頦下動(dòng)脈蒂島狀瓣修復(fù)下顏面部皮膚軟組織缺損

[摘要]目的：探討頦下動(dòng)脈蒂島狀皮瓣修復(fù)下顏面部皮膚軟組織缺損的可行性及優(yōu)越性。方法：對(duì)16例多種病變切除后所造成的下顏面部皮膚軟組織缺損，設(shè)計(jì)以頦下動(dòng)脈為蒂的島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)。結(jié)果：16例被修復(fù)的患者術(shù)后皮瓣完全成活。術(shù)后隨訪1～2年，所有患者對(duì)術(shù)區(qū)外觀感到滿意，無再度攣縮顯現(xiàn)發(fā)生。結(jié)論：頦下動(dòng)脈蒂島狀瓣具有下顏面部組織類似的特性，顏色、質(zhì)地好，供區(qū)隱蔽，手術(shù)操作相對(duì)簡單，安全、快速，是修復(fù)下顏面部皮膚軟組織缺損的較好方法。

[關(guān)鍵詞]頦下動(dòng)脈蒂島狀瓣；下顏面部；皮膚軟組織缺損

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008—6455(2007)04—0466—02

下顏面部皮膚軟組織缺損的修復(fù)難度較大。臨床治療方法雖多，但大多具有遺留瘢痕明顯、外觀欠佳的缺點(diǎn)。筆者自1999年10月～2005年12月，設(shè)計(jì)應(yīng)用頦下動(dòng)脈島狀瓣來修復(fù)下顏面部皮膚軟組織缺損，臨床應(yīng)用16例，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 應(yīng)用解剖

頦下動(dòng)脈島狀瓣是以頦下動(dòng)脈為軸心血管的頦下組織瓣，由于具有皮瓣薄、彈性好、顏色質(zhì)地與下顏面組織相近和繼發(fā)性畸形輕或切口隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，多用于修復(fù)面部軟組織、口腔、咽部的組織缺損。頦下動(dòng)脈是面動(dòng)脈的恒定分支，距面動(dòng)脈起始點(diǎn)(4.4±0.6)cm處發(fā)出，起始處外徑為(1.5±0.3mm)，走行于下頜下腺與下頜骨下緣之間，穿行終止于二腹肌前腹，主干全長為(4.3±0.6)cm，分支主要為腺支、筋膜皮支、肌支、下頜骨骨膜支，并與對(duì)側(cè)頦下動(dòng)脈有廣泛的吻合，其供血范圍包括同側(cè)頜下區(qū)和部分下唇、頦部。頦下動(dòng)脈的走行分三段：①下頜下腺段，起始后跨過舌骨走行于下頜骨下方，向前走行于下頜下腺兩葉之問或在頜下腺與下頜骨之間或起始后向前內(nèi)走行于下頜下腺內(nèi)側(cè)溝；②下頜舌骨肌段，走行于下頜舌骨肌表面；③二腹肌前腹段，入二腹肌前腹的深部，到其內(nèi)側(cè)穿出深筋膜入皮下，70％在二腹肌前腹的深面，30％在二腹肌前腹的淺面。以此血管蒂為基礎(chǔ)可設(shè)計(jì)島狀瓣，大小可達(dá)10cm×16cm。

2 臨床資料

本組16例，全部取自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院整形外科和鄖陽醫(yī)學(xué)院屬太和醫(yī)院整形外科。女性6例，男性10例，最大年齡65歲最小年齡11歲，平均年齡35歲。其中顏面部血管瘤4例，面頰部基底細(xì)胞癌3例，面頰部瘢痕6例，下頜部電擊傷后潰瘍1例，頰部潰瘍2例。皮瓣最長為20cm，寬為5cm，最大面積為100cm²，最小面積為12cm²，皮瓣的長、寬比例最大可達(dá)到5:1。16例中有1例在皮瓣設(shè)計(jì)中超過正常比例為5：1，在術(shù)后48h可見尖端出現(xiàn)紫紺外，其余皮瓣血運(yùn)良好，全部成活并無花斑、紫紺等，顏色正常。隨訪1～2年，患者對(duì)外觀滿意。

3 手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。取仰臥位，先處理受區(qū)，視病灶不同給予不同處理。血管瘤先徹底切除瘤體，潰瘍者徹底清創(chuàng)，瘢痕粘連先切除瘢痕充分松解。在下頜角部觸及面動(dòng)脈搏動(dòng)，用亞甲藍(lán)標(biāo)記，再用多普勒血流探測(cè)儀探查出頦動(dòng)脈走行，在其面?zhèn)仍O(shè)計(jì)皮瓣，一般應(yīng)大于受區(qū)面積10％，先沿皮瓣遠(yuǎn)端上下緣切開皮膚，皮下組織深達(dá)頸闊肌深面，下頜腺淺面逆行分離，徹底止血，至近蒂處，不必顯露血管，分離蒂部皮膚，使血管蒂在皮下筋膜組織內(nèi)，充分游離蒂部后在創(chuàng)面與皮瓣之間剝離皮下隧道，使游離后的皮瓣穿過寬敞的皮下隧道進(jìn)入創(chuàng)面。注意蒂部不要扭轉(zhuǎn)，展平皮瓣，間斷縫合，皮瓣下放置負(fù)壓引流。供瓣區(qū)視創(chuàng)面大小或直接拉攏縫合或打包植皮。術(shù)后48h拔除負(fù)壓引流。

4 討論

下顏面部皮膚軟組織缺損修復(fù)方法很多，單純植皮對(duì)受區(qū)要求較高，需有良好的軟組織覆蓋，且色澤差，遠(yuǎn)期皮片回縮，效果差；游離皮瓣移植需高超的顯微技術(shù)，且術(shù)后皮瓣大多臃腫；而皮膚軟組織擴(kuò)張則需多次手術(shù)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

頦下動(dòng)脈島狀瓣是以頦下動(dòng)脈及其伴行的靜脈為血管蒂的軸型皮瓣。臨床運(yùn)用首先由Martin D等于1993年報(bào)道。頦下動(dòng)脈是面動(dòng)脈的恒定分支，起白面動(dòng)脈，自后向前走行于下頜下腺溝內(nèi)，終止于二腹肌前腹深面或淺面，與對(duì)側(cè)同名血管的分支吻合，沿途發(fā)出下頜下腺支、肌支、皮膚穿支和吻合支四類分支。頦下動(dòng)脈蒂島狀瓣可扭轉(zhuǎn)角度大、蒂長，可用于修復(fù)唇、頰、咽側(cè)、舌和口底等部位缺損。根據(jù)與受區(qū)的距離，可獨(dú)立以頦下血管為蒂，也可以面動(dòng)脈遠(yuǎn)端帶頦下血管為蒂，也可以面動(dòng)脈近端帶頦下血管為蒂。根據(jù)受區(qū)缺損范圍，可在上至下頜骨下緣，下至舌骨水平，兩側(cè)至下頜角的范圍內(nèi)設(shè)計(jì)皮瓣，如缺損范圍大，可適量將皮瓣向下頜角后方延伸。頦下動(dòng)脈供應(yīng)同側(cè)上頸部的廣泛區(qū)域血液，因而延伸組織瓣不會(huì)出現(xiàn)血供不良。

為確保皮瓣血供，術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒繪制出面動(dòng)脈及頦下動(dòng)脈的體表投影，并以此為設(shè)計(jì)頦下動(dòng)脈島狀瓣的中軸線，設(shè)計(jì)皮瓣大小應(yīng)比創(chuàng)面大出10％左右。皮瓣切取時(shí)，可采用逆行切取法，游離至皮瓣近端與頦下動(dòng)脈起始處之間做皮下分離，形成以頦下動(dòng)脈及部分皮下組織為蒂的島狀皮瓣，術(shù)中無需顯露頦下血管，以免損傷。頦下島狀瓣的最大寬度只要限制在下頜骨頦部下緣與舌骨之間，供區(qū)創(chuàng)口可直接拉攏縫合。若縫合時(shí)張力較大，可在創(chuàng)面下界向下作潛行分離，但不宜沿創(chuàng)面上界沿下頜骨骨面向上分離，以免拉攏縫合后導(dǎo)致下唇外翻，必要時(shí)可植皮。對(duì)于頸部松垂，特別是老年患者，拉攏縫合后頸部皺紋消失，同時(shí)起到了外科美容的效果。

該皮瓣厚度適中，與頜面部膚色相近。頦下緊鄰下顏面部，手術(shù)創(chuàng)傷小，供區(qū)較為隱蔽，不會(huì)出現(xiàn)明顯的供區(qū)畸形，手術(shù)操作簡單，成活率高，有足夠面積和適當(dāng)體積，且質(zhì)地柔軟，色澤與受區(qū)基本一致，具有較好的功能與美容修復(fù)效果，供區(qū)瘢痕隱蔽，是比較理想的組織瓣，亦是修復(fù)下顏面部皮膚軟組織缺損較好的方法。