認(rèn)識瘧疾

羅月

瘧疾（malaria）俗稱“打擺子”，是由瘧原蟲經(jīng)雌性按蚊叮咬傳播的傳染病。臨床上以周期性、定時性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱，以及貧血和脾大為特點。因原蟲株、感染程度、免疫狀況和機體反應(yīng)性等差異，臨床癥狀和發(fā)作規(guī)律表現(xiàn)不一。瘧疾廣泛流行于世界各地，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前仍有92個國家和地區(qū)處于高度和中度流行，每年發(fā)病人數(shù)為1.5億，死于瘧疾者約200萬人。新中國成立前瘧疾連年流行，尤其是南方，由于流行猖獗，病死率很高。中華人民共和國成立后，全國建立了瘧疾防治機構(gòu)，廣泛開展了瘧疾的防治和科研工作，瘧疾的發(fā)病率已顯著下降。

瘧疾的自然傳播媒介是雌性按蚊。少數(shù)病例可因輸入帶有瘧原蟲的血液或經(jīng)母嬰傳播。按蚊的種類很多，可傳播人瘧的有60余種。在我國，最重要的是中華按蚊，是平原地區(qū)間日瘧的主要傳播媒介。山區(qū)的瘧疾傳播以微小按蚊為主。在丘陵地區(qū)則以嗜人按蚊為重要媒介。在海南省的山林地區(qū)，主要的傳播媒介是大劣按蚊。此外，我國傳播瘧疾的媒介尚有多斑按蚊、巴拉巴按蚊和嵌斑按蚊等。

臨床特點

從人體感染瘧原蟲到發(fā)病，稱潛伏期。一般間日瘧、卵形瘧潛伏期14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同，均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長潛伏期蟲株，可長達8～14個月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾潛伏期更短。有一定免疫力的人或服過預(yù)防藥的人，潛伏期可延長。

間日瘧

多急起，復(fù)發(fā)者猶然。初次感染者常有前驅(qū)癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠，頭痛、四肢酸痛，食欲不振、腹部不適或腹瀉，不規(guī)則低熱。一般持續(xù)2～3天，長者一周。隨后轉(zhuǎn)為典型發(fā)作。分為三期。

1.發(fā)冷期。驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇、指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。進而全身發(fā)抖，牙齒打戰(zhàn)，有的人蓋幾床被子不能制止，持續(xù)約10分鐘，乃至1小時許，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。

2.發(fā)熱期。冷感消失后，面色轉(zhuǎn)紅，發(fā)紺消失，體溫迅速上升。通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達40攝氏度以上。高熱患者痛苦難忍，有的輾轉(zhuǎn)不安，呻吟不止;有的譫妄、撮空，甚至抽搐或不省人事;有的劇烈頭痛、頑固嘔吐。患者面赤、氣促，結(jié)膜充血，皮灼熱而干燥;脈洪而速，尿短而色深。多訴說心悸、口渴，欲冷飲。持續(xù)2～6小時，個別達10余小時。發(fā)作數(shù)次后唇鼻常見皰疹。

3.出汗期和間歇期。高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約2～3小時體溫降低，常至35.5攝氏度?；颊吒杏X舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺醒來，精神輕快，食欲恢復(fù)，又可照常工作。此刻進入間歇期。

整個發(fā)作過程約6～12小時，典型者間歇48小時又重復(fù)上述過程。一般發(fā)作5～10次，因體內(nèi)產(chǎn)生免疫力而自然終止。

多數(shù)病例早期發(fā)熱不規(guī)律，可能系血內(nèi)有幾批先后發(fā)育成熟的瘧原蟲所致。部分病人在幾次發(fā)作后，由于某些批瘧原蟲被自然淘汰而變得同步。

數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱、貧血，肝脾腫大。發(fā)作次數(shù)愈多，脾愈大，貧血愈著。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可轉(zhuǎn)成慢性。

三日瘧

發(fā)作與間日瘧相似，但為三日發(fā)作一次。發(fā)作多在早晨，持續(xù)4～6小時。脾大貧血較輕，但復(fù)發(fā)率高。且常有蛋白尿，尤以兒童感染多見，可形成瘧疾腎病。三日瘧易混合感染，此時病情重很難自愈。

卵形瘧

與間日瘧相似，我國僅云南及海南有個別報道。

惡性瘧

起病緩急不一，臨床表現(xiàn)多變。①起病后多數(shù)僅有冷感而無寒戰(zhàn)。②體溫高，熱型不規(guī)則。初起進常呈間歇發(fā)熱，或不規(guī)則，后期持續(xù)高熱，長達20余小時，甚至一次剛結(jié)束，接著另一次又發(fā)作，不能完全退熱。③退熱出汗不明顯或不出汗。④脾大、貧血嚴(yán)重。⑤可致兇險發(fā)作。⑥前驅(qū)期血中即可檢出瘧原蟲;無復(fù)發(fā)。

兇險型瘧疾

88.3%～100%由惡性瘧疾引起，偶可因間日瘧或三日瘧發(fā)生。在暴發(fā)流行時5歲以下的幼兒，外來無免疫力的人群發(fā)生率可呈20倍的增長;即便當(dāng)?shù)厝巳?，治療不及時也可發(fā)生。臨床上可以觀察患者原蟲數(shù)量作為監(jiān)測項目，若厚片每視野達300～500個原蟲，就可能發(fā)生;如每視野600個以上則極易發(fā)生。臨床上主要有下列幾種類型。

1.腦型。最常見。①常在一般寒熱發(fā)作2～5天后出現(xiàn)，少數(shù)突然暈倒起病;②劇烈頭痛，惡心嘔吐;③意識障礙，可煩躁不安，進而嗜睡、昏迷;④抽搐，半數(shù)患者可發(fā)生，兒童更多;⑤如治療不及時，可發(fā)展成腦水腫，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)或。腎功衰竭;⑥查體有脾大，2/3的患者在出現(xiàn)昏迷時肝脾已腫大;貧血、黃疸、皮膚出血點均可見;神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腦膜刺激征陽性，可出現(xiàn)病理反射;⑦實驗室檢查顯示，血涂片可查見瘧原蟲;腰椎穿刺腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)常在50個/微米以下，以淋巴細(xì)胞為主;生化檢查正常。

2.胃腸型。除發(fā)冷發(fā)熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的僅有劇烈腹痛，而無腹瀉，常被誤為急腹癥。吐瀉重者可發(fā)生休克、。腎衰而死。

3.過高熱型。瘧疾發(fā)作時，體溫迅速上升達42攝氏度或更高。患者氣迫、譫妄、抽搐、昏迷，常于數(shù)小時后死亡。

4.黑尿熱。是一種急性血管溶血，并引起血紅蛋白和溶血性黃疸，重者發(fā)生急性腎功能不全。其原因可能是自身免疫反應(yīng)，還可能與G-6-P脫氫酶缺乏有關(guān)。臨床以驟起寒戰(zhàn)高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴(yán)重貧血、黃疸，蛋白、管型尿為特點。本病地理分布與惡性瘧疾一致，國內(nèi)除西南和沿海個別地區(qū)外，其他地區(qū)少見。

瘧疾的并發(fā)癥

急性并發(fā)癥

1.低血糖。是嚴(yán)重瘧疾的一個重要和常見并發(fā)癥，表示預(yù)后不佳，特別是在兒童和孕婦中。主要是因為肝臟糖異生功能障礙及糖消耗增加。

2.酸中毒。是嚴(yán)重瘧疾死亡的重要原因之一。高乳酸血癥常與低血糖的發(fā)生同時存在，若再同時存在。腎損害時，也會加重酸中毒。在嚴(yán)重瘧疾中，碳酸氫鹽或乳酸的血漿濃度是最好的生化預(yù)測因子。嚴(yán)重酸中毒預(yù)后差。

3.非心源性肺水腫。目前發(fā)病機制不詳，致死率高達80%以上。肺水腫可因過量的液體輸入而加重。

4.急性腎損傷。在嚴(yán)重惡性瘧原蟲感染中很常見。腎衰竭的具體發(fā)病機制不詳，可能與紅細(xì)胞分離和凝集干擾。腎微循環(huán)流動及代謝有關(guān)。早期透析或血液濾過可大大提高患者生存的可能性，特別是在急性高凝性。腎衰竭中。

5.血液系統(tǒng)異常。主要是貧血。因為脾臟清除紅細(xì)胞的速度加快，寄生蟲裂殖吸蟲破壞紅細(xì)胞，紅細(xì)胞生成無效所致。在嚴(yán)重瘧疾中，感染和未感染的紅細(xì)胞均表現(xiàn)出變形能力降低，與貧血的預(yù)后及嚴(yán)重程度相關(guān)。另外，所有紅細(xì)胞的脾清除率也會增加。由于反復(fù)的瘧疾感染，非洲許多地區(qū)和新幾內(nèi)亞島的兒童可能會出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，這是由于未感染的紅細(xì)胞存活率縮短和明顯的紅細(xì)胞生成障礙所致。貧血是抗瘧藥物耐藥的常見結(jié)果，易導(dǎo)致病情反復(fù)或持續(xù)感染。

惡性瘧原蟲感染常見輕微的凝血功能異常，常見輕度血小板減少。在嚴(yán)重瘧疾患者中，<5%有明顯出血，并有彌漫性血管內(nèi)凝血的傾向。

6.肝功能異常。輕度溶血性黃疸在瘧疾中很常見。嚴(yán)重的黃疸與惡性瘧原蟲感染有關(guān)，由溶血、肝細(xì)胞損傷和膽汁淤積引起。成人比兒童更常見。

7.其他并發(fā)癥。艾滋病病毒感染者和營養(yǎng)不良易使無免疫個體患上更嚴(yán)重的瘧疾。肺部感染和導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染在昏迷3日以上的患者中很常見。

慢性并發(fā)癥

1.熱帶巨脾綜合征（高反應(yīng)性瘧痰巨脾綜合征）。慢性或反復(fù)的瘧疾感染會導(dǎo)致高丙種球蛋白血癥，正常色素性、正常細(xì)胞性貧血;在某些情況下還會導(dǎo)致脾大。熱帶非洲和亞洲瘧疾流行區(qū)的一些居民對反復(fù)感染表現(xiàn)出異常的免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為脾大、肝大、IgM和瘧疾抗體的血清滴度顯著升高，肝竇性淋巴細(xì)胞增多和（非洲）外周B細(xì)胞增多;呼吸道和皮膚感染的脆弱性增加;許多患者死于嚴(yán)重的敗血癥。生活在流行地區(qū)的高反應(yīng)性脾大患者應(yīng)接受抗瘧化學(xué)預(yù)防，結(jié)果通常良好。在非流行地區(qū)，建議進行抗瘧疾治療。在某些不易治療的情況下，克隆性淋巴增生可能發(fā)展，然后可演變?yōu)閻盒粤馨驮錾约膊　?/p>

2.三日瘧相關(guān)腎病。慢性或反復(fù)感染瘧原蟲可導(dǎo)致。腎小球可溶性免疫復(fù)合物損傷，導(dǎo)致。腎病綜合征。三日瘧腎病通常對抗瘧藥物或糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物治療反應(yīng)不佳。

3.伯基特淋巴瘤和皿病毒感染。瘧疾相關(guān)的免疫失調(diào)可能會引起淋巴瘤病毒的感染。伯基特淋巴瘤與EB病毒密切相關(guān)。這種兒童腫瘤的流行率在非洲的貧困地區(qū)很高。