眼眶骨折眼球內(nèi)陷功能性復(fù)位手術(shù)的臨床觀察

[摘要]目的：研究眼眶骨折眼球內(nèi)陷手術(shù)復(fù)位的方法和手術(shù)最佳時(shí)期，探討手術(shù)前后視功能變化。方法：應(yīng)用螺旋CT影像和視覺(jué)電生理檢查技術(shù)對(duì)100例施行眼眶重建和眼球復(fù)位手術(shù)的患者進(jìn)行觀察研究。結(jié)果：在早期手術(shù)的40例患者中，28例眼球內(nèi)陷完全復(fù)位，12例改善；60例晚期手術(shù)中，32例完全復(fù)位，28例得到部分改善；手術(shù)前后視網(wǎng)膜電流圖(F—ERG)和視覺(jué)誘發(fā)電位(P—VEP)無(wú)顯著性差異。結(jié)論：采用人工材料行眼眶重建和眶內(nèi)充填技術(shù)手術(shù)治療眼球內(nèi)陷可獲得滿意的療效，早期手術(shù)效果優(yōu)于晚期手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)視功能無(wú)明顯影響，眼眶重建和眼球復(fù)位手術(shù)是安全可行的。

[關(guān)鍵詞]眼球內(nèi)陷；復(fù)位；視功能

[中圖分類號(hào)]R779.64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008—6455(2007)04—0529—02

眼球內(nèi)陷是眼眶骨折后最常見(jiàn)的臨床體征，并常有嚴(yán)重的眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視，本項(xiàng)研究應(yīng)用計(jì)算機(jī)眼眶測(cè)量技術(shù)和視覺(jué)電生理檢查記錄分析眼眶重建和眼球復(fù)位手術(shù)技術(shù)，探討手術(shù)的最佳時(shí)期和對(duì)視功能的影響。

1 臨床資料

眼眶骨折伴有眼球內(nèi)陷患者100例，將患者分為早期和晚期兩組，早期手術(shù)時(shí)間為外傷2周后，晚期手術(shù)時(shí)間為外傷3個(gè)月以后；早期患者40例，晚期患者60例；內(nèi)陷深度為2～5nun；單純眶底骨折6例，內(nèi)側(cè)壁骨折2例，眶底和內(nèi)側(cè)壁復(fù)合性骨折28例，眶底、內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)眶壁多發(fā)性復(fù)合骨折64例。

2 方法

2．1 眼軸線后部眶容積測(cè)量：應(yīng)用CT影像技術(shù)分別測(cè)量手術(shù)前后眼軸線后部眶容積值，并與健側(cè)眼對(duì)比。

2．2 眼球內(nèi)陷和斜視的測(cè)量：應(yīng)用Hentel氏突眼計(jì)測(cè)量手術(shù)前后眼球內(nèi)陷度數(shù)，應(yīng)用角膜映光法和同視機(jī)測(cè)量手術(shù)前后斜視度數(shù)的變化。

2．3 視覺(jué)電生理檢查：分別記錄每個(gè)患者手術(shù)前和手術(shù)后2周、4周的F-ERG和P-VEP。

2．4 主要手術(shù)技術(shù)

2．4．1 麻醉方法：采用靜脈復(fù)合麻醉、局部神經(jīng)阻滯和浸潤(rùn)麻醉。

2．4．2 手術(shù)切口：根據(jù)骨折部位選擇內(nèi)眥部弧形切口、眉下切口、下瞼睫毛下方和外眥部水平或放射狀切口，對(duì)于復(fù)合性骨折可采用以上部位的聯(lián)合切口。

2．4．3 裂洞的處理：在骨膜下剝離，充分暴露裂洞及其邊緣骨壁。

2．4．4 軟組織的復(fù)位：采用鑷子輕輕牽拉或剝離子輕輕分離的方法將疝入和嵌頓到鼻竇內(nèi)的軟組織完全復(fù)位，操作時(shí)應(yīng)避免損傷眶下神經(jīng)和血管。

2．4．5 眼眶重建和眼球復(fù)位：根據(jù)眼軸線后部眶容積擴(kuò)大情況和眶壁缺損的形狀及大小，選用羥基磷灰石(hydorxyapetite，HA)復(fù)合人工骨片或Medpor片作為修復(fù)材料，并用鈦釘將材料固定于眶壁，材料的面積應(yīng)略大于缺損面積；用于矯正眼球內(nèi)陷的充填物應(yīng)靠近眶壁并置于眼軸線后部(眼球赤道部以后)，充填物的總體積應(yīng)等于后部眼眶容積的增大量，術(shù)中還需要觀察眼球的飽滿度，一般情況下以患側(cè)超過(guò)健側(cè)眼1～2mm為度。

3 結(jié)果

3．1 對(duì)接受眼眶重建和眼球內(nèi)陷矯正手術(shù)的100例患者，定期觀察眼球內(nèi)陷的度數(shù)和眼位情況，術(shù)后隨訪一年以上，獲得滿意效果。

3．2 在早期手術(shù)組40例中有28例(70％)的內(nèi)陷完全復(fù)位，僅12例患者存在約1mm的內(nèi)陷；晚期手術(shù)組的60例患者有32例(53.33％)得到完全改善，殘留內(nèi)陷1～2mm的有28例，早期手術(shù)效果明顯優(yōu)于晚期手術(shù)效果。

3．3 100例患者中，有80例手術(shù)前存在多方位復(fù)視，其中的61例在術(shù)中正前方位復(fù)視完全矯正，其他方位的復(fù)視在術(shù)后第4天(去包扎)開(kāi)始做眼球運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，每日4～6次，每次20～30min：1年后有40例患者復(fù)視完全消失，所余的21例存在1～2個(gè)方位輕度復(fù)視。在100例患者中有19例接受斜視矯正術(shù)后使正前方復(fù)視消失。

3．4 對(duì)100例患者均于手術(shù)前和手術(shù)后的2、4周時(shí)分別記錄F—ERG和P-VEP，手術(shù)后記錄到的F—ERG的a，b波和P-VEP的P波無(wú)異常改變，手術(shù)前后無(wú)明顯差異。

4 討論

4．1 后部眼眶容積值改變的臨床意義：Pearl在1987年提出了眼軸線的概念和眼眶容積與眼球后退的關(guān)系，眼軸線是指眼球冠狀面的最大直徑，在眼眶上表現(xiàn)為眶外側(cè)緣到眶內(nèi)側(cè)壁篩骨紙板上界的連線，前部眶底位于眼軸線以前，后部眶部位于眼軸線以后，眶外壁、內(nèi)側(cè)壁和后部眶底位于眼軸線以后，眼軸線以后的眶容積擴(kuò)大產(chǎn)生眼球內(nèi)陷，眼軸線以前的眶容積擴(kuò)大不產(chǎn)生眼球內(nèi)陷；因此，眼軸線后眶容積值的改變數(shù)值決定眼眶重建和眼球復(fù)位手術(shù)的眶內(nèi)植入材料的數(shù)量；薛新生和陳哲采用CT測(cè)定的眶容積值分別為(24.05±1.33)ml和(25.04±2.37)ml，均為全眼眶容積，有關(guān)眼球軸線以后的眶容積(后部眶容積)值國(guó)內(nèi)、外均未見(jiàn)報(bào)道。截止目前，國(guó)內(nèi)、外尚未有人對(duì)眼軸線后眶容積值進(jìn)行測(cè)定。我們采用螺旋CT影象技術(shù)對(duì)20具顱骨標(biāo)本(40只眼眶)和30例健康成人(60只眼眶)進(jìn)行眼軸線后眶容積值的測(cè)量，測(cè)量出健康成年人后部眶容積平均值左眼為(17.70±1.74)ml，右眼為(17.70±1.73)m1，男性后部眶容積值為(18.58±1.47)ml、女性為(16.84±1.53)ml。根據(jù)眼軸線后部眼眶容積值的改變可預(yù)測(cè)眼球后退的程度和眶內(nèi)充填物的體積，對(duì)于早期病情預(yù)測(cè)和在手術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案具有重要的臨床參考價(jià)值。

4．2 手術(shù)時(shí)機(jī)：經(jīng)隨訪觀，早期手術(shù)的40例患者有28例(70％)患者的眼球內(nèi)陷得到完全矯正，而晚期手術(shù)的60例患者僅有32例(53.33％)得到矯正，而另外28例矯正不完全；早期手術(shù)效果明顯優(yōu)于晚期手術(shù)效果。這是由于早期治療可使嵌頓和疝入到鼻竇內(nèi)的軟組織如肌肉、脂肪、和筋膜等得到及時(shí)松解和復(fù)位，能夠恢復(fù)眼外肌和韌帶的解剖位置和功能；晚期手術(shù)時(shí)，軟組織長(zhǎng)期嵌頓或疝出可導(dǎo)致組織的缺血、壞死、眶內(nèi)廣泛的瘢痕粘連，眼球向后或某方位受到牽拉和限制眼球移動(dòng)均可導(dǎo)致眼球復(fù)位困難；因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)。

4．3 殘留復(fù)視問(wèn)題：經(jīng)對(duì)61例術(shù)后殘留復(fù)視患者早期功能鍛煉的隨訪觀察，說(shuō)明大部分的術(shù)后殘留復(fù)視經(jīng)眼球功能鍛煉是可以消失或得到改善的。

4．4 關(guān)于充填材料：眼眶骨折所致的眼球后退的應(yīng)行眼眶缺損修補(bǔ)行眼眶重建和充填人工材料糾正眶容積增大和眶內(nèi)容物的丟失現(xiàn)象，復(fù)合HA和Medpor具有可塑性、不排斥、不吸收、無(wú)毒性的特點(diǎn)，經(jīng)臨床觀察是目前理想的植入材料。

4．5 手術(shù)的安全性：眼眶重建手術(shù)對(duì)眶內(nèi)組織可造成較大的創(chuàng)傷，可損傷視神經(jīng)、肌肉，術(shù)后軟組織腫脹和眶壓增高等因素也可使視力下降和喪失，因此手術(shù)前、后密切觀察視功能的情況是非常重要的，必要時(shí)術(shù)后可給予藥物降低眶壓。本組100例患者手術(shù)前后視力、視野無(wú)改變，無(wú)一例發(fā)生視功能的損害，說(shuō)明在手術(shù)中安全操作并在術(shù)后采取降低眶壓的防護(hù)措施，是安全可行并值得推廣的。