醫(yī)改思辯三則

醫(yī)療產(chǎn)品的價(jià)值主要是體現(xiàn)在醫(yī)療成果中，其價(jià)格的成本構(gòu)成應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，藥品器械消耗價(jià)值和醫(yī)療賠付風(fēng)險(xiǎn)基金。定價(jià)水平應(yīng)兼顧當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)公眾一般的可承受支付水平和醫(yī)療單位正常運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展必要收入，并隨情況變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

在生產(chǎn)力高度發(fā)展的現(xiàn)代社會(huì)，盡快推行和實(shí)現(xiàn)普遍的公民基本生活保障制度，會(huì)使社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。如何構(gòu)建合理、完善、有效、惠及普遍公民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保障體系是其中最重要的先行步驟之一；對(duì)此世界上很多國(guó)家和地區(qū)都在進(jìn)行有益的摸索和實(shí)踐，并已有一些很好的經(jīng)驗(yàn)，如法國(guó)和我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)，但仍未形成完整的理論和實(shí)踐體系。

近幾年來(lái)社會(huì)各界和學(xué)術(shù)界一直從各個(gè)角度就醫(yī)改的方向，方法和形式進(jìn)行認(rèn)真的探討和摸索，很多問(wèn)題和解決路徑已越來(lái)越明確。去年本人在關(guān)于公民社會(huì)的文章中提出，不應(yīng)把醫(yī)患關(guān)系商品化，基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品應(yīng)作為公共產(chǎn)品來(lái)處理的觀(guān)點(diǎn)和其他一些原則，現(xiàn)已成為很多人的共識(shí)；發(fā)改委“醫(yī)改意見(jiàn)稿”形成的基本整體框架。較好地綜合了各方正確的觀(guān)點(diǎn)。

但在這個(gè)框架中還有一些重要理論原理闡述不夠清晰，一些關(guān)鍵實(shí)施方法的探討不夠深入，因此“醫(yī)改意見(jiàn)稿”公布后引起了一些質(zhì)疑和爭(zhēng)議。而這種議論正是導(dǎo)致我們社會(huì)辯明是非得失，走向成熟，走向和諧的必由之路。優(yōu)秀的政治家往往會(huì)歡迎這種爭(zhēng)議，引導(dǎo)爭(zhēng)議向正確的方向發(fā)展，在爭(zhēng)議中獲得正確理論指導(dǎo)社會(huì)實(shí)踐。

本人認(rèn)為對(duì)于一些相持不下的爭(zhēng)議，只要理清一些基本理論，就會(huì)很快形成社會(huì)共識(shí)。

一、“補(bǔ)供方”“補(bǔ)需方”之辯

近年來(lái)一些專(zhuān)業(yè)學(xué)者花了很大力氣在爭(zhēng)議“補(bǔ)供方”，還是“補(bǔ)需方”；這些爭(zhēng)議的角度有問(wèn)題，很顯然，補(bǔ)助只能提供給更需要的地方，不管醫(yī)方還是患方，更重要的是要及時(shí)確切了解那些更需要補(bǔ)助，為什么需要補(bǔ)助，如何有效地補(bǔ)助？“醫(yī)改意見(jiàn)稿”中供需兼顧的原則，向低收入人群和落后地區(qū)傾斜的原則，就代表一種社會(huì)良知和社會(huì)責(zé)任。由現(xiàn)實(shí)中和歷史上全體人民共同創(chuàng)造的社會(huì)經(jīng)濟(jì)成果應(yīng)該盡可能惠及每一個(gè)公民！一些擁有高收入同時(shí)享受公費(fèi)醫(yī)療的人們，面對(duì)那些終日辛勞，收入微薄，連最基本醫(yī)療服務(wù)都無(wú)力承擔(dān)的勞動(dòng)群眾，在國(guó)家財(cái)力有限情況下，應(yīng)該捫心自問(wèn)，這種畸形的補(bǔ)助是否應(yīng)該改革！一些在用公共資源裝備起來(lái)的優(yōu)越環(huán)境工作的醫(yī)務(wù)人員，為創(chuàng)收用不適當(dāng)醫(yī)療方法蓄意榨取遠(yuǎn)道而來(lái)，并不富有的病人錢(qián)財(cái)。面對(duì)治病救人的醫(yī)者良知，應(yīng)該感到羞恥！

二、以藥養(yǎng)醫(yī)與醫(yī)務(wù)定價(jià)之辯

改革開(kāi)放初期醫(yī)務(wù)人員和其他知識(shí)分子一樣收入微薄，手術(shù)刀不如殺豬刀，政府財(cái)力不足，無(wú)奈允許以藥養(yǎng)醫(yī)和各種創(chuàng)收活動(dòng)以提高收入，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。但從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，醫(yī)患之間直接交易，一方涉及的是正常的勞動(dòng)產(chǎn)品，而對(duì)方涉及的卻是可能不惜代價(jià)非常的生存權(quán)利，定價(jià)基準(zhǔn)嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)。因此這種直接用自愿定價(jià)，自由交易的商品化方式，往往是一種掠奪性的交易，導(dǎo)致一方致貧，一方輕易致富。也會(huì)在醫(yī)者一方形成乘人之危，巧取豪奪的激勵(lì)機(jī)制，并必然導(dǎo)致大面積的醫(yī)德淪喪和惡化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。而以藥養(yǎng)醫(yī)的做法是一種本末倒置的定價(jià)形式，將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值依附在藥品的價(jià)值上表現(xiàn)，不利于正確表現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，會(huì)嚴(yán)重低估醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，事實(shí)上藥品在醫(yī)療服務(wù)中才能表現(xiàn)它的價(jià)值。將藥品大幅加價(jià)與醫(yī)療服務(wù)捆綁銷(xiāo)售給病人，會(huì)給病人造成欺詐強(qiáng)賣(mài)的印象，會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)患之間信任關(guān)系。因此目前我國(guó)普遍運(yùn)行的醫(yī)療服務(wù)形式是一種違背醫(yī)療服務(wù)客觀(guān)規(guī)律的錯(cuò)誤方式，必然導(dǎo)致大多數(shù)群眾不滿(mǎn)和許多有良知醫(yī)務(wù)人員內(nèi)心的痛苦。

醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)不直接創(chuàng)造財(cái)富，而他如果熱衷于攝取服務(wù)對(duì)象的財(cái)富，不但會(huì)損害服務(wù)對(duì)象的利益，也會(huì)破壞與服務(wù)對(duì)象的關(guān)系。在中國(guó)古代社會(huì)中，一些能有效服務(wù)的“郎中醫(yī)生”，周?chē)罕姇?huì)自發(fā)幫助他維持體面的生活條件。這是一種合理的制度安排。在現(xiàn)代社會(huì)更有條件向醫(yī)務(wù)工作者作出這樣的承諾；由社會(huì)保證他們高于當(dāng)?shù)匾话愎珓?wù)員中等以上的基本收入，無(wú)論他在大城市還是在邊遠(yuǎn)地區(qū)。這是一項(xiàng)非常重要的原則和制度設(shè)計(jì)前提。為什么必須這樣做？了解醫(yī)療工作實(shí)際情況的人都知道，醫(yī)務(wù)人員全心投入工作時(shí)付出的勞動(dòng)強(qiáng)度，心理壓力和工作風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)在一般公務(wù)員之上，很多成功的醫(yī)療服務(wù)成果也是無(wú)價(jià)的。尊重和保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)，就是尊重和保護(hù)社會(huì)成員自己的健康。當(dāng)然醫(yī)務(wù)工作者有過(guò)高收入，如前所述，則意味著病人付出了過(guò)高代價(jià)，也應(yīng)受到監(jiān)管和調(diào)節(jié)。

將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品作為公共產(chǎn)品處理，定價(jià)主體就是醫(yī)療單位和社會(huì)公眾，定價(jià)活動(dòng)應(yīng)由醫(yī)政部門(mén)組織和主持發(fā)布定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療產(chǎn)品的價(jià)值主要是體現(xiàn)在醫(yī)療成果中，其價(jià)格的成本構(gòu)成應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，藥品器械消耗價(jià)值和醫(yī)療賠付風(fēng)險(xiǎn)基金。定價(jià)水平應(yīng)兼顧當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)公眾一般的可承受支付水平和醫(yī)療單位正常運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展必要收入。并隨情況變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

定價(jià)形式是有償醫(yī)療服務(wù)成敗的關(guān)鍵因素之一。類(lèi)似長(zhǎng)庚醫(yī)院按醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和效果，分類(lèi)打包定價(jià)收費(fèi)是合理和先進(jìn)的形式。各種包括所有成本和服務(wù)價(jià)值的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)都可明碼標(biāo)價(jià)，一目了然。也允許一定幅度浮動(dòng)，因這種收費(fèi)已包含合理的服務(wù)價(jià)值，并基本固定，醫(yī)生就有動(dòng)力在有效的前提下，盡量降低成本，醫(yī)療單位也從與藥商的抬價(jià)同謀，變?yōu)檎剝r(jià)對(duì)手，使藥價(jià)回歸合理的水平。同樣項(xiàng)目的收費(fèi)，在不同等級(jí)醫(yī)院和不同地區(qū)拉開(kāi)差距，會(huì)有利于公平競(jìng)爭(zhēng)和資源均衡分配。這種符合醫(yī)療服務(wù)客觀(guān)規(guī)律的定價(jià)收費(fèi)形式無(wú)論在落后地區(qū)或經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)都會(huì)使醫(yī)院進(jìn)入良性狀態(tài)。可以舉一發(fā)動(dòng)全身，顯著改善醫(yī)療體系的面貌。特別在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)一些高收入人群把醫(yī)療服務(wù)當(dāng)作消費(fèi)行為時(shí)，更能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)巨大的盈利空間。這樣，執(zhí)行低價(jià)的醫(yī)院，財(cái)政給以一定比例補(bǔ)貼，執(zhí)行高價(jià)的醫(yī)院補(bǔ)貼較少或不補(bǔ)貼。

三、收支兩條線(xiàn)之辯

如果收支兩條線(xiàn)意味著醫(yī)衛(wèi)行政部門(mén)統(tǒng)收統(tǒng)支，則明顯不可取，雖然醫(yī)務(wù)人員體面的收入要保證，欺詐病人的行為要禁止，但基于工作量，服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平的激勵(lì)機(jī)制還是要實(shí)行。行政部門(mén)直接管理一個(gè)地區(qū)的眾多醫(yī)院，勢(shì)必要維持龐大行政機(jī)構(gòu)，勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生官僚主義，勢(shì)必導(dǎo)致激勵(lì)錯(cuò)失和監(jiān)管錯(cuò)失，以至產(chǎn)生腐敗。而公共產(chǎn)品由社會(huì)相關(guān)優(yōu)秀成員與行政部門(mén)代表一起組成公眾委員會(huì)公開(kāi)透明地管理，是現(xiàn)代社會(huì)社會(huì)化管理公共事業(yè)的必然趨勢(shì)。醫(yī)院營(yíng)收，政府撥款，民間捐款都應(yīng)歸入醫(yī)院基金管理委員會(huì)；醫(yī)院開(kāi)支核準(zhǔn)，運(yùn)營(yíng)監(jiān)管，規(guī)劃整頓，院長(zhǎng)聘任，激勵(lì)制度制訂和實(shí)施也由其負(fù)責(zé)。同時(shí)也接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)衛(wèi)行政部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)管。雖然也是一種收支兩條線(xiàn)，而且藥照賣(mài)，但當(dāng)?shù)厝嗣褡约旱氖虑橛僧?dāng)?shù)厝嗣駷橹髟O(shè)計(jì)合適的形式進(jìn)行管理，會(huì)使醫(yī)院充滿(mǎn)活力和有效率。無(wú)論公共資金或民間資金組建的醫(yī)院都將可用這種形式進(jìn)行日常管理。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和有關(guān)部門(mén)的努力，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)已基本形成，繼續(xù)用公共財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的力量支援和加強(qiáng)各地的落后和薄弱環(huán)節(jié)仍是題中之義。但是任一項(xiàng)民生事業(yè)主要依靠外來(lái)支持維持是不可持續(xù)的，政府的援助主要是引導(dǎo)和救急，因此在援助的同時(shí)應(yīng)重視培育當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)盡快進(jìn)入良性運(yùn)行狀態(tài)。

我國(guó)龐大的多層次醫(yī)保支付保障系統(tǒng)構(gòu)建也正在有條不紊推進(jìn)中，全國(guó)社?；穑鞯蒯t(yī)?；鸬膶?shí)力也不斷在增強(qiáng)，面對(duì)的問(wèn)題和爭(zhēng)取的目標(biāo)都有清醒的認(rèn)識(shí)。相信醫(yī)改宏偉目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)一定會(huì)比規(guī)劃日期提前很多。