。在加快推進我省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險進程的同時，必須加大整合現(xiàn)有的醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，實行醫(yī)療保險歸口管理，統(tǒng)一經(jīng)辦平臺，建立專業(yè)化的管理機構(gòu)，提高服務能力與水平，早日形成市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)（街）、村（居）服務網(wǎng)絡，構(gòu)建起城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險服務平臺。

(作者單位:廈門市社會保險管理中心)