普通胸外科開胸手術(shù)中心臟驟停原因分析

李建新　楊　勇　許劍揚(yáng)　由茂端

【摘要】 報(bào)導(dǎo)本院1985年6月至2006年12月，非外傷性普通胸外科手術(shù)中心臟驟停9例。其中發(fā)生于肺部手術(shù)4例，食管手術(shù)3例，縱隔腫瘤手術(shù)及胸內(nèi)巨大良性腫瘤手術(shù)各1例。經(jīng)積極處理，搶救成功9例，其中1例心肺復(fù)蘇后腦水腫，術(shù)后遺留有精神癥狀，1例因術(shù)后再次出現(xiàn)心臟呼吸驟停死亡。通過對(duì)引起術(shù)中心臟驟停的主要因素回顧性分析，提高手術(shù)操作水平和技巧、樹立聯(lián)系的觀點(diǎn)、在手術(shù)操作中要有對(duì)病變有動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)，是防止手術(shù)中心臟驟停主要因素。麻醉的平穩(wěn)，術(shù)中良好的監(jiān)護(hù)在心臟驟停等意外事件中起到預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)的作用。對(duì)高齡、合并基礎(chǔ)病變、全身情況差的患者術(shù)前要加以調(diào)整，手術(shù)操作輕柔，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，也是減少和預(yù)防普通胸外科手術(shù)中心臟驟停條件。

【關(guān)鍵詞】 心臟驟停；普通胸外科；手術(shù)中并發(fā)癥

お

【Abstract】 The article reviewed 9 cases of cardiac arrest disease in the general thoracic surgery of our hospital from Jun.1985 to Dec.2006. All these patients, there were 4 cases with pulmonary carcinoma, 3 cases with esophageal carcinoma, 1 case with giant teratoma in the anterior mediastinum and 1 case with intrathoracic benign giant lipoma. Through actively management, all of the cases were resuscitated successfully. 1 case had mild psychiatric symptoms because of post-resuscitated brain edema. One case was dead of the second cardiopulmonary arrest after operation. The main elements that resulted in intraoperative cardiac arrest, through the retrospective analysis, come from prolonged operation and crude manipulation. Anesthetist could play a preventive role and early discover cardiac arrest in the accidental event. Paying more attention to the old men, correcting bad condition preoperatively, gentle manipulation, and enforced monitoring should be carried out to avoid cardiac arrest of the thoracic surgery.

【Key words】Cardiac arrest; General thoracic surgery; Intraoperative complication

筆者對(duì)1985年1月至2006年12月在我院胸外科施行非外傷性開胸手術(shù)，術(shù)中發(fā)生心臟驟停患者共9例，對(duì)病例特點(diǎn)和誘發(fā)因素進(jìn)行了回顧性分析現(xiàn)將病例資料報(bào)告如下

1 臨床資料

本組男7例，女2例，年齡32~75歲,中位年齡64歲，60歲以上6例為惡性腫瘤患者。9例均為氣管內(nèi)插管全麻。術(shù)前診斷、合并癥、手術(shù)方式及心臟驟停原因見表1。

本組出血患者3例：第2例為右肺靜脈結(jié)扎線滑脫，出血量約1500 ml，第3例因左主支氣管殘端包埋線縫于肺動(dòng)脈，膨肺時(shí)撕裂左肺動(dòng)脈，出血量約2500 ml。第6例為一矮胖女性患者，該患者術(shù)前氣管插管困難，6次置管，有缺氧基礎(chǔ)，又因鈍性游離主動(dòng)脈弓后食管時(shí)因主動(dòng)脈食管支撕斷，出血約1 000 ml。術(shù)中心臟驟停處理：第1、2、4、7例因有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓迅速下降、心電監(jiān)測(cè)心率減慢至30次/min以下（電機(jī)械分力）或心室纖顫，迅速壓迫肺靜脈止血、去除刺激或壓迫心臟因素，停止手術(shù)，應(yīng)用腎上腺素，輸血、補(bǔ)液擴(kuò)充血容量治療后心臟復(fù)臟，第3、5、6例心室停頓，補(bǔ)充血容量及應(yīng)用藥物無效予以心臟按摩后自主心臟恢復(fù)，第8、9例去除心臟壓迫因素和應(yīng)用腎上腺素、碳酸氫鈉、加強(qiáng)氣管通氣后心臟復(fù)臟。

2 結(jié)果

本組第3例術(shù)后出現(xiàn)腦水腫顱內(nèi)高壓，經(jīng)脫水降顱壓、高壓氧療等綜合治療，患者于昏迷7d后蘇醒，出院時(shí)遺留有輕度精神異常。第5例于手術(shù)結(jié)束2 h后再次發(fā)生心臟呼吸驟停，搶救無效后死亡。其余7例患者均術(shù)后痊愈出院，存活8例患者隨訪1～3個(gè)月，患者均無心前區(qū)不適，心電圖較術(shù)前無明顯改變。

3 討論

由于普通胸外科手術(shù)部位的特殊性、手術(shù)和麻醉時(shí)對(duì)胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓的改變，以及手術(shù)時(shí)對(duì)心臟及其周圍神經(jīng)的刺激，故在手術(shù)意外事件中心臟驟停多見于胸內(nèi)手術(shù)過程中^[1]。本組病例手術(shù)操作為主要因素，表現(xiàn)在兩個(gè)層面，一個(gè)是基本操作水平低，本組第2例肺靜脈結(jié)扎線松脫及第3例將氣管殘端包埋線誤縫于肺動(dòng)脈上，致大出血、心臟驟停即是如此；另一是操作認(rèn)識(shí)水平，如在本組第1例及第5例游離肺門結(jié)構(gòu)、胸上段食管癌游離食管時(shí)僅考慮到避免損傷肺門前后的膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)，而未認(rèn)識(shí)到手術(shù)牽拉刺激對(duì)周圍組織和器官的作用及影響，誘發(fā)心臟驟停^[2-3]。第8例胸骨劈開后未考慮到游離的腫瘤對(duì)心臟的壓迫作用，第5例于心臟復(fù)蘇后仍將胃經(jīng)胸骨后隧道上提至頸部與食管吻合形成一對(duì)心臟壓迫因素致術(shù)后再次出現(xiàn)心臟呼吸驟停死亡病例，均與操作認(rèn)識(shí)水平低有關(guān)。其次為麻醉因素：第6例患者術(shù)前有麻醉多次插管失敗致患者有缺氧表現(xiàn)，又因術(shù)中急性失血致心臟驟停；第9例患者有復(fù)張性肺水腫，麻醉師于吸痰時(shí)未注意到患者血氧飽和度的變化下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥致心臟驟停^[4]。再次是體位因素：本組第8例巨大畸胎瘤患者即是為考慮到體位因素所引起，致使瘤體缺少附著組織而于胸骨劈開后直接壓迫心臟致心臟驟停，既有術(shù)中因特殊體位致心臟驟停的報(bào)道^[5]。而患者本身因素：高齡，本組7例腫瘤患者，6例年齡≥60歲；合并基礎(chǔ)病變，本組患者第1，2，4，5，6例患者均有不同合并癥；全身情況差，食管癌3例患者術(shù)前均存在不同程度的水電解質(zhì)紊亂，是術(shù)中造成心臟驟停的潛在性因素。

本組第1，2，4，7例患者因有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)能較早發(fā)現(xiàn)血壓變化，能早期引起麻醉師和手術(shù)者的關(guān)注重視，也是早發(fā)現(xiàn)問題的手段一種臨床可靠血壓監(jiān)測(cè)手段^[6]。本組第3例患者心肺復(fù)蘇后遺留有輕度精神異常，筆者認(rèn)為和當(dāng)時(shí)對(duì)腦復(fù)蘇認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)，應(yīng)及早進(jìn)行腦復(fù)蘇，防止腦缺血再灌注性損傷，可采用亞低溫（33℃~34℃）和脫水等綜合性腦復(fù)蘇治療^[7]。

總結(jié)以上經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，筆者的體會(huì)是：提高手術(shù)操作水平和技巧、對(duì)病變和周圍組織的比鄰關(guān)系、以及周圍組織器官的功能和作用相互影響，樹立聯(lián)系的觀點(diǎn)、在手術(shù)操作中對(duì)病變要有動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)，是防止手術(shù)中心臟驟停主要因素。麻醉師的技術(shù)水平、麻醉監(jiān)測(cè)手段和水平也是手術(shù)得以順利完成的關(guān)鍵，同時(shí)也在心臟驟停等意外事件中起到預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)的作用。對(duì)高齡、合并基礎(chǔ)病變、全身情況差的患者術(shù)前要加以調(diào)整，手術(shù)操作輕柔，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，也是減少和預(yù)防普通胸外科手術(shù)中心臟驟停條件。全面的心肺腦復(fù)蘇知識(shí)是手術(shù)中應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)

［1］ 顧凱時(shí).顧凱時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003：398-399.

［2］ 任光國(guó), 周允中. 胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療.人民衛(wèi)生出版社, 2004：46-50.

［3］ 張二重, 張冉, 張秋蓮. 3例麻醉手術(shù)中心跳驟停的復(fù)蘇報(bào)告. 海軍醫(yī)高專學(xué)報(bào),1994, 16（2）:152.

［4］ 譚曉紅,張可賢,李桂芳，等. 5例全麻術(shù)中心臟驟停復(fù)蘇成功的臨床分析. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004,24:77-78.［5］ 張振英, 姜紅, 李燕. 圍手術(shù)期心跳驟停22例臨床分析. 農(nóng)墾醫(yī)學(xué), 2004, 26（3）：191-192..

［6］ 鄧?yán)?有創(chuàng)血壓與微創(chuàng)血壓的比較. 實(shí)用護(hù)理雜志，1994, 10:7.

［7］ 顧凱時(shí).顧凱時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：411.