老年糖尿病治療的特殊性

老年糖尿病是指年齡在60歲以上的糖尿病患者。老年人的特點(diǎn)是：基礎(chǔ)代謝率下降，機(jī)體代謝葡萄糖的能力及葡萄糖在周圍組織的利用都明顯降低；葡萄糖耐量逐漸減退；能量需要量逐漸減少（減少20%左右）；肌肉和脂肪的比例已經(jīng)在改變，體內(nèi)脂肪相對(duì)增多。老年人體力活動(dòng)明顯減少，有相當(dāng)一部分老年人會(huì)逐漸肥胖，因此老年糖尿病患病率高。1996年全國(guó)調(diào)查60歲以上人群中糖尿病患病率達(dá)11.34%，并有11.62%的糖耐量受損患者。有些發(fā)達(dá)國(guó)家老年糖尿病患病率超過(guò)20%。由于老年人機(jī)體衰老易引起誤診，如多尿，可誤解為前列腺疾病等。多飲老年人中少見，這是由于下丘腦滲透壓調(diào)節(jié)中樞不敏感。

影響老年糖尿病治療的因素

1.老年人胃腸功能減弱，對(duì)食物的消化和營(yíng)養(yǎng)的吸收發(fā)生明顯變化。糖尿病的飲食治療和藥物治療都提高了難度。由于胃排空延遲和腸蠕動(dòng)減弱，腹脹、排氣多和便秘等癥狀多見，從而增加了雙胍類藥物的副作用。老年人的味覺降低，咸和苦味尤其如此，因此可能會(huì)增加食鹽的攝入。

2.腎功能隨年齡增長(zhǎng)而減退，老年人腎糖閾增高，有時(shí)血糖高于15.6毫摩爾/升才出現(xiàn)尿糖，此時(shí)尿糖不能確切反應(yīng)血糖控制情況。另外通過(guò)腎臟排泄的藥物或其他代謝產(chǎn)物存留于循環(huán)中或排泄時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)藥物的累加作用，使降糖藥物血濃度增加，在同等藥物劑量的情況下，易發(fā)生低血糖。

3.20%以上的老年人經(jīng)常受到精神抑郁的影響。有的食欲明顯減退，導(dǎo)致體重下降、消瘦和其他健康問(wèn)題。進(jìn)食減少而又未適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，則可能發(fā)生低血糖。老年糖尿病易出現(xiàn)癡呆，而且患者常表現(xiàn)為無(wú)饑餓感和口渴感，如不仔細(xì)照顧，易出現(xiàn)脫水，甚至可導(dǎo)致急性高滲性昏迷，危及生命。

4.老年人常是一身多病，有些慢性疾病或其治療可能對(duì)糖尿病有較大影響。60%~80%的老年糖尿病患者伴有高血壓、高血脂。許多治療高血壓的藥物，如雙氫克尿噻、普萘洛爾（心得安）等對(duì)糖代謝有不良影響，如用藥不當(dāng)不但不能控制糖尿病，反而會(huì)加重。慢性關(guān)節(jié)炎等疾病使用皮質(zhì)醇治療，可誘發(fā)糖尿病或加重高血糖程度。腫瘤也常使糖尿病惡化，使治療更加困難。

5.老年人多同時(shí)患幾種疾病，用藥物種類較多，多種藥物混雜在一起，很難排除藥物之間產(chǎn)生的副作用。

6.老年糖尿病患者與非老年糖尿病患者相比，更易使多器官功能受損，合并心、腦、肝、腎等并發(fā)癥，且病情嚴(yán)重。所以，老年糖尿病的治療更要引起我們的重視。

老年糖尿病治療的特殊性

大多數(shù)老年糖尿病患者的血糖控制差，糖尿病腎病、視網(wǎng)膜和神經(jīng)病變等微血管并發(fā)癥的發(fā)病率高，老年糖尿病防治的主要目標(biāo)是力爭(zhēng)良好的代謝控制，應(yīng)采取綜合性、整體性的治療，包括有規(guī)律的飲食、起居、活動(dòng)、用藥以及樂(lè)觀的情緒等。

1.心理療法。樂(lè)觀平和的心態(tài)有利于維持老年糖尿病患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，焦急的情緒會(huì)引起一些應(yīng)激激素的大量分泌，使血糖升高，加重糖尿病，所以老年糖尿病患者不可忽視情緒變化對(duì)病情的影響。

2.飲食治療。在確保總熱量平衡的前提下，力爭(zhēng)少量多餐，最好是每日六餐。曾觀察18例做胃大部切除的糖尿病患者，因胃大部切除只能是每日8~10次的就餐，結(jié)果3個(gè)月后，原來(lái)的高血糖都變得接近正常，說(shuō)明少量多餐減輕了胰腺分泌胰島素的工作量，并得以修正，有利于糖尿病病情的控制。再者要注意增加食物纖維的攝入，每日每人食物纖維的攝入量不低于35克。多吃含纖維素較高的粗糧、麥胚、豆類及蔬菜等，這樣可起到一箭雙雕的作用，食物纖維既可減緩葡萄糖、脂肪的吸收，有利于餐后血糖的穩(wěn)定，又可增加胃腸功能，防治老年性便秘。

3.運(yùn)動(dòng)療法。盡量選擇四肢活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如太極拳、秧歌，但運(yùn)動(dòng)量一定要適度，不要空腹鍛煉。已伴有心臟病、嚴(yán)重高血壓的患者在運(yùn)動(dòng)前一定要到醫(yī)院作心功能評(píng)價(jià)，并最好在醫(yī)生的指導(dǎo)（開運(yùn)動(dòng)處方）下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。另外，所有糖尿病患者都可選擇藥足浴出汗法，使血管擴(kuò)張，代替運(yùn)動(dòng)引起的血管擴(kuò)張，但也應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

4.藥物治療的原則：對(duì)于老年糖尿病患者切不可用劑量大、作用強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)的降糖藥。老年患者常服多種藥，應(yīng)注意其相互作用，如保泰松、雙香豆素類抗凝藥、消炎痛、丙磺舒、水楊酸類等可增強(qiáng)磺脲類降糖藥（優(yōu)降糖除外）的降糖作用；心得安會(huì)掩蓋低血糖反應(yīng)時(shí)的心慌、出汗等癥狀；噻嗪類利尿劑、激素類（糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、女性避孕藥等）及一些抗抑郁藥可升高血糖。

（1）老年糖尿病患者服用磺脲類降糖藥要從小劑量開始，磺脲類用藥規(guī)定的最大劑量，老年人應(yīng)予以減量。優(yōu)降糖要慎用，以防低血糖發(fā)生。二甲雙胍單獨(dú)服用一般不會(huì)引起低血糖，除體重超重的糖尿病患者首選該藥外，一般老年糖尿病患者也可選擇二甲雙胍治療。我國(guó)老年糖尿病患者一般用量每次0.25～0.5克，每日2～3次，每天劑量不超過(guò)1.0～1.5克，80歲以上老人劑量酌減，同時(shí)定期查肝、腎功能和乳酸。若療效欠佳，可加用磺脲類降糖藥。

（2）如果病程長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞功能減退，口服降糖藥已達(dá)足量仍不能達(dá)到良好控制時(shí)，在保留一種適當(dāng)口服降糖藥的基礎(chǔ)上加用胰島素，即胰島素和口服降糖藥聯(lián)合用藥，可達(dá)到理想效果。如加用普通胰島素出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可選擇甘精胰島素，每晚注射一次，低血糖發(fā)生率較低。老年糖尿病患者也可選擇每天多次胰島素注射，如四次胰島素治療，三餐前和睡前，優(yōu)點(diǎn)是每次劑量小，可相對(duì)減少低血糖的發(fā)生。但老年糖尿病患者不宜作胰島素強(qiáng)化治療，臨床實(shí)踐證明，這樣會(huì)使低血糖頻繁發(fā)生。老年糖尿病患者對(duì)低血糖的發(fā)生反應(yīng)能力差，當(dāng)?shù)脱且呀?jīng)發(fā)生時(shí)，患者仍無(wú)感覺。如果低血糖發(fā)生在夜間，就會(huì)更危險(xiǎn)。因此，老年糖尿病患者血糖控制應(yīng)寬于年輕者?？崭寡强煽刂圃?毫摩爾/升，餐后血糖控制在8~9毫摩爾/升?？山?jīng)常監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白，使其保持在7%。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)差、體重低的老年糖尿病患者，即使口服降糖藥可使血糖控制的比較滿意，改用口服降糖藥加小劑量胰島素仍是有益的。調(diào)整胰島素劑量時(shí)，老年人應(yīng)緩慢地加量或減量。

5.老年糖尿病患者應(yīng)盡量控制晝夜血糖穩(wěn)定。一般來(lái)說(shuō)，晝夜血糖波動(dòng)期分為5期：早餐后、午餐后、晚餐后直到睡前，這3期可簡(jiǎn)稱為三餐后的高血糖時(shí)間段。睡眠至凌晨3時(shí)，這一時(shí)期稱為前半夜（或黎明期的前期），此期缺少足夠的肝糖輸出，又無(wú)腸道糖的攝入，易發(fā)生低血糖。凌晨3～8時(shí)為黎明期，此期胰島素拮抗激素出現(xiàn)晝夜周期的高峰，此時(shí)出現(xiàn)高血糖，來(lái)源于肝糖原輸出。

這5個(gè)血糖波動(dòng)期，其一，應(yīng)注意黎明前期的高血糖。此時(shí)，糖尿病患者的內(nèi)源性胰島素不能控制血糖升高，表現(xiàn)為黎明期高血糖（空腹高血糖），故需睡前皮下注射中效胰島素；其二，因口服降糖藥或晚餐前注射胰島素的量大，半夜發(fā)生低血糖，發(fā)生低血糖后，引起大腦神經(jīng)調(diào)節(jié)反射，使機(jī)體產(chǎn)生大量的升血糖激素，并命令肝糖原釋放，促使血糖升高，稱為蘇木杰反應(yīng)。此時(shí)，提倡晚餐分餐，把分的晚餐放在睡前加餐的方法?？刂撇秃蟾哐强刹捎镁C合療法，少量多餐，增加食物纖維的量，餐前服用降糖藥，如格列奈類等，或三餐前使用短效胰島素，或選用即時(shí)胰島素（Lispro）針對(duì)餐后血糖高峰的療效更好。抑制黎明高血糖現(xiàn)象，可采取睡前加用口服降糖藥或睡前加用中效胰島素的方法。

老年糖尿病的治療目標(biāo)

老年2型糖尿病通常可接受的治療目標(biāo)是：對(duì)于無(wú)其他疾病、無(wú)糖尿病并發(fā)癥、無(wú)低血糖的老年人，因其預(yù)期壽命較長(zhǎng)，應(yīng)盡可能將血糖控制在接近正常的范圍。對(duì)于體質(zhì)比較弱，年齡＞70歲的糖尿病患者，血糖控制相對(duì)放寬，空腹血糖7.0毫摩爾/升，餐后血糖8~10毫摩爾/升，糖化血紅蛋白7%。