初用胰島素泵治療時(shí)的每日胰島素總劑量計(jì)算

在開(kāi)始胰島素泵治療之前最重要的是先確定自己每日胰島素總量。一旦確定了總量，就可以計(jì)算出總基礎(chǔ)率與總餐前追加劑量，最初的劑量肯定不是最合適的劑量，必須在應(yīng)用泵治療的實(shí)踐中根據(jù)血糖不斷校正，最終逐步達(dá)到真正適合自己的準(zhǔn)確劑量。

確定每日胰島素總量可采用以下幾種方法：

方法一：根據(jù)泵治療前胰島素劑量及患者血糖狀況計(jì)算

原來(lái)采用多次皮下注射胰島素治療但血糖控制不好的患者，開(kāi)始胰島素泵治療時(shí)可以直接將原來(lái)的胰島素總量作為泵治療時(shí)的胰島素總量，其中包括多次皮下注射所采用的2或3種不同胰島素制劑的總和。比如有位患者三餐前注射短效胰島素各10單位，睡前注射中效胰島素8單位。他全天的胰島素總量為38單位。而患者自測(cè)三餐前血糖多在8～10毫摩爾/升，糖化血紅蛋白為8.5%。表示目前患者血糖控制不好，胰島素用量不足。所以，當(dāng)這位患者用胰島素泵治療時(shí)胰島素總量可以不變，直接從38單位/日開(kāi)始。再比如一位原來(lái)采用預(yù)混人胰島素30R治療的患者，早餐前注射30R胰島素20單位，晚餐前注射10單位，同時(shí)口服二甲雙胍，當(dāng)他改用胰島素泵治療時(shí)，每日胰島素總量可以直接從30單位開(kāi)始，而不考慮口服降糖藥。為什么明知原來(lái)的胰島素用量不足，改用胰島素泵治療后不增加一些劑量呢？這是因?yàn)橐葝u素泵日夜不停地向人體內(nèi)輸注微量胰島素的特殊輸注方式，可以很快地抑制肝糖輸出，從而迅速降低空腹高血糖。這種不進(jìn)食狀態(tài)（基礎(chǔ)狀態(tài)）下輸入的胰島素就是泵的基礎(chǔ)率。而晚上采用皮下注射中效胰島素就不能像泵的基礎(chǔ)率那樣迅速有效地降低空腹高血糖，這是因?yàn)樗白⑸涞闹行б葝u素到凌晨時(shí)在血中的濃度已經(jīng)很低了，幾乎沒(méi)有降糖作用，而此時(shí)正是體內(nèi)拮抗胰島素的生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等升糖激素分泌最多的時(shí)候，空腹血糖急劇升高，所以中效胰島素常不能有效地降低1型糖尿病患者的空腹高血糖。而胰島素泵卻可以根據(jù)人的這種生理需要，從后半夜起逐步增加基礎(chǔ)率的輸出，以滿足黎明時(shí)較高胰島素的需求，有效地抑制肝糖的釋放，降低了空腹高血糖。一旦空腹血糖下降，全天的血糖就比較容易控制，胰島素總需要量也會(huì)逐步減少。所以高血糖的患者，原來(lái)皮下注射時(shí)的每日總劑量可以直接作為胰島素泵治療總劑量而不需要再增加劑量。但如果患者平日血糖控制良好，轉(zhuǎn)換為胰島素泵治療時(shí)，為避免發(fā)生低血糖，應(yīng)當(dāng)將原來(lái)每日胰島素總量減少15%～25%，對(duì)于經(jīng)常低血糖的患者還應(yīng)減少30%，比如原來(lái)總劑量為40單位/日，改為胰島素泵治療后總劑量應(yīng)為40×0.7=28單位/天。

方法二：根據(jù)患者血糖情況與實(shí)際體重計(jì)算，適用于從未注射過(guò)胰島素的患者

1.從未應(yīng)用過(guò)胰島素的1型糖尿病患者，初始劑量=0.5～1.0單位/千克/日×實(shí)際體重。肥胖或消瘦的人可酌情增減。比如一位病史3個(gè)月的1型糖尿病患者，口服降糖藥無(wú)效，全天的血糖均超過(guò)13.9毫摩爾/升，尿酮體（+）、體重50千克，準(zhǔn)備用胰島素泵治療，則每日胰島素總量=50×0.8=40單位。如果尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，則可從50×1.0=50單位開(kāi)始治療。但有時(shí)一些病史很短的（多＜1個(gè)月）1型糖尿病患者，無(wú)酮癥酸中毒，他們體內(nèi)胰島β細(xì)胞尚未被全部破壞，還有部分殘余的胰島素分泌功能，初始量的計(jì)算就要從小劑量開(kāi)始，可按0.2～0.6單位/（千克·天）開(kāi)始。而對(duì)有酮癥酸中毒者應(yīng)從1.0單位/（千克·天）開(kāi)始，特別瘦小的兒童對(duì)胰島素特別敏感，也應(yīng)從0.1單位/（千克·天）開(kāi)始。

2. 1型糖尿病的青少年患者初始劑量常從1.0～1.5單位/（千克·天）×實(shí)際體重開(kāi)始，隨著生長(zhǎng)發(fā)育的需要，胰島素的用量需要逐步增加。

3.對(duì)病情較輕的2型糖尿病患者，因他們體內(nèi)尚有一定量胰島素分泌，每日初始劑量可從0.2～0.4單位/千克×實(shí)際體重開(kāi)始。

4.對(duì)病情嚴(yán)重、血糖很高、病程較長(zhǎng)、肥胖、對(duì)胰島素敏感性差（有胰島素抵抗）的人，胰島素用量應(yīng)相應(yīng)增加，可從每日0.5～0.8單位/千克×實(shí)際體重開(kāi)始，但一般總量不超過(guò)1.2單位/（千克·天）。

方法三：平均計(jì)算法

如果兩種方法計(jì)算出來(lái)的數(shù)據(jù)相差較大，也可以取兩種方法所計(jì)算出的每日總劑量之和的平均值（平均每日總劑量），再乘0.9即得到最終計(jì)算出的胰島素初始總劑量。

對(duì)于一位原來(lái)采用多次皮下注射胰島素治療而血糖控制較好、很少低血糖的患者，轉(zhuǎn)換為泵治療時(shí)，初始劑量應(yīng)比原來(lái)總劑量減少15%～25%，以避免低血糖發(fā)生。比如一位1型糖尿病患者，身高1.72米，體重64千克，多次皮下注射短效+中效胰島素8年，他原來(lái)早餐前注射短效胰島素14單位，午餐前短效胰島素9單位，晚餐前短效胰島素12單位，睡前中效胰島素12單位，血糖控制尚可，胰島素每日總劑量為：

用方法一計(jì)算：

他原來(lái)的每日胰島素總劑量= 14+9+12+12=47單位。當(dāng)他由多次皮下注射改為胰島素泵治療時(shí)，總劑量應(yīng)為47單位/天×（85%～75%）=40～35單位/天，大約為37單位/天。

用方法二計(jì)算：胰島素總量=0.6單位/（千克·天）×64=38.4單位/天。

用方法三計(jì)算，則用方法一所得值+方法二所得值/2×0.90=38單位，那么這位患者開(kāi)始胰島素泵治療時(shí)可先從38單位/天開(kāi)始。

需要說(shuō)明的是，每日胰島素總劑量只是相對(duì)的而不是一成不變的，因?yàn)槿嗣刻焖缘氖澄锏姆N類(lèi)與數(shù)量不同，運(yùn)動(dòng)量、活動(dòng)量也不同，特別是每天生活中還有許多不可預(yù)知的影響因素，比如有無(wú)應(yīng)激狀態(tài)（外傷、意外事故、情緒劇烈波動(dòng)），有無(wú)體重顯著變化（增重或消瘦），是否進(jìn)食、有無(wú)加餐、有無(wú)運(yùn)動(dòng)、有無(wú)生?。òl(fā)熱、嘔吐、腹瀉），有無(wú)季節(jié)與氣候的劇烈變化，有無(wú)機(jī)體健康狀態(tài)的變化等，婦女月經(jīng)期的前后、兒童青少年生長(zhǎng)發(fā)育期血糖波動(dòng)都會(huì)影響每日胰島素需要量，所以胰島素總劑量不可能一成不變。只要知道自己所需的基本總劑量，再根據(jù)代謝變化或生活中各種變化進(jìn)行調(diào)整就比較容易了。胰島素泵應(yīng)用好的患者常常會(huì)根據(jù)上述生活的變化自己調(diào)整胰島素劑量，所以他們的血糖反而總是控制得很好。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

馬學(xué)毅，碩士。曾任北京解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師、解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院教授、內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)碩士生導(dǎo)師，兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)委員，北京分會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)副主任委員，北京市糖尿病防治協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)，解放軍醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)常委，歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)會(huì)員，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)專(zhuān)家會(huì)員，《中國(guó)糖尿病雜志》、《感染、炎癥、修復(fù)》、《醫(yī)學(xué)繼續(xù)再教育》、《糖尿病之友》、《糖尿病新世界》等雜志編委?，F(xiàn)任江蘇省南通瑞慈醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。從事糖尿病臨床與基礎(chǔ)研究37年。自1991年在國(guó)內(nèi)臨床最早應(yīng)用胰島素泵治療糖尿病，已治療各種難治性重脆型糖尿病患者1700余例，具有豐富的胰島素、胰島素泵及糖尿病治療經(jīng)驗(yàn)。在國(guó)內(nèi)外雜志發(fā)表論文100余篇，專(zhuān)著10部，主編書(shū)8部，其中《胰島素泵治療糖尿病》是國(guó)內(nèi)第一本有關(guān)胰島素泵治療的科普專(zhuān)著。