黑龍江省森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障模式構(gòu)建

摘要：本文針對(duì)黑龍江省森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍較窄、保障內(nèi)容單一等問(wèn)題。提出通過(guò)建立林區(qū)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、林業(yè)居民社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度和補(bǔ)充保險(xiǎn)，構(gòu)建林區(qū)多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系的基本模式，為實(shí)現(xiàn)林區(qū)居民人人享有基本醫(yī)療保障提供政策建議。

關(guān)鍵詞：森工林區(qū) 社會(huì)醫(yī)療保障 模式

一、模式構(gòu)建背景

森工林區(qū)大多處于較為封閉的偏遠(yuǎn)山區(qū)，在這種特殊的背景下。企業(yè)履行社會(huì)職能(包括由企業(yè)辦理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn))的現(xiàn)象由來(lái)已久。2002年黑龍江省森工林區(qū)建立了森工系統(tǒng)職工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。森工系統(tǒng)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)建之初在管理主體及運(yùn)行方式上都有別于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。除伊春林區(qū)實(shí)行屬地化管理，參加伊春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外。其他所屬林區(qū)均參加了森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)內(nèi)部設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由林業(yè)系統(tǒng)自主管理。

就保險(xiǎn)對(duì)象而言。目前黑龍江省森工林區(qū)總?cè)丝诩s為154.7萬(wàn)。其中，職工72.5萬(wàn)人，職工家屬82.2萬(wàn)人。現(xiàn)有的森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)只局限在森工系統(tǒng)的全民所有制職工和部分集體所有制職工這一狹小范圍內(nèi)。參保職工僅為268491人，約占職工總數(shù)的1／3。同時(shí)，其他所有制企業(yè)的職工、下崗職工、林區(qū)廣大勞動(dòng)者都沒(méi)有被納入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。就保險(xiǎn)內(nèi)容來(lái)說(shuō)，目前，森工林區(qū)開(kāi)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只有森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而大病、特殊疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)在林區(qū)尚未開(kāi)展，2007年森工林區(qū)職工醫(yī)療救助制度開(kāi)始實(shí)施，但各林業(yè)局尚未普遍開(kāi)展。

當(dāng)前，黨和政府高度重視社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸成為城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保障制度的主要模式。作為改善民生的重點(diǎn)內(nèi)容，森工林區(qū)急需建立多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，使林區(qū)居民都能病有所醫(yī)。

二、模式構(gòu)建目標(biāo)

森工系統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式建立的目標(biāo)是通過(guò)建立多層次、不同種類、不同保障水平、不同適應(yīng)對(duì)象的醫(yī)療保障制度，使得每一位公民都能夠獲得與之相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)。

三、橫式構(gòu)建原則

(一)客觀性原則

鑒于目前森工企業(yè)和政府職能劃分不明以及籌資機(jī)制不健全等原因，我們認(rèn)為研究森工林區(qū)社會(huì)保障模式應(yīng)該突破普通城鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)的思路和框架。轉(zhuǎn)移到林業(yè)系統(tǒng)特殊性的立足點(diǎn)中來(lái)。充分考慮森工企業(yè)的現(xiàn)狀以及“天保工程”的政策扶持。從加快林區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定的現(xiàn)實(shí)需要出發(fā)。立足于政策設(shè)計(jì)的諸多技術(shù)考慮。建立一個(gè)與“天保工程”現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的社會(huì)保障的過(guò)渡模式具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，隨著天然林保護(hù)工程的順利實(shí)施、林區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和企業(yè)職能的轉(zhuǎn)變。森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障模式應(yīng)逐步與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)接軌，其制度功能將融入到全國(guó)的社會(huì)保障體系中。因此，森工系統(tǒng)醫(yī)療保障模式的建立應(yīng)該遵循客觀實(shí)際，在立足當(dāng)前的基礎(chǔ)上，著眼未來(lái)。在模式設(shè)計(jì)時(shí)就預(yù)留接口，建立森工林區(qū)社會(huì)保障與統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的社會(huì)保障的銜接通道，以便將來(lái)通過(guò)制度對(duì)接最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。

(二)基本保障原則

我國(guó)處于社會(huì)主義初級(jí)階段，受社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等客觀條件的限制，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的福利性還存在一定的局限。目前，森工林區(qū)正處在企業(yè)深化改革時(shí)期，職工收入普遍偏低，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的確定只能本著保障基本醫(yī)療需求的原則，即為參保人群提供最基本的福利性照顧。針對(duì)保障基本醫(yī)療需求。我們認(rèn)為應(yīng)該從下面幾個(gè)角度來(lái)理解：對(duì)于森工林區(qū)絕大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療應(yīng)該是有能力提供的；而對(duì)于參保的患者來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療應(yīng)該是必需獲得的服務(wù)；對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)方來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療應(yīng)該是有能力支付的。從具體的操作上來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療的界定主要體現(xiàn)在醫(yī)保政策規(guī)定的基本用藥、基本診療技術(shù)、基本設(shè)施和基本服務(wù)等方面。但是在不同經(jīng)濟(jì)狀況或不同時(shí)期，基本醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)是不同的，要與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

(三)公平優(yōu)先原則

福利性是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一種本質(zhì)屬性。它體現(xiàn)了政府和社會(huì)為廣大勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保障權(quán)利的責(zé)任。同時(shí)作為一種分配關(guān)系，福利性是按勞分配的補(bǔ)充，它將積累的資金通過(guò)再次分配調(diào)節(jié)給發(fā)生疾病的人，強(qiáng)調(diào)了社會(huì)公平。同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)又是一種資源配置的方式，應(yīng)體現(xiàn)一定的效率。使資源配置更加合理。因此，既要體現(xiàn)公平，又要兼顧效率。公平與效率相結(jié)合是制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)制度的基本原則。所謂公平(equality)主要體現(xiàn)在：參保人無(wú)論年齡、職業(yè)、職位、用工形式以及身體狀況都按相同比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受同等保險(xiǎn)待遇。所謂效率(emeiency)主要體現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和衛(wèi)生服務(wù)等方面。公平與效率相結(jié)合，即要求在保證公平的前提下，提高效率。社會(huì)醫(yī)療保障模式的設(shè)計(jì)直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效。也關(guān)系到社會(huì)公平問(wèn)題。森工林區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性應(yīng)主要體現(xiàn)在參保與籌資方面。通過(guò)擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍來(lái)提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)性，同時(shí)在基金的支付方面提高資金的使用效率。

(四)可持續(xù)發(fā)展的原則

任何事物都處在動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和模式的設(shè)計(jì)也不是一成不變的，也要遵循發(fā)展性的原則。籌資的比例以及籌資的基數(shù)要隨著生產(chǎn)力的水平以及社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r的變化而變化，也就是籌集的基金水平要始終保持一個(gè)與當(dāng)時(shí)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、經(jīng)濟(jì)狀況相一致的“適度區(qū)域”。森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系還處于不斷建設(shè)和完善階段。在其具體的運(yùn)行過(guò)程中仍然面臨著多項(xiàng)政策抉擇。系統(tǒng)而深入地研究這些政策抉擇。預(yù)見(jiàn)性地考慮到每項(xiàng)政策抉擇的短期與長(zhǎng)遠(yuǎn)影響。合理權(quán)衡。才能保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)發(fā)展。

四、模式構(gòu)建框架

(一)構(gòu)建多屢次的森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障體系

森工系統(tǒng)作為大型國(guó)有企業(yè)。雖然其醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)和模式有別于普通的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但它們所要達(dá)到的基本保障功能卻是一致的。因此，森工系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式應(yīng)克服險(xiǎn)種單一、覆蓋面窄等弊端。逐步建立以森工系統(tǒng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和林業(yè)地區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度為補(bǔ)充的多層次、廣覆蓋的森工系統(tǒng)醫(yī)療保障體系。

(二)鼓勵(lì)在森工系統(tǒng)建立針對(duì)大痛和特殊疾病的補(bǔ)充保險(xiǎn)

在現(xiàn)有的財(cái)力和物力條件下。森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則是“低水平、廣覆蓋”，這使得參保職工的基本醫(yī)療需求定位較低。超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療需求需要采取其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)予以保障。同時(shí)。由于林區(qū)居民的社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)水平、疾病的嚴(yán)重程度存在著差別，對(duì)健康的認(rèn)識(shí)水平和醫(yī)療需要的層次也不相同，有經(jīng)濟(jì)承受能力的單位和個(gè)人希望獲得較高層次的醫(yī)療服務(wù)，一些患有重病、特殊疾病和慢病的參保職工，自費(fèi)比例較高，需要進(jìn)一步減輕個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這些都需要在現(xiàn)有的森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立以大病和特殊疾病保險(xiǎn)為主的補(bǔ)充保險(xiǎn)，以滿足不同人群的醫(yī)療消費(fèi)和保障的需要。近年來(lái)。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)也表明。建立和發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是完善我國(guó)當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的客觀需要。

(三)建立覆蓋林區(qū)下崗職工和家屬的林業(yè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

針對(duì)當(dāng)前林區(qū)社會(huì)保障制度覆蓋面過(guò)小的現(xiàn)狀，應(yīng)以漸進(jìn)方式逐步擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋面，從僅限于國(guó)有企業(yè)以及大集體企業(yè)職工，逐步擴(kuò)大到林區(qū)全體職工，并要求覆蓋到林區(qū)個(gè)體工商戶、私營(yíng)業(yè)主和自由職業(yè)者。目前在我國(guó)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的大背景下，森工系統(tǒng)急需建立針對(duì)林區(qū)下崗職工和家屬的林業(yè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。林業(yè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立作為森工系統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充。將對(duì)保障林區(qū)居民的基本醫(yī)療權(quán)益。維護(hù)林區(qū)社會(huì)穩(wěn)定起到重要作用。林業(yè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立應(yīng)在現(xiàn)有森工系統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理體系下。參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，由企業(yè)和林區(qū)居民共同繳費(fèi)。本著“低水平、廣覆蓋”的原則。以保障林區(qū)居民的基本醫(yī)療為主。2007年5月，海林林業(yè)\"局開(kāi)始自發(fā)探索林業(yè)居民(包括所有未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民)的合作醫(yī)療，其籌資形式為：林業(yè)居民個(gè)人繳納20元。林場(chǎng)補(bǔ)助10元。林業(yè)局補(bǔ)助20元。森工林區(qū)可以在總結(jié)海林經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步探索整個(gè)林區(qū)居民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。并在時(shí)機(jī)成熟時(shí)探索森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的接軌。

(四)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套的職工貧困醫(yī)療救助制度

按照制度規(guī)定。參保職工在享受醫(yī)保時(shí)。首先要支付起付線以下的“門(mén)檻費(fèi)”，而被卡在“門(mén)檻”外的患者更多的是最需要醫(yī)療保障的弱勢(shì)人群。同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案規(guī)定了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》。參保職工進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌之后。在起付線至封頂線之間，使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。使用“乙類藥品”，參保人要先自付一定比例。使用“非藥品目錄”的藥品，參保人要全部自付。對(duì)于無(wú)力承擔(dān)自付費(fèi)用的貧困職工和下崗職工來(lái)說(shuō)。自付部分也是不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是一些轉(zhuǎn)診的患者。在森工系統(tǒng)以外的醫(yī)院報(bào)銷的比例非常低，無(wú)法有效緩解職工的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這就降低了職工對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)的利用。目前，森工系統(tǒng)職工的貧困醫(yī)療救助制度已經(jīng)開(kāi)展，但實(shí)施力度較小，尚未形成規(guī)范的制度和救助措施。需要建立一套與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相配套的職工貧困醫(yī)療救助制度。對(duì)貧困職工的起付線以下、封頂線以上以及自費(fèi)部分按一定比例進(jìn)行補(bǔ)助，將醫(yī)療救助制度作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充。納入社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)中來(lái)。

(五)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。滿足多層次醫(yī)療消費(fèi)需求

中國(guó)是一個(gè)人口眾多的發(fā)展中國(guó)家，國(guó)情決定了目前的保障標(biāo)準(zhǔn)只能限于基本醫(yī)療。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍都有嚴(yán)格的界定。社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和健康意識(shí)的增強(qiáng)使人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也不斷增加，醫(yī)療消費(fèi)需求也呈現(xiàn)多元化。由于較低水平的基本醫(yī)療保障不可能滿足所有參保人群的需要，因此。有必要發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以滿足人們對(duì)更高層次的醫(yī)療服務(wù)需求。而一些效益好的企業(yè)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，一方面可以保護(hù)職工的身體健康：另一方面還可以加強(qiáng)自身的吸引力，廣納賢才，增強(qiáng)企業(yè)活力。促進(jìn)自身發(fā)展。