食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的診治體會

張　寧　渠　倩　渠　穎

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最危險的并發(fā)癥之一。國內(nèi)報道發(fā)生率為2.6%~6.4%，吻合口瘺的死亡率約38.1%~53.6%，食管癌術(shù)后死亡原因40%~50%是吻合口瘺。我院近三年來共發(fā)生吻合口瘺8例，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)報告如下。

1臨床資料

1．1 一般資料 本組食管癌吻合口瘺8例，男7例，女1例，年齡52~77歲，平均63歲。8例患者均采用胃代食管，其中弓下吻合2例，弓上吻合4例，頸部吻合2例。病例分期（TNM）Ⅱa期2例，Ⅱb期2例，Ⅲ期4例。發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的時間：術(shù)后3~5 d2例，6~9 d5例，1例于術(shù)后12 d發(fā)現(xiàn)。均通過口服美藍(lán)或透視下口服泛影葡胺明確診斷。

1．2 治療方法 8例患者均采取保守治療。發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后立即禁食；2例頸部吻合口瘺患者，予頸部傷口敞開引流，充分引流頸部膿液，傷口換藥、胃腸減壓、同時營養(yǎng)支持（PN），控制感染; 6例漏入胸腔的患者經(jīng)確診后，均于患側(cè)胸腔放置上下兩根胸管，上胸管生理鹽水沖洗，下胸管持續(xù)低負(fù)壓吸引，應(yīng)用敏感的抗生素控制感染，營養(yǎng)支持，1例患者因瘺口較小，采用PN支持；余5例在早期PN支持的基礎(chǔ)上均盡快采取空腸造瘺，改EN支持。

1．3結(jié)果 8例患者痊愈6例，死亡2例。2例均因難以控制的胸腔感染，繼發(fā)膿毒敗血癥、MOF死亡。吻合口瘺愈合時間3~6周。

2 討論

2．1吻合口瘺的原因 能導(dǎo)致吻合口瘺的高危因素有：（1）吻合口血運(yùn)不良。胃動靜脈的損傷，術(shù)中過分牽拉，揉搓胃壁，待吻合食管游離過長，均可影響吻合口的血運(yùn)。（2）吻合口張力過大。術(shù)中胃游離不充分，高位吻合，術(shù)后胃排空障礙，胃腸減壓不暢等均可造成吻合口張力過大，縫線切割吻合口組織形成瘺。（3）吻合口操作失誤。如胃食管吻合緣對合不佳、縫合針距過小、縫合疏漏、結(jié)扎過緊等均可導(dǎo)致吻合口瘺。（4）吻合口周圍存在積液、感染。（5）術(shù)前病灶作過放療，吻合處組織水腫，愈合能力差亦可造成吻合口瘺。（6）全身?xiàng)l件差。術(shù)前存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、貧血或合并糖尿病，均可導(dǎo)致吻合口的愈合能力差，引發(fā)吻合口瘺。

2．2 吻合口瘺的診斷 吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后4~10 d。吻合口瘺發(fā)生越早，引流量越大，提示瘺口越大，死亡率越高。臨床表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)發(fā)熱或進(jìn)食后突發(fā)的高熱，有時可伴寒戰(zhàn)、胸痛、呼吸困難、患側(cè)呼吸音低、心率快。胸腔引流管未拔除時，表現(xiàn)為胸管引流性質(zhì)改變，可以發(fā)現(xiàn)食物、胃液或膿液，膿液因腸道菌寄生可聞及臭味。無胸管時，表現(xiàn)為胸腔積液或液氣胸。晚期可致傷口感染，有時感染可經(jīng)食管床向腹腔蔓延，引起腹膜炎。頸部吻合口瘺可出現(xiàn)頸部切口紅腫、破潰、壓痛明顯。吻合口瘺患者胸片可見胸內(nèi)氣液平面、胃泡消失，透視下口服泛影葡胺可看到造影劑外漏，口服美藍(lán)可以從胸管引出。

2．3 吻合口瘺的治療 吻合口瘺一旦發(fā)生要積極處理。無論是頸部瘺還是胸內(nèi)瘺，均應(yīng)立即禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，傷口有感染應(yīng)及時敞開引流、換藥，應(yīng)用抗生素。

治療分為保守和手術(shù)治療兩類。針對手術(shù)治療，國內(nèi)近幾年文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)均說明二次手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療。對于明確診斷的胸內(nèi)吻合口瘺，除瘺口較小，引流滿意，感染能夠控制或已經(jīng)失去二次開胸條件的患者采取保守治療外，均應(yīng)積極創(chuàng)造條件，爭取盡早手術(shù)治療。對于頸部吻合口瘺因引流通暢，較易愈合，故多采用保守治療。根據(jù)吻合口瘺發(fā)生的時間，手術(shù)又可分為先期和后期手術(shù)。先期手術(shù)是指在手術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)的瘺,如患者全身情況允許,應(yīng)爭取在發(fā)現(xiàn)的6 h內(nèi)開胸探察。后期手術(shù)是指經(jīng)保守治療2個月左右再完成手術(shù)。手術(shù)方式有：吻合口切除重建、吻合口瘺修補(bǔ)、食管頸部外置結(jié)腸代食管、空腸造瘺術(shù)。本組患者2例頸部吻合口瘺傷口及時敞開，引流通暢，1例胸內(nèi)吻合口瘺瘺口較小，感染較輕，未行手術(shù)治療，余5例均行空腸造瘺術(shù)。

保守治療首先要保證充分的引流，引流不充分患者的中毒癥狀就不會消失，吻合口浸泡在膿液中很難愈合。引流包括胃腸減壓和胸腔引流、縱隔或頸部引流。胸腔引流除常規(guī)的胸腔閉式引流外，可同時在患側(cè)鎖骨中線第2肋間置沖洗管，滴注滅滴靈及生理鹽水，以減輕胸腔污染及毒素吸收。

足夠的營養(yǎng)支持是瘺口能否閉合的必要條件。食管癌患者由于能量消耗增加而營養(yǎng)攝入不足常出現(xiàn)營養(yǎng)不良。手術(shù)后由于蛋白質(zhì)分解加速致使?fàn)I養(yǎng)不良加重，如再合并吻合口瘺致膿胸、高熱、大量血漿蛋白滲出、細(xì)菌毒素刺激，患者營養(yǎng)消耗極大，如不及時采取有效措施保證患者充足的營養(yǎng)，多會很快引致低蛋白血癥、貧血、代謝性酸中毒、脫水等生理紊亂，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能下降。故應(yīng)根據(jù)病例特點(diǎn)選擇合適的營養(yǎng)方法。營養(yǎng)支持途徑有腸外、腸內(nèi)兩種途徑。前者包括經(jīng)經(jīng)中央靜脈或外周靜脈途徑，后者包括空腸造瘺、胃造瘺或胃管途徑。本組患者發(fā)現(xiàn)吻合口瘺早期均實(shí)施PN, 時間1~3周，用3 L營養(yǎng)袋由頸內(nèi)靜脈實(shí)施。其中2例頸部吻合口瘺患者于1周后改由胃管泵入瑞素和牛奶及其他流質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)。5例患者在實(shí)施PN 1周內(nèi)行空腸造瘺營養(yǎng)。PN一般不超過2周，對于瘺口較大，估計(jì)愈合時間長的患者，應(yīng)果斷行空腸造瘺營養(yǎng)，其優(yōu)點(diǎn)在于營養(yǎng)全面、費(fèi)用低、安全、患者可自己操作、可長期實(shí)施?？漳c造瘺營養(yǎng)與PN時，應(yīng)注意定期檢測血常規(guī)、血清電解質(zhì)、血紅蛋白、血漿白蛋白、血糖、肝腎功能的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，積極預(yù)防腸內(nèi)腸外營養(yǎng)并發(fā)癥，保證營養(yǎng)支持的順利進(jìn)行。

2．4 吻合口瘺的預(yù)防 首先要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂；其次要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式，手術(shù)操作中要注意避免胃壁損傷及血腫的發(fā)生，吻合食管避免游離過長，保證吻合口兩端的血供；胃的游離要足夠，確保吻合口無張力；手工縫合時要做到胃與食管黏膜對合嚴(yán)密，松緊適度；采用器械縫合時要選擇合適的吻合器型號，注意檢查吻合器釘是否齊全；再次要加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，防止吻合口周圍感染，保證術(shù)后胃腸減壓通暢和胸管通暢；鼓勵與協(xié)助患者咳痰。

食管癌術(shù)后吻合口瘺是嚴(yán)重且難治的并發(fā)癥。隨著吻合技術(shù)的提高，吻合口瘺的發(fā)生率逐年下降，但由于食管生理、解剖等多方面的原因，仍不能杜絕瘺的發(fā)生，這就要求術(shù)者對治療過程中的每個環(huán)節(jié)都要高度重視，爭取把吻合口瘺的發(fā)生率降低到最低水平，從而提高患者生存率和生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳如坤.臨床胸心外科學(xué).診斷分析與治療要領(lǐng).人民軍醫(yī)出版社，2003：385.

[2]杜賈軍，彭忠民. 胸外科并發(fā)癥學(xué).吻合口瘺.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003：198.