瘧疾的治療

周艷文

在20世紀40年代，中國每年報告3000萬例瘧疾。從1950年代開始，在中國共產(chǎn)黨堅強有力的領導下，中國衛(wèi)生主管部門致力于通過為有瘧疾風險的人提供預防性抗瘧疾藥物，以及為患者提供治療來定位和阻止瘧疾的傳播。經(jīng)過70年不懈努力，在2020年，連續(xù)4年報告零本地病例后，中國申請了世界衛(wèi)生組織消除瘧疾正式認證。到2021年6月30日，中國正式獲得了世界衛(wèi)生組織（WHO）頒發(fā)的消除瘧疾認證。

“從3000萬到0”的偉大壯舉背后，中國在瘧疾治療藥物方面的重大原創(chuàng)性發(fā)現(xiàn)起到了舉足輕重的作用。1967年，中國政府啟動了“523項目”，最終以屠呦呦為代表的研究團隊受到傳統(tǒng)中醫(yī)藥的啟發(fā)，在1970年代發(fā)現(xiàn)了治療瘧疾的全新特效藥——青蒿素。經(jīng)過半個世紀的實踐檢驗，青蒿素仍然是治療耐藥性瘧疾效果最好的藥物，基于青蒿素類抗瘧藥的聯(lián)合療法（ACTs），也仍然是當下治療瘧疾的最有效最重要手段。

瘧疾治療是以藥物為主的綜合治療，主要包括基礎治療、藥物治療、其他針對性治療等。

基礎治療

1.充分休息。瘧疾發(fā)熱期及退熱后24小時應多臥床休息，避免勞累。

2.對癥支持治療。要注意水分的補給，對食欲不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;恢復期給高蛋白飲食;吐瀉不能進食者，則適當補液;有貧血者可補充鐵劑;寒戰(zhàn)時注意保暖，大汗時應及時用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時更換汗?jié)竦囊卤?，以免受?發(fā)熱時首先采用物理降溫，高熱患者可加用對乙酰氨基酚、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥物退熱。

3.消毒隔離。按蟲媒傳染病做好昆蟲隔離措施，在室內(nèi)配備完善的防蚊設施。患者所用的注射器要洗凈消毒。

藥物治療

1.藥物治療目的是既要殺滅紅內(nèi)期的瘧原蟲以控制發(fā)作，又要殺滅紅外期的瘧原蟲以防止復發(fā)，并要殺滅配子體以防止傳播。

2.藥物使用應遵循安全、有效、合理和規(guī)范的原則。應根據(jù)流行地區(qū)瘧原蟲種類及其對抗瘧藥的敏感性和患者臨床表現(xiàn)，合理選擇藥物，嚴格掌握劑量、療程和給藥途徑，兼顧治療效果和延緩耐藥性的產(chǎn)生。

抗瘧藥主要包括以下幾大類

喹啉衍生物包括氯喹、甲氟喹、奎寧、伯氨喹等。多數(shù)針對紅細胞內(nèi)期，可用作控制癥狀。其中氯喹是目前非耐藥瘧疾的首選藥物;伯氨喹能殺滅肝細胞內(nèi)期瘧原蟲及配子體，是目前唯一可供使用的預防復發(fā)和傳播的藥物。

青蒿素及其衍生物作用于瘧原蟲膜系結構，損害核膜、線粒體外膜等，發(fā)揮抗瘧作用。其吸收快、起效快，非常適合用于兇險瘧疾的搶救。其中青蒿琥酯的抗瘧療效顯著、不良反應輕而少，耐藥率低，尤其適用于孕婦和腦型瘧疾患者的治療。

抗葉酸類藥物通過抑制瘧原蟲DNA合成中的葉酸合成酶類而發(fā)揮作用，主要用于聯(lián)合治療。代表藥物有磺胺多辛、乙胺嘧啶。

棱蛋白合成抑制藥物主要包括四環(huán)素、多西環(huán)素和克林霉素，通過抑制瘧原蟲核蛋白合成發(fā)揮抗瘧作用。通常與快速起效的抗瘧藥合用（如奎寧）或作為預防用藥。

一般性用藥方案

1.間日痦、三日瘧和卵形瘧的治療。常選用氯喹與伯氨喹聯(lián)合治療。采用氯喹殺滅紅細胞內(nèi)期的瘧原蟲，迅速退熱，并聯(lián)合伯氨喹殺滅紅細胞外期的瘧原蟲進行根治或稱抗復發(fā)治療。具體用藥方案為氯喹口服總量l 200毫克。第1日600毫克頓服，或分2次服，每次300毫克;第2日和第3日各服1次，每次300毫克。伯氨喹口服總量180毫克。自服用氯喹的第1日起同時服用伯氨喹，每日1次，每次22.5毫克，連服8日。治療無效時，可選用ACTs的口服劑型進行治療。

2.惡性瘧治療。常規(guī)選用兩類抗瘧藥聯(lián)合治療，以免產(chǎn)生耐藥，尤其選用作用時間較短的藥物如青蒿素及其衍生物。通常選用ACTs用藥方案，通常從以下四種ACTs方案中選擇一種治療。

（1）青蒿琥酯片加阿莫地喹片?？诜倓┝壳噍镧ズ桶⒛剜?2片（青蒿琥酯片/50毫克，阿莫地喹片/150毫克）;每日頓服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，連服3日。

（2）雙氫青蒿素哌喹片。口服總劑量8片（每片含雙氫青蒿素40毫克，哌喹320毫克）;首劑2片，首劑后6～8小時、24小時、32小時各服2片。

（3）復方磷酸萘酚喹片?？诜倓┝?片（每片含萘酚喹50毫克，青蒿素125毫克），一次服用。

（4）復方青蒿素片?？诜倓┝?片（每片含青蒿素62.5毫克，哌喹375毫克）;首劑2片，24小時后再服2片。

3.妊娠期婦女瘧痰。妊娠早期時，氯喹敏感者可選氯喹，耐氯喹或惡性瘧感染者可選用奎寧聯(lián)合克林霉素;妊娠中期、晚期可用青蒿琥酯聯(lián)合克林霉素，或奎寧聯(lián)合克林霉素;孕婦患重癥瘧疾應選用蒿甲醚或青蒿琥酯注射劑治療。瘧疾兇險發(fā)作的搶救

瘧疾的兇險發(fā)作主要是指腦型瘧及過高熱型，其中腦型瘧最為兇險，病死率較高。腦型瘧是惡性瘧的嚴重臨床類型，偶見間日瘧和三日瘧。主要臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、發(fā)熱，常出現(xiàn)不同程度的意識障礙。過高熱型，急起持續(xù)性高熱達42攝氏度，患者出現(xiàn)譫妄、抽搐，繼以昏迷，可于數(shù)小時內(nèi)死亡。

搶救兇險發(fā)作主要選擇快速高效抗瘧藥的注射劑型，通常選擇以下三種方案中的一種。

（1）蒿甲醚注射劑。肌注每日1次，每次80毫克，連續(xù)7日，首劑加倍。若病情嚴重時，首劑給藥后4～6小時可再肌注80毫克。

（2）青蒿琥酯注射劑。靜脈注射每日1次，每次60毫克，連續(xù)7日，首劑加倍。若病情嚴重時，首劑給藥后4～6小時，可再靜脈注射60毫克?；颊卟∏榫徑獠⑶夷軌蜻M食后，改用ACTs口服劑型，再進行一個療程治療。

（3）咯萘啶注射劑。肌注或靜脈滴注，總劑量均為480毫克。每日1次，每次160毫克，連續(xù)3日。需加大劑量時，總劑量不得超過640毫克。神志清醒后可改為口服。

2.對癥支持治療。嚴密觀察病情，密切監(jiān)測生命體征的變化，詳細記錄出入量，做好基礎護理。腦型瘧常出現(xiàn)腦水腫與昏迷，應及時給予脫水治療;監(jiān)測血糖以及時發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖;應用低分子右旋糖酐，改善微血管堵塞或加用血管擴張劑，提高療效。對于過高熱型，除了常規(guī)解熱鎮(zhèn)痛藥物退熱外，可短期應用腎上腺皮質(zhì)激素。

其他針對性治療

1.循環(huán)功能障礙者，按感染性休克處理，給予皮質(zhì)激素、莨菪類藥、肝素、低分子右旋糖酐等。

2.高熱驚厥者，給予物理、藥物降溫及鎮(zhèn)靜止驚。

3.腦水腫應脫水;心功能衰竭肺水腫應強心利尿;呼吸衰竭應用呼吸興奮藥，或人工呼吸器;腎功能衰竭者可行血液透析。

4.黑尿熱則首先停用奎寧及伯氨喹，繼之給予激素，堿化尿液、利尿等。