微創(chuàng)技術(shù)在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

田少渠

經(jīng)驗(yàn)交流

微創(chuàng)技術(shù)在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

田少渠

目的探討微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。方法2006年2月至2008年4月，對16例17髖患者行前外側(cè)入路微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。結(jié)果手術(shù)切口平均長度9.5 cm，平均手術(shù)時(shí)間75 min，術(shù)中平均出血量260 ml，術(shù)后平均引流量170 ml。隨訪12個(gè)月未發(fā)現(xiàn)Trendelenburg征陽性。結(jié)論前外側(cè)入路微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有單一切口內(nèi)完成髖臼和股骨假體安裝、不須切斷肌肉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種成熟的手術(shù)方法，在髖關(guān)節(jié)重建中得到廣泛的應(yīng)用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（minimally invasive surgery of total hip arthroplasty,MIS-THA）的應(yīng)用也越來越普及，國內(nèi)業(yè)界對其手術(shù)入路、適應(yīng)證、手術(shù)器械等也逐漸達(dá)成共識，形成了專家意見[1]。我院自2006年2月至2008年4月，采用前外側(cè)入路MIS-THA治療16例（17髖）患者，療效滿意，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例（17髖）患者中，男9例9髖，女7例8髖，年齡58～77歲，平均69歲。其中股骨頸頭下型骨折8例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5例，股骨頭缺血性壞死3例。

病例選擇：MIS-THA適用于體重指數(shù)≤30，臀部肌肉不發(fā)達(dá)的初次髖關(guān)節(jié)置換病例，除外嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、成人髖臼發(fā)育不良、嚴(yán)重髖臼骨折、需翻修或行內(nèi)固定取出術(shù)、關(guān)節(jié)屈曲攣縮需作軟組織松解以及骨質(zhì)疏松需用骨水泥假體的患者等。術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證，除股骨頸骨折外其他患者無明顯活動(dòng)受限。3例股骨頭缺血性壞死為Ficat 3.4期。使用的假體為武漢德骼拜爾外科植入物有限公司生產(chǎn)的壓配式球型臼和珍珠面股骨柄。術(shù)前常規(guī)行X線片模板測量，預(yù)估髖臼假體和股骨假體大小頸的長短和股骨截骨位置等。

1.2 手術(shù)方法

患者健側(cè)臥位，骨盆前后固定，患肢膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)巾包扎，以利術(shù)中牽引活動(dòng)。鋪巾完成后用中單手術(shù)巾做一無菌袋，以便術(shù)中活動(dòng)小腿時(shí)可放入防止污染。皮膚切口從大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)指向髂前上棘后方6 cm，長度8～9 cm，切口的1/4在大轉(zhuǎn)子上，另外的3/4指向近側(cè)。

切開皮膚、皮下組織和深筋膜，在大轉(zhuǎn)子的近端觸摸到臀中肌、臀小肌前緣和闊筋膜張肌后緣間的肌間平面，食指插入至股骨頸前上方，沿臀中肌前緣打開此間隙，暴露前側(cè)關(guān)節(jié)囊，在關(guān)節(jié)囊外用兩把改良的Hohmann拉鉤分別放在股骨頸的上、下方，暴露并“Z”形切開前方的關(guān)節(jié)囊。外旋髖關(guān)節(jié)，對股骨頭和股骨頸行2次截骨，并分兩塊取出：首先在股骨頭和股骨頸的連接部截骨然后進(jìn)一步外旋，使股骨頸達(dá)到最佳的暴露，然后按術(shù)前計(jì)劃的股骨頸截骨部位進(jìn)行第二次截骨（一般在小轉(zhuǎn)子上方的1.5 cm處斜向大轉(zhuǎn)子截骨）。取出截骨塊和股骨頭。將Hohmann拉鉤置于髖臼后緣，使股骨近端壓在后面，另一拉鉤將關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)肌肉拉向前面，保持患肢屈膝，外展及外旋髖關(guān)節(jié)，充分暴露髖臼，先切除盂唇，用特殊的髖臼銼打磨髖臼，此時(shí)應(yīng)特別注意保持髖臼的開口方向，選擇并安放髖臼假體。然后將患側(cè)小腿放入事先準(zhǔn)備好的無菌袋中，使髖關(guān)節(jié)前屈、外旋和內(nèi)收，用Hohmann拉鉤在股骨頸的內(nèi)后方將股骨近端抬起，另一Hohmann拉鉤向后上方牽開臀中肌、臀小肌，此時(shí)應(yīng)注意勿過于用力以免造成臀中肌前緣損傷。注意觀察股骨頸斷面的縱軸方向。用尖頭彎鉆和帶偏心距的髓腔銼準(zhǔn)備股骨髓腔至合適的大小。植入股骨假體試模后試行復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和肢體長度，去除試模，選用合適的股骨假體，復(fù)位后再次檢查活動(dòng)度和緊張度，充分沖洗，徹底止血，修復(fù)前方關(guān)節(jié)囊。如關(guān)節(jié)囊太厚則可將其修薄以減少撞擊。注意嚴(yán)密縫合深筋膜，常規(guī)放置負(fù)壓引流，術(shù)后8 h內(nèi)患髖關(guān)節(jié)前方置沙袋壓迫，回病房后即行雙腿肌肉被動(dòng)收縮活動(dòng)，術(shù)后1周下床不負(fù)重活動(dòng)，4周后逐步進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

16例患者均獲得12個(gè)月隨訪。手術(shù)切口平均長度9.5 cm（9～12 cm），其中有3例處理髖臼時(shí)切口長達(dá)12 cm，余均為9 cm。平均手術(shù)時(shí)間為75 min（70～88 min），術(shù)中平均出血量260 ml（220～420 ml）。術(shù)后均行負(fù)壓引流，平均引流量為170 ml（120～220 ml）。術(shù)后X線片顯示1例髖臼假體前傾角偏大，但術(shù)后活動(dòng)穩(wěn)定性可，未進(jìn)行特殊處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例臀中肌前緣部份肌纖維挫傷斷裂。無其他全身及局部并發(fā)癥，隨訪12個(gè)月未發(fā)現(xiàn)跛行及Trendelenburg征陽性。

3 討論

微創(chuàng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來關(guān)節(jié)外科的熱點(diǎn)之一，其主要目的是在保證關(guān)節(jié)置換質(zhì)量和療效的基礎(chǔ)上，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者早日康復(fù)。目前常用的MIS-THA手術(shù)入路有：（1）后外側(cè)入路：是常規(guī)后外側(cè)入路術(shù)式的小型化和精確化，仍需切斷外旋短肌[2,3]。（2）外側(cè)入路：采用臀中肌的前1/3和后2/3之間的入路，“L”形切開臀小肌及其下關(guān)節(jié)囊，須切斷部分肌肉[4]。（3）前側(cè)入路：即闊筋膜張肌與縫匠肌及股直肌間隙入路，在切斷和結(jié)扎旋股外血管叢后顯露前側(cè)關(guān)節(jié)囊。（4）前外側(cè)入路：為臀中肌和闊筋膜張肌間隙入路，即慕尼黑骨科 醫(yī) 院（Orthopadische Chirurgie Munchen, OCM）入路[5]，其突出優(yōu)點(diǎn)是不須切斷肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷較小。張先龍等[6]根據(jù)國人尸體解剖和模擬手術(shù)研究，發(fā)現(xiàn)國人應(yīng)用OCM入路時(shí)，切口起自大轉(zhuǎn)子前方結(jié)節(jié)，朝向髂前上棘，與臀中肌走向有明顯交叉，無論截骨前暴露或是銼髓均無法避免損傷臀中肌前緣，故對該方法進(jìn)行改良，使切口從大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)指向髂前上棘后方6 cm處，長度約為8 cm，切口1/4在大轉(zhuǎn)子上，3/4指向近側(cè)。此方向與國人的臀中肌與闊筋膜張肌的間隙完全平行，避免了肌肉損傷，同時(shí)也保護(hù)了臀上神經(jīng)。本組病例采用此入路行MIS-THA，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性跛行和Trendelenburg征陽性。

在具體實(shí)踐中我們體會(huì)到，MIS-THA成功的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，豐富的THA手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及非骨水泥小型假體的運(yùn)用也是取得良好效果的前提。此外，為順利實(shí)施MIS-THA，在較小的手術(shù)視野中進(jìn)行操作，還須對常規(guī)手術(shù)操作器械進(jìn)行改良和改進(jìn)，使用配套的手術(shù)器械以達(dá)到正確安放假體的要求：（1）采取骨盆固定垂直側(cè)臥位，放置于特殊的牽引手術(shù)床，術(shù)中允許患肢過伸和小腿下垂并垂直于地面。（2）直柄的髖臼和股骨髓腔銼不適于小切口的手術(shù)操作，有可能造成髖臼的銼磨偏心和股骨骨折，從而導(dǎo)致假體無法正確安裝。建議使用專門設(shè)計(jì)的帶有偏距的銼磨和放置工具及半球狀的髖臼銼。（3）應(yīng)用組合式非骨水泥假體，有利于簡化操作。另外，手術(shù)切口需精確定位，手術(shù)中分步依次暴露手術(shù)區(qū)域，在暴露一側(cè)時(shí)放松對側(cè)拉鉤，減少過度牽拉造成的軟組織挫傷。分次截骨后取出截骨片，由于切口較小無法實(shí)現(xiàn)脫位后截骨或一次截骨后取出股骨頭，應(yīng)對股骨頸二次截骨，先取出截骨塊，再取出股骨頭。還需對切開的前側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修補(bǔ)，以加強(qiáng)術(shù)后的穩(wěn)定性。正確及時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)也是取得良好效果的重要保障。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組.微創(chuàng)人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的專家建議[J].中華骨科雜志,2007,27(4):307-309.

2 張先龍,何耀華,王琦,等.后路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(8):591-594.

3 李子榮,史振才,郭萬首,等.后外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].中華骨科雜志,2005,25(5):263-267.

4 張先龍,王琦,蔣壵,等.前路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效分析[J].中華外科雜志,2006,44(8):512-515.

5 Bertin KC,Rottinger H.Anterolateralmini-incision hip replacement surgery:a modified Watson-Jones approach[J]. Clin Orthop Relat Res,2004,429:248-255.

6 張先龍,沈?yàn)?王琦,等.前外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用解剖與臨床研究[J].中華骨科雜志,2007,27(4): 268-272.

（本文編輯 陳娜）

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1674-666X(2009)02-0133-02

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.014

471300伊川，河南伊川縣人民醫(yī)院骨二科

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