瘧疾的檢查與診斷

吳振宇

針對(duì)瘧原蟲(chóng)的特異性檢查

病原學(xué)檢查確診瘧疾最可靠的依據(jù)是從受檢者的外周血中檢出瘧原蟲(chóng)。厚、薄血膜染色鏡檢是目前最常用的方法。在高度懷疑瘧疾時(shí)，如果血液涂片為陰性，應(yīng)當(dāng)重復(fù)涂片鏡檢。血液涂片的染色常使用Giemsa染液、Field染液或其他Romanowsky染色劑。鏡檢瘧原蟲(chóng)時(shí)應(yīng)當(dāng)同時(shí)對(duì)厚血涂片和薄血涂片進(jìn)行檢查。薄血涂片應(yīng)迅速風(fēng)干，用無(wú)水甲醇固定后染色，然后在油鏡（放大1000倍）下檢查膜尾紅細(xì)胞，以每1000個(gè)紅細(xì)胞的寄生紅細(xì)胞個(gè)數(shù)表示。厚血涂片很可能會(huì)不均勻，涂片時(shí)應(yīng)充分干燥和染色，不得固定。計(jì)數(shù)寄生蟲(chóng)和白細(xì)胞（至少200個(gè)），并根據(jù)總白細(xì)胞數(shù)目計(jì)算單位體積內(nèi)的寄生蟲(chóng)數(shù)目。在判斷厚血涂片為陰性前，應(yīng)在油鏡下檢查100～200個(gè)區(qū)域。

薄血涂片和厚血涂片有著各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。薄血涂片中瘧原蟲(chóng)的形態(tài)完整而典型，容易識(shí)別和鑒別蟲(chóng)種，但瘧原蟲(chóng)密度低時(shí)，容易漏檢;厚血涂片制作過(guò)程中多層的紅細(xì)胞相互重疊并且被溶解，因此可以使瘧原蟲(chóng)集中（比薄血涂片集中40～100倍），提高檢出靈敏度，但由于染色過(guò)程中紅細(xì)胞溶解，瘧原蟲(chóng)形態(tài)有所改變，蟲(chóng)種鑒別困難。因此，最好在一張玻片上同時(shí)制作兩種血涂片，如果在厚血涂片查到瘧原蟲(chóng)而鑒別蟲(chóng)種困難時(shí)，可再檢查薄血涂片。惡性瘧在發(fā)作開(kāi)始時(shí)，間日瘧在發(fā)作后數(shù)小時(shí)至10余小時(shí)采血能夠提高檢出率。

免疫學(xué)檢查目前已經(jīng)廣泛使用的惡性瘧原蟲(chóng)抗體診斷棒或診斷卡能夠快速、簡(jiǎn)單、敏感和特異地對(duì)惡性瘧原蟲(chóng)特異性、富含組氨酸的蛋白2（NHRP2）、乳酸脫氫酶或醛縮酶抗原進(jìn)行檢測(cè)，并借此將惡性瘧和其他危險(xiǎn)性較低的瘧疾區(qū)分開(kāi)來(lái)。此外，常用的方法還有間接熒光抗體試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。由于抗體在患者治愈后仍能存在一段時(shí)間，且廣泛存在個(gè)體差異，因此檢測(cè)抗體主要用于瘧疾的流行病學(xué)調(diào)查、防治效果評(píng)估及輸血對(duì)象的篩選，在臨床上僅作輔助診斷。

分子生物學(xué)技術(shù)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）和核酸探針已用于瘧疾診斷。分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的最突出優(yōu)點(diǎn)是對(duì)低瘧原蟲(chóng)血癥的檢出率較高。用核酸探針檢測(cè)惡性瘧原蟲(chóng)，其敏感性可達(dá)感染紅細(xì)胞內(nèi)0.0001%的原蟲(chóng)密度。國(guó)內(nèi)學(xué)者采用套式PCR技術(shù)擴(kuò)增間日瘧原蟲(chóng)SSU rRNA基因120 bp的特定片段，其敏感性達(dá)0.1瘧原蟲(chóng)/微升血。

非特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)瘧疾患者常常合并正色素性貧血或正常細(xì)胞性貧血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)往往在正常范圍，但如果瘧疾的嚴(yán)重程度很高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可增高。瘧疾患者外周血中的單核細(xì)胞可輕度增多，淋巴細(xì)胞略減少，嗜酸性粒細(xì)胞增多。在急性感染期內(nèi)，外周血中會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性的淋巴細(xì)胞增多和嗜酸性粒細(xì)胞增多，血小板計(jì)數(shù)通常會(huì)降低。

凝血功能?chē)?yán)重的瘧疾常常伴隨著凝血酶原時(shí)間和部分凝血活性酶時(shí)間延長(zhǎng)，以及嚴(yán)重的血小板減少。即使是在輕度感染患者體內(nèi)，抗凝血酶III的水平也會(huì)降低。

生化檢查血清中提示感染的一些急性期蛋白（如紅細(xì)胞沉降率和c反應(yīng)蛋白）的水平升高。在輕型瘧疾中，電解質(zhì)、血尿素氮及血肌酐水平通常正常;而重癥瘧疾患者可能會(huì)發(fā)生代謝性酸中毒，葡萄糖、鈉、碳酸氫鹽、鈣、磷酸鹽和白蛋白濃度較低，而乳酸、尿素氮、肌酐、尿酸鹽、肌酶、肝酶及膽紅素濃度較高。另外，在對(duì)瘧原蟲(chóng)具有一定免疫力的患者中，常會(huì)出現(xiàn)高丙種球蛋白血癥。

瘧疾的診斷

瘧疾的典型臨床發(fā)作較易診斷。但對(duì)不規(guī)則發(fā)作的病例，正確診斷就不那么容易。此時(shí)需要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的流行病學(xué)史，幫助臨床醫(yī)生做出準(zhǔn)確判斷。

1.流行病學(xué)資料。注意詢(xún)問(wèn)患者發(fā)病前是否到過(guò)瘧疾流行區(qū)，有無(wú)被蚊蟲(chóng)叮咬，近期有無(wú)輸血史，等。

2.臨床表現(xiàn)。瘧疾的典型臨床癥狀為突發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱和大量出汗。寒戰(zhàn)常常持續(xù)20～60分鐘;隨后體溫迅速升高，通?？蛇_(dá)40攝氏度以上，伴有頭痛、全身酸痛、乏力，但神志清楚。發(fā)熱通常持續(xù)2～6小時(shí)。隨后開(kāi)始出現(xiàn)大量出汗，體溫驟然下降，持續(xù)時(shí)間約0.5～1小時(shí)。此時(shí)患者常感乏力、口渴。各種瘧疾的兩次發(fā)作之間都有一定的間歇期。早期患者的間歇期可不規(guī)則，但經(jīng)過(guò)數(shù)次發(fā)作之后，間歇期會(huì)逐漸變得規(guī)則。間日瘧和卵形瘧的間歇期約為48小時(shí)，三日瘧約為72小時(shí)，惡性瘧約為36～48小時(shí)。反復(fù)發(fā)作者可出現(xiàn)不同程度的貧血和脾臟增大。但應(yīng)注意發(fā)病初期以及惡性瘧的發(fā)作間歇期常常不規(guī)則，這為臨床診斷帶來(lái)了一定的困難。

3.輔助檢查。采集外周血制作厚血涂片和薄血涂片使用Giemsa染液、Field染液或其他Romanowsky染色劑染色后在油鏡下查找瘧原蟲(chóng)以明確診斷，必要時(shí)可多次采血涂片。

瘧疾的鑒別診斷

對(duì)于臨床癥狀不典型的瘧疾，或者疑似瘧疾的其他疾病，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行鑒別。瘧疾患者常常表現(xiàn)出發(fā)熱、肝臟腫大、脾臟腫大等癥狀，應(yīng)與其他具有此類(lèi)表現(xiàn)的疾病相鑒別。

與常見(jiàn)疾病相鑒別

傷寒傷寒初期常常是弛張熱，之后轉(zhuǎn)為稽留熱或繼續(xù)表現(xiàn)為弛張熱。可出現(xiàn)玫瑰疹，可見(jiàn)胃腸道癥狀和全身中毒癥狀。血、骨髓、糞尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，而外周血涂片查找瘧原蟲(chóng)陰性。

敗血癥常見(jiàn)表現(xiàn)為畏寒或寒戰(zhàn)、高熱，并伴有肝臟和脾臟腫大?？沙霈F(xiàn)遷徙性膿腫，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。一般可追問(wèn)出感染的原因及過(guò)程。血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

布氏桿菌病弛張熱和睪丸炎是布氏桿菌病的特征性癥狀，往往伴有脾臟腫大，且有壓痛。血清凝集試驗(yàn)或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)陽(yáng)性。

血吸蟲(chóng)病曾有在血吸蟲(chóng)流行區(qū)接觸疫水和有尾蚴皮炎史。有發(fā)熱、肝脾腫大、腹瀉、黏血便等，常見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多。血吸蟲(chóng)病試劑盒測(cè)試和抗原抗體檢測(cè)均為陽(yáng)性。

阿米巴肝膿腫患者的熱型常常不規(guī)則，主要表現(xiàn)為肝臟明顯腫大和明顯壓痛;白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以中性粒細(xì)胞為主，超聲檢查可見(jiàn)腫塊。

鉤端螺旋體病常常表現(xiàn)為弛張熱或持續(xù)性發(fā)熱，有腓腸肌痛的特征性癥狀，還有可能出現(xiàn)皮膚黏膜出血、肝脾腫大。血清免疫學(xué)試驗(yàn)呈陽(yáng)性。

急性腎孟腎炎常常表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、腰酸、尿頻或尿痛。尿中出現(xiàn)紅、白細(xì)胞和蛋白，尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

病毒感染如病毒性感冒，常常表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱，伴有明顯的上呼吸道感染癥狀;登革熱，高熱伴畏寒，肝脾腫大，四肢及軀干出現(xiàn)皮疹。其他病毒感染往往可以通過(guò)分子生物學(xué)檢測(cè)確診而與瘧疾相鑒別。

與腦型瘧相鑒別的疾病

昏迷和意識(shí)障礙是腦型瘧的主要特征，因此需要與其他可導(dǎo)致昏迷與意識(shí)障礙的疾病相鑒別。腦膜炎、腦炎、癲癇、腦膿腫、腦部腫瘤、腦血管意外、熱帶地區(qū)的錐蟲(chóng)病和鐮狀細(xì)胞病等，均可引起昏迷和意識(shí)障礙。但如果將這些疾病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果綜合分析，不難判斷是否是由腦型瘧引起。不過(guò)，凡是近期在非洲或東南亞等瘧疾流行的地區(qū)居留過(guò)而出現(xiàn)昏迷者，腦型瘧是首先要考慮的疾病。