基于經(jīng)濟學(xué)視角的公共衛(wèi)生服務(wù)與政府職能研究

[摘要]文章通過經(jīng)濟學(xué)框架分析公共衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)與屬性以及公共衛(wèi)生服務(wù)供給所出現(xiàn)的市場失靈和政府失靈現(xiàn)象，得出單純利用市場機制無法完全供給公共衛(wèi)生服務(wù)，需要政府適度管制，然而，政府對公共衛(wèi)生服務(wù)供給也會出現(xiàn)“失靈”。其實，在社會主義市場經(jīng)濟體制下，公共衛(wèi)生服務(wù)供給應(yīng)該以政府為主導(dǎo)，市場機制為補充，保障居民得到基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，促進健康公平。

[關(guān)鍵詞]公共衛(wèi)生服務(wù)；經(jīng)濟學(xué)分析；政府職能

[基金項目]廣州醫(yī)學(xué)院大學(xué)生科技項目“公共產(chǎn)品視角下廣州市公共醫(yī)療衛(wèi)生存在問題與對策研究”

[作者簡介]韋震鳴，廣州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，廣東廣州，510182；葉勁松，廣州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，廣東廣州，510182；王振昌，廣州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，廣東廣州，510182；李光龍，廣州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，廣東廣州，510182；陳忠輝，華南理工大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，廣東廣州，510640

[中圖分類號]F294 [文獻標識碼]A [文章編號]1007－7723(2008)11－0008－0004

一、公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)分析

1920年，Winslow最早將公共衛(wèi)生定義為防治疾病、延長壽命、改善身體健康和功能的科學(xué)實踐。包括改善環(huán)境衛(wèi)生、控制地區(qū)性疾病、普及個人衛(wèi)生知識、疾病的早期診斷和預(yù)防治療等內(nèi)容。

(一)公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟性質(zhì)

從經(jīng)濟學(xué)的角度看，公共衛(wèi)生服務(wù)提供的服務(wù)以公共產(chǎn)品為主，并具有明顯的正外部性。公共產(chǎn)品是由集體消費的物品，它具有消費的非排他性和非競爭性，即該物品被消費時無法阻止其他人消費，也不會減少其他人的消費。商品的外部性又稱外部效應(yīng)，指某種經(jīng)濟活動給與這項活動無關(guān)的第三方帶來的影響，它分為正外部性和負外部性。公共衛(wèi)生服務(wù)具有明顯的正外部性，體現(xiàn)為社會公益性。

(二)公共衛(wèi)生服務(wù)的分類

1、純公共衛(wèi)生服務(wù)

純公共衛(wèi)生服務(wù)，具有供給上的非排他性和消費上的非競爭性，有廣泛的社會影響性和外部效應(yīng)。這類服務(wù)個人一般不愿意購買或想購買衛(wèi)生機構(gòu)也不愿意或難以提供。如疾病預(yù)防與控制、婦幼保健等服務(wù)。

2、準公共衛(wèi)生服務(wù)

準公共衛(wèi)生服務(wù)是介于公共和私人衛(wèi)生服務(wù)之間，具有明顯的社會效益。但根據(jù)現(xiàn)階段我國政府的財力和衛(wèi)生資源狀況，還不能完全由其保障，需要政府和個人按比例承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)然，隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提高，政府可逐步增加對此類衛(wèi)生服務(wù)的投入，甚至完全承擔(dān)部分服務(wù)項目的費用。

純公共衛(wèi)生服務(wù)和準公共衛(wèi)生服務(wù)具有明顯社會效益和外部效應(yīng)，無法通過市場途徑實現(xiàn)最優(yōu)配置，必須由政府通過干預(yù)和投入等非市場的方式來解決供求均衡的衛(wèi)生服務(wù)，這是政府的基本公共服務(wù)職能。

二、公共衛(wèi)生服務(wù)供給的“市場失靈”與“政府失靈”問題

政府職能可以分成兩大類：一是解決市場失靈的問題；二是促進社會公平。具體歸結(jié)為“經(jīng)濟調(diào)節(jié)、市場監(jiān)管、社會管理和公共服務(wù)”。公共衛(wèi)生服務(wù)作為公共服務(wù)的一個方面是政府職能的重要內(nèi)容。

(一)公共衛(wèi)生服務(wù)供給的“市場失靈”

古典經(jīng)濟學(xué)的創(chuàng)始人亞當(dāng)·斯密認為，經(jīng)濟活動具有自然秩序，只要給公民追求自利的自由，“看不見的手”即市場機制就會自動調(diào)節(jié)資源配置，引導(dǎo)社會達到最大福利，政府只在秩序之外擔(dān)當(dāng)市場“守夜人”角色，通過制定實施法律、明晰產(chǎn)權(quán)及監(jiān)督合約履行等手段保證經(jīng)濟活動依法有序進行。

但公共衛(wèi)生服務(wù)所具有的非排他性、非競爭性以及正外部性就可以造成市場失靈的情況。首先，公共物品的非排他性、非競爭性決定了人們不用購買仍可以進行消費，即不存在市場交易和價格，生產(chǎn)者不愿意向社會提供這類物品。所以，依靠市場價格自發(fā)調(diào)節(jié)，公共物品的供給就大大小于需求。另外，具有正外部性的商品，如果由市場調(diào)節(jié)實現(xiàn)供求平衡，則會出現(xiàn)私人成本與社會成本相等，但社會收益卻大于私人收益，從個人角度看，實現(xiàn)了資源配置最優(yōu)，但從社會的角度看，并未實現(xiàn)資源最優(yōu)配置。這兩種情形均為市場失靈的表現(xiàn)。

總之，市場調(diào)節(jié)無法提供充分的公共衛(wèi)生服務(wù)，還會導(dǎo)致衛(wèi)生資源的不合理配置。因此，盲目將公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)推向市場，是不符合經(jīng)濟規(guī)律和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要求的。

(二)公共衛(wèi)生服務(wù)供給的“政府失靈”

充分競爭的完備市場在現(xiàn)實中并不存在，公共產(chǎn)品、外部性、自然壟斷和信息不對稱的存在會導(dǎo)致市場失靈，使價格體系不再有效傳遞信息，難以完全通過市場實現(xiàn)社會福利最大化，需要政府宏觀干預(yù)、調(diào)節(jié)甚至管制，以滿足社會需求、優(yōu)化資源配置、提高利用效率。當(dāng)政府政策和集體行動所采取的手段不能趕上經(jīng)濟效率和道德上可接受的收入分配時，政府失效便產(chǎn)生了。

西方國家以政府主導(dǎo)的公共衛(wèi)生服務(wù)體制，衛(wèi)生機構(gòu)由國家投資，國家給予全額補助，醫(yī)務(wù)工作者是國家的公務(wù)員，老百姓可以直接免費去看病。但是，由于公立衛(wèi)生機構(gòu)的低效，醫(yī)生沒有經(jīng)濟利益的驅(qū)動，老百姓看病往往要預(yù)約，一些需要及時處理的疾病很容易耽誤病情，老百姓怨聲載道。加上政府的財力困境，對衛(wèi)生事業(yè)的投入有限，導(dǎo)致衛(wèi)生機構(gòu)難以正常運轉(zhuǎn)并有效地提供公共產(chǎn)品，導(dǎo)致政府在公共衛(wèi)生服務(wù)方面的政府失靈。

我國的公共衛(wèi)生服務(wù)在政府“收費越低、減免越多、越能體現(xiàn)社會主義優(yōu)越性”的衛(wèi)生福利觀的支配下，歷經(jīng)1958年、1960年和“文革”時期的三次大幅度降價，加之政府財力困窘，衛(wèi)生投入有限，政府在公共衛(wèi)生服務(wù)的效率上出現(xiàn)了很大的困難。在這種傳統(tǒng)的衛(wèi)生體制下，我國在公共衛(wèi)生服務(wù)的提供上不可避免地出現(xiàn)了政府失靈。

政府干預(yù)本身存在度的約束，政府不可能也不應(yīng)投資于所有公共衛(wèi)生干預(yù)項目，而應(yīng)只投資于那些私立部門無法提供或不適宜提供的公共衛(wèi)生干預(yù)項目，以覆蓋目標人群。政府公共衛(wèi)生投入的總量和方向必須按照成本效益分析來運籌，從而最大限度地發(fā)揮稀缺衛(wèi)生資源的作用。

三、完善公共衛(wèi)生服務(wù)的政府職能安排

隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，一些市場經(jīng)濟的理論不斷運用到政府的公共服務(wù)中來。政府在憲法和法律的約束下制定相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)的政策和規(guī)則，負責(zé)公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資，同時加強對衛(wèi)生提供機構(gòu)的相關(guān)監(jiān)督，督促其提高服務(wù)質(zhì)量和效率；公共衛(wèi)生服務(wù)的提供者接受政府和消費者的雙重監(jiān)督，根據(jù)市場經(jīng)濟的規(guī)則來提高效率，改善服務(wù)質(zhì)量；消費者根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定的衛(wèi)生健康權(quán)益來享受公平的公共衛(wèi)生服務(wù)。在這種公共服務(wù)理論的指導(dǎo)下，形成了一種新型公共衛(wèi)生服務(wù)體系。

(一)利用政府的主導(dǎo)作用，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的社會公平

在市場經(jīng)濟體制下，政府應(yīng)加快職能轉(zhuǎn)變，集中能力和財力，讓醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)運營更加公平和更有效率，讓醫(yī)療服務(wù)的費用更加經(jīng)濟和合理，讓廣大患者都能享有基本醫(yī)療服務(wù)。

1、公共衛(wèi)生投入納入法制化軌道，確保政府不斷擴大公共衛(wèi)生服務(wù)支出

首先實現(xiàn)政府職能轉(zhuǎn)變，把政府經(jīng)濟管理職能轉(zhuǎn)到主要為市場主體服務(wù)，更加注重履行社會管理和公共衛(wèi)生服務(wù)職能，把更多力量放到發(fā)展社會事業(yè)上。要按照建立公共財政的要求，逐步加大對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入。在未來10年，應(yīng)力爭使衛(wèi)生事業(yè)費占財政支出的比重增加1倍，達到3.5％左右。要達到這一目標，必須切實對現(xiàn)行的財政支出結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，加快國有經(jīng)濟戰(zhàn)略結(jié)構(gòu)調(diào)整和公立醫(yī)院所有制結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，削減財政用于經(jīng)濟建設(shè)的不必要投入，增加衛(wèi)生等社會性支出。根據(jù)國家政權(quán)組織內(nèi)部立法機構(gòu)與行政機構(gòu)財政權(quán)限劃分，立法機構(gòu)對行政機構(gòu)的財政行為進行約束與監(jiān)督，各級人大對于各級政府的政府衛(wèi)生支出的預(yù)算、執(zhí)行、決算進行全過程的監(jiān)督與評價。

2、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，使衛(wèi)生工作重點從城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村

為徹底扭轉(zhuǎn)目前政府對農(nóng)村衛(wèi)生的投入比重偏低且逐步下降的局面，政府必須加大對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入，優(yōu)化城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源。對城市主要是結(jié)構(gòu)優(yōu)化，完成結(jié)構(gòu)調(diào)整；對農(nóng)村要實行改革與加大投入并重的方針，今后衛(wèi)生事業(yè)費的增量部分主要用于農(nóng)村衛(wèi)生。在增加農(nóng)村衛(wèi)生投入的同時，要結(jié)合農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的總體思路，探討衛(wèi)生院公有制的實現(xiàn)形式，完善衛(wèi)生院補償機制，建立健全農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)民合作醫(yī)療制度。為此至少要采取以下四個方面措施：(1)認真落實中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，保證從2007年起到2013年，中央及省、市(地)、縣級人民政府每年增加的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費主要用于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)。(2)調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)。將城市公立醫(yī)院數(shù)量至少減少2／3，將調(diào)整出來的資金用于農(nóng)村。(3)制定優(yōu)惠政策，吸引社會資金向農(nóng)村投入，改變農(nóng)村衛(wèi)生面貌。(4)實行城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與農(nóng)村對口支持。城市每個醫(yī)療衛(wèi)生單位要負責(zé)特定地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生工作業(yè)務(wù)指導(dǎo)、資金和技術(shù)支持。認真落實衛(wèi)生支農(nóng)政策。分到城市醫(yī)院的大學(xué)生必須首先到農(nóng)村工作一年。

3、調(diào)整衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)，投入重點由醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生服務(wù)

無論城市還是農(nóng)村，重醫(yī)療輕公共衛(wèi)生的傾向都嚴重存在。至少要采取以下四項措施，改變重治輕防狀況：(1)政府對城鄉(xiāng)衛(wèi)生投入的增量部分主要用于公共衛(wèi)生服務(wù)；(2)加大國家衛(wèi)生專項資金的投入力度，重點完善城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生體系，提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)能力；(3)實行醫(yī)療機構(gòu)按成本收費，減少政府對醫(yī)療機構(gòu)的補助，放開非基本醫(yī)療服務(wù)的價格，將回收的這一部分資金用于增加對疾病控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督和健康教育等公共衛(wèi)生領(lǐng)域投入；(4)減少公立醫(yī)院數(shù)量，保留少量公立醫(yī)院，調(diào)整醫(yī)院所有制結(jié)構(gòu)，鼓勵社會、民間資金和外資參與公立醫(yī)院改制，將調(diào)整出來的醫(yī)院補助用于城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生領(lǐng)域。

4、深化食品藥品監(jiān)督管理體制改革，保障食品藥品公共安全

確保食品藥品安全是政府基本職責(zé)。在本領(lǐng)域，政府主要職責(zé)應(yīng)包括：(1)制定并實施食品、藥品、保健品、化妝品安全管理方面的法律、行政法規(guī)及相應(yīng)的安全管理綜合監(jiān)督政策、工作規(guī)劃；起草醫(yī)療器械管理的法律、行政法規(guī)并監(jiān)督實施；安全監(jiān)管信息發(fā)布。(2)負責(zé)醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊和監(jiān)督管理；制定醫(yī)療器械產(chǎn)品行業(yè)標準、生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范；注冊藥品，頒布國家藥品標準、保健品市場準入標準、負責(zé)保健品的審批工作；制定執(zhí)業(yè)藥師資格準入制度，監(jiān)督執(zhí)業(yè)藥師注冊工作。(3)實施專項執(zhí)法監(jiān)督活動；依法對藥品、食品、保健品、化妝品安全管理進行綜合監(jiān)督；查處食品、保健品、化妝品重大安全事故；開展食品、保健品、化妝品安全重大事故應(yīng)急救援工作。(4)實施中藥品種保護制度和藥品行政保護制度；制定處方藥和非處方藥分類管理制度，建立和完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度；藥品再評價、淘汰藥品的審核；制定國家和地方基本藥物目錄。(5)制定藥品研究、生產(chǎn)、流通、使用方面的質(zhì)量管理規(guī)范并監(jiān)督實施；監(jiān)督生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量，定期發(fā)布國家藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量公報；依法查處制售假劣藥品、醫(yī)療器械等違法行為。(6)監(jiān)管放射性藥品、麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品及特種藥械。(7)開展藥品監(jiān)督管理和食品、保健品、化妝品安全管理有關(guān)的政府間、國際組織間的交流與合作。

(二)確保市場調(diào)節(jié)的補充地位，提高公共衛(wèi)生服務(wù)的效率水平

對市場本身固有的缺陷，政府應(yīng)該采取各種手段彌補市場失靈。對發(fā)育不完善的市場，政府應(yīng)采取相應(yīng)措施去促進市場發(fā)育，建立使市場機制能夠發(fā)揮其優(yōu)化資源配置作用的市場環(huán)境，而不應(yīng)采取措施代替市場直接進行資源配置。通過有效的體制構(gòu)建以及合理的管理制度安排，提高投入績效，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療需求。

1、鼓勵社會多渠道籌資，促進公共衛(wèi)生事業(yè)高效發(fā)展

在目前政府投入無力覆蓋全部公共衛(wèi)生事業(yè)的情況下，政府應(yīng)確保提供基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。從短期來看，大幅度提高公共衛(wèi)生支出的比例還不現(xiàn)實，但是考慮到公共衛(wèi)生供給對整個民族健康和經(jīng)濟發(fā)展的影響以及我國衛(wèi)生資源有限性，所以，應(yīng)盡快調(diào)整公共衛(wèi)生籌資政策，鼓勵社會各界投資公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)，改變公共衛(wèi)生投資形式單一的局面，積極吸納社會各方面的非政府資金，鼓勵企業(yè)和個人投資衛(wèi)生事業(yè)。另外，可嘗試通過發(fā)行公共衛(wèi)生債券、彩票，加大征收煙草或酒類稅收等方式籌集公共衛(wèi)生經(jīng)費。

2、構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化的信息資源機制，實現(xiàn)公共衛(wèi)生資源的合理應(yīng)用

在市場經(jīng)濟體制下，利用市場的力量，實現(xiàn)信息與資源的共享，促進公共事業(yè)的發(fā)展。例如，許多公共信息如氣象資料、環(huán)境監(jiān)測資料、疾病監(jiān)測資料等可以通過市場的途徑達到共享，使大規(guī)模的流行病學(xué)研究得以開展；再者，疾病預(yù)防控制中心通過與公共衛(wèi)生合作伙伴的共同工作，并利用各種媒體和互聯(lián)網(wǎng)等手段，來保證社會各界和民眾能夠獲得他們所需要的健康和安全的信息。同時，還通過各種民間學(xué)會，如成立公共衛(wèi)生學(xué)院協(xié)會，以及各種學(xué)術(shù)會議來實現(xiàn)信息的共享。

因此，我們有必要在健全公眾健康監(jiān)測系統(tǒng)、不同部門間的合作、人才培養(yǎng)的部門合作以及信息資源共享等方面展開有效的工作，并通過上述共享機制的設(shè)計來促進公共衛(wèi)生的有效供給，進而使得促進健康的目標能夠?qū)崿F(xiàn)。

四、結(jié)語

總之，一個成功的現(xiàn)代市場經(jīng)濟必須具備清晰的產(chǎn)權(quán)、開放的市場、相關(guān)受遵從的完備的市場制度和有效的政府干預(yù)。我國衛(wèi)生事業(yè)就是政府主導(dǎo)型，依靠政府的宏觀調(diào)控，同時發(fā)揮市場的調(diào)節(jié)作用。政府主導(dǎo)并非不要市場，沒有市場作用的政府調(diào)控，勢必回復(fù)到計劃經(jīng)濟時代的模式；要求市場調(diào)節(jié)，也不是要弱化政府的作用，沒有政府調(diào)控下的市場運行，趨利傾向?qū)⑹且匀罕姷慕】道鏋榇鷥r。我們要客觀把握市場經(jīng)濟的規(guī)律，清楚什么情況下適合采用市場機制來做，什么條件下適合政府發(fā)揮主導(dǎo)調(diào)控作用。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給方式應(yīng)該是政府提供與市場提供相結(jié)合，將個人受益部分通過市場進行收費，外部效益由政府進行評估并給予干預(yù)和補貼，這是實現(xiàn)衛(wèi)生資源配置達到社會福利最優(yōu)化的根本途徑。要處理好政府調(diào)控與市場機制的關(guān)系，利用市場機制的積極作用，并發(fā)揮政府宏觀調(diào)控職能，促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。