實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的困境與對(duì)策

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時(shí)期建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重要舉措。宜賓市在實(shí)施農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的過程中存在著宣傳不到位、方案和體制不健全、網(wǎng)絡(luò)不完善等問題。要把這項(xiàng)民心工程落到實(shí)處，政府部門要廣泛動(dòng)員，總體規(guī)劃，優(yōu)化資源，加強(qiáng)對(duì)資金的管理力度，完善管理體制。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)村建設(shè)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；優(yōu)化資源

中圖分類號(hào)：C979；F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009－9107（2007）02－0001－04

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互相共濟(jì)制度。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，有利于增強(qiáng)農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，有利于提高農(nóng)村的醫(yī)療保障水平，有利于保障農(nóng)村生產(chǎn)力，有利于縮小城鄉(xiāng)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的差距，是一件便民、利民的大好事。它凸顯了黨中央“以人為本”的執(zhí)政理念，對(duì)于我國貧困地區(qū)尤其是西部地區(qū)新農(nóng)村建設(shè)具有積極的推動(dòng)作用。然而，從筆者對(duì)四川省宜賓市新型合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的調(diào)查情況來看，新型農(nóng)村醫(yī)療合作在實(shí)施中仍存在較多的不容回避的問題，應(yīng)引起政府領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)者的高度重視，以期今后對(duì)該項(xiàng)便民制度不斷完善。

一、試點(diǎn)地區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施情況

宜賓市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作始于2004年11月，后經(jīng)四川省政府、宜賓市政府批準(zhǔn)，試點(diǎn)范圍逐漸擴(kuò)大，宜賓市珙縣作為第二批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣，在上級(jí)衛(wèi)生部門的指導(dǎo)下，截止2006年6月底，全縣農(nóng)民參合率達(dá)90.30%，共有41 384位農(nóng)民享受到新型農(nóng)村醫(yī)療補(bǔ)助168.3萬余元。［1］為了深入了解農(nóng)村醫(yī)療合作試點(diǎn)情況，筆者在宜賓市政府有關(guān)部門配合下，對(duì)珙縣洛亥鎮(zhèn)進(jìn)行了調(diào)查研究。洛亥鎮(zhèn)位于珙縣東南，地處山區(qū)，面積64.1平方公里，19 660人，其中農(nóng)村人口15 780人，15個(gè)村，1個(gè)居委會(huì)。2004的全鎮(zhèn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)總收入4 985萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)產(chǎn)值17 269萬元，財(cái)政收入310萬，人均收入2 498元。［2］該鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于珙縣中上等水平，其地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、農(nóng)村發(fā)展?fàn)顩r與宜賓市其它區(qū)、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)較為相似，因此選擇洛亥鎮(zhèn)作為研究對(duì)象具有一定代表性，基本能反映出宜賓市醫(yī)療合作試點(diǎn)過程中存在的普遍問題。

洛亥鎮(zhèn)從2005年下半年開始對(duì)全鎮(zhèn)15個(gè)村進(jìn)行醫(yī)療合作試點(diǎn)，鎮(zhèn)政府成立了專門領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對(duì)全鎮(zhèn)醫(yī)療合作試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，并建立了明確的工作責(zé)任制，鎮(zhèn)干部走村串戶，廣泛宣傳。按照珙縣新型合作醫(yī)療制度的實(shí)施方案（見圖1），該鎮(zhèn)農(nóng)民以戶為單位，每人每年按10元標(biāo)準(zhǔn)繳納合作醫(yī)療費(fèi)用，建立家庭帳戶基金，用于支付當(dāng)年的門診費(fèi)用，超支不補(bǔ)，節(jié)余轉(zhuǎn)下年使用；中央、省、市、縣為每個(gè)農(nóng)民共籌集35元，建立大病統(tǒng)籌基金，用于農(nóng)民住院補(bǔ)助、孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助、五保戶、特困戶和大病特補(bǔ)等。農(nóng)民生病住院，視病情分別可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)院住院，但住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不同，如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，對(duì)屬于合理的住院費(fèi)用，扣除起付錢60元/次，報(bào)銷剩余部分的50%；如在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，扣除起付錢200元/次，報(bào)銷剩余的35%；如在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，扣除起付錢500元/次，報(bào)銷剩余部分的15%。對(duì)于孕產(chǎn)婦住院分娩給予補(bǔ)助，正常產(chǎn)補(bǔ)助100元/人，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助200元/人。另外外出打工人員因大病在外地二級(jí)以上醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷與縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷相同。珙縣還根據(jù)本縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r確定該縣住院農(nóng)民每年每人報(bào)銷的最高限額為5 000元。［3］

圖1四川珙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作簡(jiǎn)易流程

從筆者調(diào)查情況來看，盡管全鎮(zhèn)干部反復(fù)宣傳動(dòng)員，醫(yī)療合作試點(diǎn)推行仍不夠理想，村與村之間工作很不平衡，如珙縣俄塘村農(nóng)民參合率在2005年底達(dá)到90%左右，而花園村僅為60%左右，還有個(gè)別村農(nóng)民參合率在50%以下。總的看來，該鎮(zhèn)絕大多數(shù)農(nóng)民基本擁護(hù)這項(xiàng)改革，積極參與醫(yī)療合作，全鎮(zhèn)農(nóng)民平均參合率已達(dá)73%。同時(shí)醫(yī)療改革又推動(dòng)了洛亥鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)范運(yùn)行，增強(qiáng)了醫(yī)療衛(wèi)生人員的事業(yè)心，責(zé)任感，服務(wù)質(zhì)量明顯提高。目前全鎮(zhèn)已有70人次享受醫(yī)療合作改革帶來的好處，在鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷最高的醫(yī)療費(fèi)達(dá)1300元。

二、農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作存在的問題

1.宣傳不到位。主要表現(xiàn)是政府對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要性、艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)試點(diǎn)工作的有關(guān)政策理解不透，管理粗放，方法簡(jiǎn)單。主要表現(xiàn)是一部分農(nóng)民對(duì)新型醫(yī)療合作心存疑慮，對(duì)該項(xiàng)改革的性質(zhì)、流程、意義等不明確。筆者和洛亥鎮(zhèn)干部及花園村、俄塘村部分農(nóng)戶座談了解到：幾乎50%的農(nóng)戶擔(dān)心合作醫(yī)療基金被挪用；30%左右農(nóng)戶擔(dān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)乘人之危，鉆國家政策的空子，或者是惡意抬高藥品價(jià)格，坑害農(nóng)民；50%左右農(nóng)民擔(dān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)或人員利用職權(quán)編造住院理由或私刻公章套取醫(yī)療補(bǔ)助。

2.方案不合理。從圖1可以看出，洛亥鎮(zhèn)合作醫(yī)療試點(diǎn)設(shè)計(jì)方案有待完善，從筆者座談的情況來看，相當(dāng)一部分農(nóng)民對(duì)該方案頗有微詞。一是起付錢太高，最低是60元，最高是500元，對(duì)于一些病重想在市級(jí)醫(yī)院住院的農(nóng)民而言，起付錢對(duì)他們來說是難以承擔(dān)的；二是報(bào)銷比例太低，最多是50%，最少是15%，以洛亥鎮(zhèn)農(nóng)民平均年收入不到2 500元的收入水平（其中該鎮(zhèn)花園村人均年收入僅890元）即使大病住院報(bào)銷100%，恐怕農(nóng)民也住不起醫(yī)院；三是封頂線太低，全年只有5 000元，對(duì)重病患者可謂杯水車薪；四是沒有考慮農(nóng)村五保戶、殘疾人等實(shí)際情況，僅住院的起付錢一項(xiàng)就令他們望而卻步。

3.網(wǎng)絡(luò)不健全。主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面止于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，忽視了農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生所在醫(yī)療保障方面的巨大作用。實(shí)際上，許多村級(jí)衛(wèi)生所不乏醫(yī)術(shù)高明、群眾信得過的老醫(yī)生。宜賓地區(qū)多山，交通不便，很多農(nóng)民常年住在山上，有的一輩子都沒有到過鄉(xiāng)鎮(zhèn)集市，如果忽視村衛(wèi)生站醫(yī)療保障作用，而不顧實(shí)際地要求農(nóng)民只要生病必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)才能報(bào)銷，勢(shì)必會(huì)加大農(nóng)民看病難的問題。筆者調(diào)查了解到，洛亥鎮(zhèn)花園村位于該鎮(zhèn)東南，海拔1 000米，全村只有一條4米寬泥巴路與鎮(zhèn)區(qū)相連，平常農(nóng)民翻山越嶺到鎮(zhèn)上趕集至少走1個(gè)小時(shí)，這樣的地理?xiàng)l件和環(huán)境在宜賓地區(qū)較為普遍。因此，村衛(wèi)生所納入合作醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，一方面能方便山區(qū)農(nóng)民就醫(yī)，另一方面又能使農(nóng)民享受醫(yī)療補(bǔ)助，這是比較符合宜賓地區(qū)農(nóng)村實(shí)際情況的。

4.體制不完善。圖2是洛亥鎮(zhèn)農(nóng)民住院報(bào)銷流程。筆者了解到洛亥鎮(zhèn)農(nóng)民住院報(bào)銷流程比較簡(jiǎn)便，通常出院不到兩天就能領(lǐng)到醫(yī)療補(bǔ)助。但整個(gè)過程的審批體制有待完善。調(diào)查表明，洛亥鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立了農(nóng)民報(bào)帳審批小組，審批小組成員由洛亥鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、門診部醫(yī)生等三人組成，主要負(fù)責(zé)審查處方是否明確，用藥是否合理，有無亂開藥品等違法情況。但這種醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、同事審查自家醫(yī)生用藥情況，其執(zhí)行的嚴(yán)肅性、審查的合理性以及報(bào)銷的正確性都是令人懷疑的，這種審批管理體制不予改革，往往會(huì)造成合作醫(yī)療工作的巨大漏洞和腐敗的滋生。

圖2 洛亥鎮(zhèn)農(nóng)民住院報(bào)銷簡(jiǎn)易流程

5.醫(yī)療無保障。宜賓地處山區(qū)，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，以往政府衛(wèi)生事業(yè)的投入中，很少考慮對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生的投入。以洛亥鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，該院醫(yī)療資源比較貧乏，2005年全院醫(yī)生僅16人，病床21張，護(hù)士4人，針炙醫(yī)生1名，其中大專文化僅1人，B超機(jī)1臺(tái)。由于醫(yī)務(wù)人員待遇低，近三年有3名醫(yī)療骨干外流。自2004年10月以來，該衛(wèi)生院甚至沒有招聘到1名中專生來院工作，2005年各級(jí)財(cái)政對(duì)該衛(wèi)生院撥款不足15 000元，政府投入嚴(yán)重不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國際上政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入占國民收入的比重在發(fā)達(dá)國家占5%-7%，而我國僅占2%。［4］而且國家把這點(diǎn)有限的投入絕大部分投向城市，以1990年為例，以人均支出計(jì)算，城市人均支出413元，農(nóng)村人均14元，相差近30倍。［5］國家對(duì)農(nóng)村醫(yī)療投入長期不足，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件差，經(jīng)費(fèi)不足，人才外流，藥品短缺，致使農(nóng)民小病找村衛(wèi)生所，大病找縣級(jí)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎處于一種瀕臨“破產(chǎn)”的邊緣。因此，農(nóng)村合作醫(yī)療要順利實(shí)施，必須認(rèn)真解決好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的前所未有的困難。

三、關(guān)于建立新型合作醫(yī)療制度的建議

洛亥鎮(zhèn)合作醫(yī)療試點(diǎn)情況在宜賓地區(qū)具有一定的共性。筆者以為，要想將黨中央制定的這項(xiàng)“民心”工程真正落到實(shí)處，收到實(shí)效，結(jié)合宜賓市經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，必須從以下幾個(gè)方面著手：

1.高度重視，總體規(guī)劃。西部地區(qū)各級(jí)政府一定要認(rèn)識(shí)到農(nóng)村新型合作醫(yī)療是惠及億萬農(nóng)民的大事，是實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想的具體體現(xiàn)，是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村，縮小城鄉(xiāng)差距的重要舉措，各級(jí)政府要精心組織，狠抓落實(shí)，切實(shí)把農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入地方經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的總體規(guī)劃，納入政府的工作目標(biāo)和為民辦實(shí)事的內(nèi)容，納入領(lǐng)導(dǎo)干部任期目標(biāo)和政績考核的內(nèi)容。要制定好新型合作醫(yī)療總體規(guī)劃，層層推進(jìn)，既要避免追求試點(diǎn)進(jìn)度，又要避免不顧實(shí)際情況，采取強(qiáng)制性手段搞“一刀切”。只有通過扎實(shí)工作，才能贏得廣大農(nóng)民的信任和擁護(hù)。

2.廣開渠道，爭(zhēng)取資金。宜賓市要利用中央向西部傾斜的有關(guān)政策，向上級(jí)爭(zhēng)取資金，切實(shí)加大對(duì)農(nóng)村的投入力度，縣級(jí)財(cái)政部門要結(jié)合貧困山區(qū)的實(shí)際情況向宜賓市財(cái)政部門匯報(bào)，爭(zhēng)取中央補(bǔ)助資金和市補(bǔ)助資金如數(shù)到位；縣、鄉(xiāng)民政部門扶貧辦要廣開途徑，積極向上爭(zhēng)取資金支持，并發(fā)動(dòng)所有社會(huì)關(guān)系，通過聯(lián)合舉辦大型義演、體育愛心彩票等活動(dòng)吸納社會(huì)各種閑散資金或接受慈善機(jī)構(gòu)、個(gè)人的饋贈(zèng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)積極爭(zhēng)取鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政部門和縣衛(wèi)生局支持，從資金、人才兩方面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推廣鋪好底，起好步。

3.優(yōu)化資源，嚴(yán)格管理。切實(shí)建好縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，以適應(yīng)宜賓地區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)際需要。在實(shí)際操作過程中，應(yīng)引入市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)制，制定準(zhǔn)入政策和鼓勵(lì)政策，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)，同時(shí)市、縣兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)經(jīng)常派技術(shù)骨干下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療，開展培訓(xùn)或臨床指導(dǎo)，并使之制度化、規(guī)范化。另外衛(wèi)生監(jiān)察部門應(yīng)加大衛(wèi)生技術(shù)管理檢查力度，對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)水平不高，達(dá)不到執(zhí)業(yè)要求的人員，調(diào)離技術(shù)崗位。要加大對(duì)村衛(wèi)生所醫(yī)療人員技術(shù)培訓(xùn)和管理，力爭(zhēng)通過1年左右時(shí)間使每個(gè)行政村衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員至少有1人符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求。

4.健全體制，穩(wěn)步推進(jìn)。各級(jí)政府應(yīng)該從人民群眾關(guān)心的審批體制上下功夫，完善合作醫(yī)療審批制度，運(yùn)用市場(chǎng)化運(yùn)作模式，切實(shí)建立一個(gè)多方參與、專家匯聚、辦事公正的中介醫(yī)療審批服務(wù)機(jī)構(gòu)，杜絕醫(yī)療腐敗的產(chǎn)生；另外合作醫(yī)療試點(diǎn)要穩(wěn)步推進(jìn)，嚴(yán)禁搞“形象工程”、“政績工程”?？筛鶕?jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，靈活制定本地農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例起付線和封頂線，真正走出有自己特色、人民群眾滿意的農(nóng)村合作醫(yī)療的新路子。

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