商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的問(wèn)題及對(duì)策

在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展“新農(nóng)合”，讓農(nóng)民得到最基本的醫(yī)療保障，是黨和國(guó)家以人為市、解決“三農(nóng)”問(wèn)題、推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的重大舉措。2002年10月在《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中明確提出，到2010年在全國(guó)農(nóng)村基本建立起“新農(nóng)合”制度。2003年以來(lái)，按照中央部署，各級(jí)政府及其他有關(guān)部門(mén)積極推進(jìn)“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作，取得了顯著的成效，開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的新局面。

一、“新農(nóng)合”發(fā)展現(xiàn)狀及問(wèn)題

過(guò)去4年多來(lái)，各級(jí)地方政府積極推進(jìn)“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作，國(guó)務(wù)院總理溫家寶在2007年十屆全國(guó)人大五次會(huì)議上作政府工作報(bào)告時(shí)說(shuō)，2006年，“新農(nóng)合”試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到1399個(gè)縣(市、區(qū))，占全國(guó)總數(shù)的50.7％，有4.95億農(nóng)民參加；中央財(cái)政支出42.7億元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加支出，較大幅度提高參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，試點(diǎn)工作取得了顯著的成效。但是，我們不能只看到其取得的成效，更多關(guān)注的應(yīng)該是其存在的問(wèn)題，以便我們今后加以改進(jìn)，筆者認(rèn)為，目前我國(guó)“新農(nóng)合”制度建設(shè)的問(wèn)題及難點(diǎn)如下：

(一)資金籌集量少，保障水平低

當(dāng)前合作醫(yī)療有限的政府投入及較低的農(nóng)民收入和迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求之間存在較大差距，少量的農(nóng)民繳費(fèi)和昂貴的醫(yī)療費(fèi)用及較高的發(fā)病率使“保大病”目標(biāo)在很多地方實(shí)際上難以實(shí)現(xiàn)，一些地方合作醫(yī)療封頂線很低，難以保障農(nóng)民發(fā)生大病時(shí)的醫(yī)療需求。

(二)機(jī)構(gòu)龐大，費(fèi)用開(kāi)支過(guò)高 在政府運(yùn)作“新農(nóng)合”的框架下，各級(jí)政府均須設(shè)立“新農(nóng)合”管理辦公室，專門(mén)從事“新農(nóng)合”的籌資、監(jiān)督管理、支付業(yè)務(wù)，同時(shí)還需要政府有關(guān)部門(mén)協(xié)助管理。這種架構(gòu)不可避免地會(huì)造成組織機(jī)構(gòu)龐大，費(fèi)用開(kāi)支過(guò)高。

(三)缺少專業(yè)技術(shù)與管理資源，管理能力較為薄弱

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)是一個(gè)科學(xué)的系統(tǒng)工程，從醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的搜集分析、保障范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)，到費(fèi)率的厘定等都需要專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)和精算技術(shù)，這些專業(yè)技術(shù)資源是政府機(jī)構(gòu)和地方衛(wèi)生管理部門(mén)所不具備的。此外，農(nóng)村合作醫(yī)療的管理涉及到參保人身份認(rèn)證、賠案理算、賠付結(jié)報(bào)、定點(diǎn)醫(yī)院管理等環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)需要通過(guò)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行處理。這也是“新農(nóng)合”管理部門(mén)難以勝任的。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與“新農(nóng)合”試點(diǎn)情況

近年來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)認(rèn)真貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，積極參與“新農(nóng)合”工作，發(fā)揮了其社會(huì)管理功能。目前，保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”主要采取委托管理模式，在實(shí)施方案制定、提供審核報(bào)銷服務(wù)、配合管控醫(yī)療行為等方面做好政府委托的管理服務(wù)。

在承辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)過(guò)程中，商業(yè)保險(xiǎn)公司依靠專業(yè)化的管理和服務(wù)得到了地方政府和參合群眾的普遍認(rèn)同，發(fā)揮了保險(xiǎn)業(yè)參與輔助管理社會(huì)的職能，并有力促進(jìn)了公司在當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)發(fā)展。

(一)促進(jìn)了運(yùn)行機(jī)制的完善

地方政府充分利用市場(chǎng)資源，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司提供經(jīng)辦管理服務(wù)，建立了“征、管、監(jiān)”相分離的運(yùn)行機(jī)制，創(chuàng)新了“新農(nóng)合”的運(yùn)作模式。通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制，政府把新農(nóng)合管理服務(wù)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，實(shí)質(zhì)是通過(guò)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)公司的專業(yè)服務(wù)實(shí)現(xiàn)公共管理功能，政府實(shí)現(xiàn)了從“辦”到“管”的職能轉(zhuǎn)變，使政府和衛(wèi)生部門(mén)從日常繁雜的具體事務(wù)中解脫出來(lái)，更加專注于“新農(nóng)合”政策制定和完善，更好地發(fā)揮政府宏觀調(diào)控和市場(chǎng)監(jiān)管職能。

(二)降低了“新農(nóng)合”經(jīng)辦成本、提升了經(jīng)辦能力

地方政府利用市場(chǎng)機(jī)制，選擇保險(xiǎn)公司經(jīng)辦“新農(nóng)合”業(yè)務(wù)，直接利用保險(xiǎn)公司的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和管理平臺(tái)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)靈活高效的用人機(jī)制，減輕了增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員編制方面的壓力，縮短了啟動(dòng)時(shí)間，降低了經(jīng)辦成本，提高了“新農(nóng)合”的運(yùn)作效率，提升了“新農(nóng)合”的經(jīng)辦能力。

(三)提高了農(nóng)民的滿意度

“新農(nóng)合”是黨和政府的一項(xiàng)惠民工程，是解決農(nóng)村地區(qū)“看病難、看病貴”的基礎(chǔ)制度保障，必須切實(shí)做到讓利于民，使農(nóng)民享受到社會(huì)改革發(fā)展的成果，切身感受新農(nóng)合制度的優(yōu)越性。從這個(gè)角度講，農(nóng)民滿意是檢驗(yàn)“新農(nóng)合”工作最根本的標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”，建立實(shí)用高效的電腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，簡(jiǎn)化報(bào)銷補(bǔ)償手續(xù)，提高了管理服務(wù)的質(zhì)量和效率。同時(shí)，借鑒商業(yè)服務(wù)運(yùn)作模式，在農(nóng)民患病和住院期間，開(kāi)展慰問(wèn)、探視、幫扶等活動(dòng)，讓農(nóng)民感受到保險(xiǎn)公司真誠(chéng)熱心的服務(wù)，體會(huì)到“新農(nóng)合”政策的溫暖，提高了農(nóng)民對(duì)“新農(nóng)合”制度的滿意度。

三、商業(yè)保險(xiǎn)參與“新農(nóng)合”的障礙、

(一)制度設(shè)計(jì)問(wèn)題

保險(xiǎn)公司受政府部門(mén)委托承辦“新農(nóng)合”保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)，包括資金存儲(chǔ)、業(yè)務(wù)管理和按規(guī)定發(fā)放補(bǔ)助。收繳和補(bǔ)助的方案都由政府決策，政府自負(fù)盈虧，衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督。保險(xiǎn)公司按基金的一定比例提取管理費(fèi)。這是目前絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司參與“新農(nóng)合”地區(qū)所采用的方式。這種方式雖然可避免保險(xiǎn)公司為追求商業(yè)利益而降低農(nóng)民的醫(yī)療保障水平，但也存在著一些缺陷，不能發(fā)揮保險(xiǎn)公司在精算技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)控制方面的優(yōu)勢(shì)。另外，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控能力偏弱，病人可到所有的醫(yī)院住院，保險(xiǎn)公司無(wú)法利用定點(diǎn)醫(yī)院的選擇機(jī)制控制費(fèi)用，且無(wú)法制衡醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)療行為不規(guī)范等體制性、機(jī)制性問(wèn)題。

(二)“新農(nóng)合”主管部門(mén)支持不力

目前的“新農(nóng)合”是一種政府主導(dǎo)型，由衛(wèi)生部門(mén)主管，合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)由政府組織建立，其管理和運(yùn)作成本完全由政府支付。由于試點(diǎn)地區(qū)合作醫(yī)療基金沉淀較多，衛(wèi)生部門(mén)可獲得一定的管理費(fèi)用，所以大多數(shù)地區(qū)傾向自保，衛(wèi)生部門(mén)不希望商業(yè)保險(xiǎn)公司涉及此項(xiàng)業(yè)務(wù)，故不支持商業(yè)保險(xiǎn)公司參與合作醫(yī)療，甚至認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)公司以利益最大化為目標(biāo)，不可能管理好農(nóng)民的合作醫(yī)療基金。實(shí)行商業(yè)化運(yùn)作的部分地區(qū)，合作醫(yī)療主管部門(mén)與保險(xiǎn)公司協(xié)商的管理費(fèi)用相對(duì)不足，影響保險(xiǎn)公司參與的積極性和持續(xù)性。“新農(nóng)合”作為涉及數(shù)億農(nóng)民利益的國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療保障體系，是需要很強(qiáng)政策支持的龐大系統(tǒng)工程，目前，保險(xiǎn)公司在“新農(nóng)合”中的地位尚未完全明確，有待政策層面的明確支持。

(三)政府對(duì)保險(xiǎn)公司的政策支持問(wèn)題

商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)辦社會(huì)保障性業(yè)務(wù)，承擔(dān)著一部分與社會(huì)穩(wěn)定有關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)職能，風(fēng)險(xiǎn)大、成本高、經(jīng)營(yíng)困難，政府對(duì)保險(xiǎn)公司的社會(huì)保障性業(yè)務(wù)應(yīng)給予政策上的支持。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展措施很多：一是把部分法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付業(yè)務(wù)委托保險(xiǎn)公司管理；二是對(duì)鼓勵(lì)發(fā)展的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅和所得稅，甚至給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼；三是對(duì)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的單位在一定限額允許稅前列入成本，對(duì)個(gè)人則免繳其健康保險(xiǎn)部分的個(gè)人所得稅等。目前“新農(nóng)合”的商業(yè)化運(yùn)作缺乏政策法規(guī)的基礎(chǔ)保證，政府基金也不能保證及時(shí)足額到位，給商業(yè)化運(yùn)作帶來(lái)經(jīng)營(yíng)隱患，商業(yè)化運(yùn)作也沒(méi)有稅收優(yōu)惠政策。

四、商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作模式下趨利避害的對(duì)策

(一)加強(qiáng)與政府溝通，明確雙方權(quán)利義務(wù)

一是在實(shí)施商業(yè)化保險(xiǎn)運(yùn)作模式之前，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)提供詳細(xì)的承保方案，與政府主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行充分的溝通，取得政府的理解和支持。二是采取與政府簽訂保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的方式，約定參保農(nóng)民占農(nóng)業(yè)人口的最低比例、保費(fèi)最低規(guī)模、理賠控制原則等，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，盡可能減少不確定因素，消除隱患。三是廣泛向農(nóng)民宣傳保險(xiǎn)條款，不僅使他們了解應(yīng)保障的內(nèi)容，而且要讓他們知道免責(zé)內(nèi)容和賠付比例，避免不必要的糾紛，確保把政府的關(guān)懷送到農(nóng)民的心坎里。在這其中當(dāng)然政府的角色也需要轉(zhuǎn)換，以配合商業(yè)保險(xiǎn)的參與，作為一個(gè)純粹的管理者，能夠更好地實(shí)現(xiàn)以最小的投入換取最有效的醫(yī)療保障。同時(shí)，政府也可以提供更多的公共服務(wù)。

(二)參與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定和監(jiān)督

由政府認(rèn)定和監(jiān)督管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有利于保護(hù)農(nóng)民的利益，但商業(yè)保險(xiǎn)公司仍可以有所作為。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)就定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定和已定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況。及時(shí)向政府有關(guān)部門(mén)反映并提出建議?？梢越⒁环N制度，由商業(yè)保險(xiǎn)公司向“新農(nóng)合”管理辦公室，定期通報(bào)在經(jīng)營(yíng)中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為或不符合相應(yīng)條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況，“新農(nóng)村合”管理辦公室查實(shí)后作相應(yīng)處理，間接地賦予商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的權(quán)力，逐步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(三)選擇有代表性的地方先進(jìn)行試點(diǎn)，成熟后再推廣

從全國(guó)范圍看，“新農(nóng)合”都處于試驗(yàn)摸索階段，商業(yè)化保險(xiǎn)運(yùn)作模式更是一個(gè)新的探索。為穩(wěn)妥起見(jiàn)，應(yīng)先在不同地區(qū)選擇幾個(gè)比較有代表性的地方作為試點(diǎn)，進(jìn)行實(shí)際操作；或者選擇條件較好的地方和適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，以從合作醫(yī)療基金中，提取一部分資金為農(nóng)民集體辦理商業(yè)保險(xiǎn)的形式逐步推進(jìn)；也可以在半商業(yè)化試點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行商業(yè)化，通過(guò)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善制度，待運(yùn)行比較成熟后再推廣。

(四)爭(zhēng)取政府支持，開(kāi)展保本經(jīng)營(yíng)

為把好事辦好，政府要給予一定的政策扶持。應(yīng)充分考慮商業(yè)保險(xiǎn)公司承保的是政策性保險(xiǎn)，給予諸如稅費(fèi)減免、巨額虧損財(cái)政補(bǔ)貼等政策。考慮到“新農(nóng)合”的宗旨和商業(yè)保險(xiǎn)盈利性存在一定的矛盾，保險(xiǎn)公司在承保時(shí)應(yīng)從大局出發(fā)，采取保本或微利經(jīng)營(yíng)策略，爭(zhēng)取社會(huì)公眾認(rèn)可，樹(shù)立商業(yè)保險(xiǎn)公司回報(bào)社會(huì)的良好形象，在開(kāi)發(fā)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)方面整體獲利。