三聯(lián)療法治療瘢痕疙瘩臨床觀察

[摘要]目的：評價手術(shù)、放療結(jié)合瘢痕敵外貼的“三聯(lián)療法”治療瘢痕疙瘩的-臨床療效。方法：178例瘢痕疙瘩，手術(shù)切除后24h內(nèi)開始淺層X線放療，照射劑量每次2Gy，隔日1次，共計10次，創(chuàng)面愈合后1周，再使用瘢痕敵外貼4個月，平均隨訪1.5年，觀察治療效果。結(jié)果：178例瘢痕疙瘩患者，均完成治療和隨訪，其中治愈130例，顯效38例，進(jìn)步6例，無效4例，總有效率94.38％。結(jié)論：手術(shù)、放療結(jié)合瘢痕敵外貼的“三聯(lián)療法”是治療瘢痕疙瘩的一種療效可靠、副作用小的方法。

[關(guān)鍵詞]手術(shù)；放療；瘢痕敵；瘢痕疙瘩

[中圖分類號]R364.3+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)04—0535—02

瘢痕疙瘩(keloid)的治療是目前臨床上面臨的一大難題，現(xiàn)有治療方法雖多，但單一方法治療均有療效欠佳且復(fù)發(fā)率高等不足。2002年6月～2005年6月，我們采用手術(shù)、放療結(jié)合瘢痕敵外貼的“三聯(lián)療法”治療瘢痕疙瘩患者178例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

178例患者，其中男102例，女76例，年齡16～52歲，平均為28.9歲，病程1～8年，平均為1.6年。發(fā)病原因：手術(shù)切口44例，燒燙傷54例，毛囊炎感染18例，挫裂外傷34例，不明原因28例。皮損部位：前胸58例，肩背62例，四肢32例，耳垂26例。

2 治療方法

常規(guī)清潔皮膚，局麻后沿邊緣將瘢痕疙瘩完全切除，適當(dāng)分離周圍組織(使用銳性分離，盡量減少組織的損傷)后直接拉攏對位縫合，緊張部位和較寬的瘢痕疙瘩則采用轉(zhuǎn)移鄰近皮瓣切除法，做到切除瘢痕組織的同時使切口達(dá)到基本無張力縫合，如縫合后張力大可刺激纖維組織形成，使瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的可能性加大。

于手術(shù)后24h內(nèi)開始第1次照射。選擇淺層X射線照射，放射野包括手術(shù)切口邊緣周圍寬1cm的正常組織，照射劑量每次2Gy，隔日1次，共計10次。放療結(jié)束，創(chuàng)面愈合后1周，將瘢痕敵(cica-Care，施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品上海公司)按創(chuàng)面大小剪成適當(dāng)尺寸(應(yīng)比創(chuàng)面稍大)貼于創(chuàng)面上，輕壓使其平整，肢體、頸部同時應(yīng)用壓力套加壓，使用時間為：第1～2天粘貼4h，第3～4天貼8h，第5天貼10h，以后每隔1天遞增2h，直至第12天后持續(xù)粘貼24h，連續(xù)使用4個月。療程結(jié)束后隨訪1～2年，平均為1.5年。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：痛癢癥狀消失，皮損全部變平，1年后無復(fù)發(fā)；顯效：痛癢癥狀消失或基本消失，皮損有60％～70％變軟變平，1年后無復(fù)發(fā)；進(jìn)步：瘢痕進(jìn)行性生長停止或減慢，自覺癥狀減輕；無效：瘢痕較前無明顯縮小或有增大，痛癢癥狀有所減輕或無變化，或已達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，但1年內(nèi)又復(fù)發(fā)。總有效率以治愈加顯效計。

4 結(jié)果

4．1 治療結(jié)果：所有病例均完成治療和隨訪，178例患者，治愈130例(占73.03％)，顯效38例(占21.35％)，進(jìn)步6例(占3.37％)，無效4例(占2.25％)，總有效率94.38％。

4．2 不良反應(yīng)：放療中有2例患者照射部位皮膚發(fā)紅，1例切口愈合延遲，經(jīng)減少照射劑量、延長照射間隔及對癥治療后恢復(fù)。在瘢痕敵外貼過程中有2例粘貼部位出現(xiàn)少量紅疹，我們暫停使用或減少粘貼時間，待紅疹消退后繼續(xù)使用。

5 討論

瘢痕疙瘩是皮膚傷口或皮損愈合后形成的一種過度增生的異常瘢痕組織，主要是由于損傷后成纖維細(xì)胞過度增殖，以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積所致。臨床表現(xiàn)為皮膚局部突起的瘢痕伴奇癢、疼痛等不適，且向周邊正常皮膚不斷擴大，無自限性，也不發(fā)生退行性變化，暴露部位影響患者的美觀，甚至影響其功能。

瘢痕疙瘩以往的治療方法復(fù)發(fā)率極高。如：局部激素注射副作用較大，且瘢痕疙瘩質(zhì)地堅韌，藥物難以滲透入內(nèi)；單純冷凍的復(fù)發(fā)率達(dá)70％左右；電離輻射可抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少膠原的合成和沉積，故放射治療可用來治療瘢痕疙瘩，但單純放療失敗率高達(dá)63％～100％，主要是因為已形成的瘢痕疙瘩內(nèi)主要成分為成熟成纖維細(xì)胞和膠原纖維，對射線不敏感；單純手術(shù)切除復(fù)發(fā)率也高達(dá)55％～100％。因此，目前瘢痕疙瘩多采用聯(lián)合治療方法，其中手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放射治療的“二聯(lián)療法”已成為目前瘢痕疙瘩治療的主要方法，也取得了一定療效。吳信峰報道70例前胸瘢痕疙瘩手術(shù)切除結(jié)合淺層X線放療的總有效率為80％；溫本對85例瘢痕疙瘩手術(shù)治療后3天內(nèi)行X線放療，有效率為89％。

本組病例采用手術(shù)、放療結(jié)合瘢痕敵外貼的“三聯(lián)療法”，總有效率達(dá)94.38％，取得了較滿意的臨床療效，我們認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：①術(shù)中盡可能做到無損傷性切除、無張力性縫合，避免滑石粉等異物沾染，避免血腫、死腔、感染等可能刺激瘢痕異常增生的因素出現(xiàn)；②術(shù)后24h內(nèi)即開始給予淺層X線照射，此時切口處為幼稚成纖維細(xì)胞和不穩(wěn)定的膠原纖維，且增生活躍，對放射線相對敏感，同時X線可抑制切口處毛細(xì)血管芽的增生和炎癥細(xì)胞的趨化，減少炎癥介質(zhì)的分泌，從而抑制成纖維細(xì)胞的過度增殖及膠原等細(xì)胞外基質(zhì)的過度合成；③我們采用了小劑量多次淺層X線的放療方法，既可使照射總量達(dá)到20Gy，可充分抑制成纖維細(xì)胞的增殖和膠原的沉積，又避免了單次大劑量或深層X線照射引起的諸多副反應(yīng)；④瘢痕敵是一種透明、柔軟的硅膠片，粘貼后可使放療結(jié)束已愈合的創(chuàng)面保持一定的濕度、溫度、壓力及氧氣量，可抑制成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管的過度增生，同時使創(chuàng)面表面的水分蒸發(fā)量下降，瘢痕組織的水化作用增加，促使瘢痕盡早成熟軟化，避免瘢痕異常增殖瘤化。

本組病例出現(xiàn)較小副反應(yīng)。但仍需注意下列事項：①放療中應(yīng)嚴(yán)格掌握放射劑量及強度，注意保持一定距離，避免投照眼部、胸腺、性腺及兒童；②瘢痕敵外貼不宜過早，創(chuàng)面未愈合或剛愈合時，表皮較薄，易起水皰甚至潰破，應(yīng)在創(chuàng)面完全愈合后1周使用為宜。

綜上所述，手術(shù)、放療結(jié)合瘢痕敵外貼的“三聯(lián)療法”是治療瘢痕疙瘩的一種療效可靠、副作用小的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。