胃癌急癥１００例臨床觀察

高洪波

【摘要】 目的 探討胃癌急性穿孔的臨床特點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床診治和提高療效。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實15例胃癌急性穿孔患者的臨床資料及隨訪結(jié)果。結(jié)果 本組曾有4例患者誤診，術(shù)后死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率分別為13．3%和40．0%，1年生存率為80．0%，3年生存率為60．0%。結(jié)論 早期診斷，綜合治療，強(qiáng)調(diào)個性化原則，是降低病死率提高生存質(zhì)量的重要因素。

【關(guān)鍵詞】胃癌穿孔；外科治療；診斷；誤診

胃癌急性穿孔是進(jìn)展期胃癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率雖低，發(fā)病率約占急腹癥的1%^[1]。但穿孔直徑較大，腹腔污染較重，全身情況欠佳，外科術(shù)式選擇較為棘手。由于胃癌穿孔在臨床表現(xiàn)上與胃潰瘍穿孔相似，故術(shù)前診斷困難，治療不當(dāng)可引起不良后果。本院自2001年2月至2005年3月共收治胃癌患者100例，經(jīng)手術(shù)及病理證實胃癌急性穿孔15例，占同期胃癌患者的15．0%。本文回顧性分析15例胃癌急性穿孔的臨床特點(diǎn)，探討其診治方法及影響預(yù)后因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院自2001年2月至2005年3月共收治胃癌患者100例，經(jīng)手術(shù)及病理證實胃癌急性穿孔15例，其中男10例，女5例，年齡38~76歲，平均57．5歲。穿孔誘因：飽腹穿孔7例，胃腸鋇透時穿孔3例，酗酒后穿孔2例，外傷性穿孔2例，無明顯誘因1例。穿孔距就診時間1~36 h，以6~18 h居多。穿孔部位：胃竇部8例，胃小彎5例，胃大彎52例。術(shù)中見癌腫最大6 cm×5 cm×5 cm，最小3 cm×5 cm×2 cm。肝轉(zhuǎn)移3例，胰腺轉(zhuǎn)移3例，橫結(jié)腸浸潤5例，廣泛性腹腔轉(zhuǎn)移2例。穿孔直徑0．5~3．0 cm，>1．0 cm者8例。臨床表現(xiàn)為上腹隱痛、腹脹、納差、消化不良者12例，明顯消瘦貧血或便血者7例，病程在1 年以上6例，1年以內(nèi)9例。術(shù)后病理：中分化腺癌2例，低分化腺癌5例，未分化腺癌3例，粘液細(xì)胞癌3例，印戒細(xì)胞癌2例。

1．2 治療方法 經(jīng)積極的術(shù)前準(zhǔn)備，靜脈滴注廣譜抗生素，對有失血和低血壓者，在補(bǔ)充血容量、糾正休克的基礎(chǔ)上，行急診剖腹探查，術(shù)中先縫閉穿孔，取可疑腫塊、腫大淋巴結(jié)快速冰凍切片檢查及腹腔滲液中尋找癌細(xì)胞。以生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，清除污染物，再以甲硝唑和慶大霉素溶液(在輸液500 ml內(nèi)加32萬U)沖洗腹腔，術(shù)中確診為腫瘤穿孔者以5-FU 1~1．5 g加入熱鹽水中沖洗腹腔，以期消滅腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞^[2]。然后行I期胃癌根治術(shù)4例，I期姑息性胃癌切除術(shù)8例，I期穿孔修補(bǔ)術(shù)3例。小穿孔修補(bǔ)時采用跨越穿孔的“十”字縫補(bǔ)法，大的穿孔難于完全縫閉時，則用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔加固，合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾患且全身情況較差者，均選擇單純縫合修補(bǔ)術(shù)，其余條件較好患者施行急診胃切除術(shù)，胃切除選擇Billroth Ⅱ式胃切除重建術(shù)。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后并發(fā)癥及死亡 本組圍術(shù)期死亡2例，死亡率為13．3%。1例術(shù)后3 d死于中毒性休克并發(fā)多臟器功能衰竭，1例死于吻合口瘺、重癥腹膜炎。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例，發(fā)生率為40．0%。其中肺炎2例，腹腔感染2例，消化道出血1例，反流性食管炎1例。

2．2 隨訪結(jié)果 所有病例均在門診、急診得到后續(xù)治療和隨訪。本組病例1年生存率為80．0%(12/15)，3年生存率為60．0%(9/15)。

3 討論

胃癌急性穿孔涉及診斷、腹腔感染、瘤細(xì)胞種植、穿孔時間與手術(shù)方式選擇等諸多問題，為一嚴(yán)重外科急腹癥。胃癌穿孔占胃癌的3．0%~8．0%，本組發(fā)病情況比較高的原因在于臨床資料少，患者年齡比較大。穿孔常發(fā)生于中晚期階段，但早期胃癌也可發(fā)生，鋇餐、胃鏡檢查或介入治療，可能誘發(fā)急性穿孔。本組有2例于鋇餐X線透視或胃鏡檢查后24 h內(nèi)發(fā)生穿孔。

胃癌穿孔是胃癌發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，其發(fā)病是由于胃癌細(xì)胞中多種蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白質(zhì)及細(xì)胞被破壞，取而代之的癌組織脆弱造成胃壁穩(wěn)固結(jié)構(gòu)被嚴(yán)重?fù)p害^[3]。當(dāng)出現(xiàn)胃內(nèi)壓升高，有堅硬或刺激性食物作用在病灶

時可誘發(fā)引起胃壁破潰。胃癌穿孔的臨床表現(xiàn)與胃十二指腸潰瘍穿孔很相似，術(shù)前明確診斷很困難。本組曾有獲診斷的6例中，4例患者穿孔前已行胃鏡和(或)鋇餐檢查證實胃癌獲確診，僅2例根據(jù)嘔血、黑便和(或)惡病質(zhì)表現(xiàn)診斷胃癌急性穿孔，其余4例均誤診為潰瘍病穿孔。誤診原因：①發(fā)病前缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，部分患者有類似潰瘍病的不規(guī)律上腹疼痛；②發(fā)病后對胃癌有診斷價值的輔助檢查難以實施，影響正確診斷；③對胃癌急性穿孔警惕不足，病史采集不全面，體檢不仔細(xì)，滿足于潰瘍病穿孔的診斷以下幾點(diǎn)有助于胃癌急性穿孔的診斷：①年齡>45歲，有短期胃病史，突發(fā)急性彌漫性腹膜炎伴體重明顯減輕，消瘦，貧血，納差，上腹隱痛，腹脹，消化道出血等表現(xiàn)；②胃癌穿孔腹腔積液量較多，常呈咖啡色或血性；③術(shù)前體檢或B超發(fā)現(xiàn)腹部腫塊；④術(shù)中對于胃底、體及賁門部的穿孔應(yīng)高度懷疑；⑤胃癌穿孔一般較大，邊緣不規(guī)則，周圍常伴有較大腫塊，大部分有典型癌灶癥狀；⑥胃周及大網(wǎng)膜淋巴結(jié)腫大、小而硬、灰白色；⑦鄰近臟器發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，尤其是肝臟可疑病例需多點(diǎn)取材，術(shù)中活檢做病理對于確診是必要的。

胃癌急性穿孔時需急診手術(shù)治療，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者全身狀況、局部病灶條件及病理結(jié)果決定^[4]。①穿孔時間<12 h，腹腔污染不嚴(yán)重，全身狀況好，病灶可切除者，應(yīng)盡可能行胃癌根治術(shù)，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，且要征得家屬同意。即使不符合根治條件，也應(yīng)積極行姑息性切除，這樣可以減輕機(jī)體腫瘤負(fù)荷，也可以預(yù)防出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生；②對于穿孔修復(fù)后全身狀況改善，只要符合根治條件，應(yīng)于穿孔修補(bǔ)術(shù)后3~4周內(nèi)行二期胃癌根治術(shù)；③胃癌穿孔多見分化不良的腺癌，穿孔較大,癌組織脆硬，缺乏韌性，不易單純縫合修補(bǔ)，修補(bǔ)時宜用大網(wǎng)膜；④為預(yù)防胃癌穿孔致腹腔種植轉(zhuǎn)移，應(yīng)采用大量溫?zé)岬蜐B溶液沖洗腹腔^[2]。這樣既能清除腹腔感染中毒因子，又可殺滅散落于腹腔內(nèi)的癌細(xì)胞。

總之，提高胃癌穿孔的早期診斷水平、選擇合理的手術(shù)治療方案，能夠進(jìn)一步延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量，從而取得較為滿意的療效。

參考文獻(xiàn)

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