聯合面中部提升的下瞼袋整復術

下瞼袋的形成與面頰部軟組織松弛下垂是面中部老化的表現，兩者可同時出現，也可先后形成。以40歲以上的中老年人為多。以往單純行瞼袋整復術，僅解決了眼下部組織松弛老化的問題，而對同時伴有面中部下垂的患者則需要另行面部提升除皺手術來糾正。為了同時達到瞼袋整復與面中部提升的效果，使手術更加簡單，并盡可能降低面中部提升的手術風險和并發(fā)癥發(fā)生率，從2001年到2004年我科采用下瞼袋整復術的同時通過下眼瞼切口提升下降的面中部，使面中部年輕化有顯著的效果。

1 臨床資料

本組患者65例，女性42例，男性23例，年齡40～65歲，均有不同程度的下瞼皮膚松弛，脂肪膨出及面中部的下垂。

2 手術方法

患者取仰臥位，囑其將眼盡量向自己頭頂方向凝視，標記切口線及皮下分離范圍，局麻生效后，作距下瞼緣2mm處與瞼緣平行的切口，外眥部沿魚尾紋方向向下斜行，于切口下方分離皮下至眶下緣外眥處向顴顳部作扇形分離至魚尾紋外側，用超脈沖CO₂激光(Ultruapulse)選用連續(xù)波輸出功率為8W，于瞼緣下5mm處切開眼輪匝肌，在眼輪匝肌下分離至眶下緣，暴露眶隔膜，打開眶隔，去除溢出之多余眶脂，將殘留眶脂向下牽拉縫合于眶下緣骨膜或骨膜前軟組織上，以通過眶脂重置，使外形更飽滿，改善眶周緣骨架化癥狀。去除3～5mm寬松弛的眼輪匝肌一條。縱向縫合收緊，并于外眥延伸切口的皮下，縱向楔形切除2～5mm寬眼輪匝肌，將其斷端向外上方懸吊固定于外眥水平以上的眶外緣骨膜上。以橫向收緊眼輪匝肌，從外眥角皮膚切口向下剝離6～8mm，并從外眥外側眼輪匝肌處向下到外眶緣作5mm長切口，用蚊式血管鉗向內下作眼輪匝肌和顴肌深面即骨膜前鈍性剝離，使附著在骨膜上松弛的皮膚、皮下組織及眼輪匝肌得到松解。增加面中部軟組織的移動度(注意避開顴面神經和血管)，將下降的顴部脂肪墊連同顴部SMAS筋膜一起向后上方提拉，與眶外骨膜縫合固定2～3針，將松垂的面中部眶顴組織提緊，并使提拉的組織與眼輪匝肌平坦過渡。擴大游離皮下范圍，使外眥部堆積的皮膚舒展，在無張力狀態(tài)下準確剪除多余皮膚，8—0尼龍線對應縫合傷口。術后常規(guī)冰敷瞼袋區(qū)20min，以減輕瘀血，水腫。

3 結果

本組83例，2例出現切口外眥部硬結，14例早期下瞼皮膚瘀斑明顯，3例早期有輕度瞼球分離，隨著時間的延長，癥狀都消失；5例出現雙下瞼區(qū)不規(guī)則膨出，進行了再次手術整復，其余患者都取得了滿意的效果。

4 討論

4．1 多數中老年人隨著年齡增大，都會出現面部軟組織松弛下垂，以眶周組織松弛出現得最早，這也是求美者認為最需要美容矯治的部位。隨著下瞼皮膚軟組織松弛的出現，眶隔脂肪因失去支撐而向外膨出，出現下瞼臃腫、魚尾紋形成，同時中面部下降，面頰部軟組織向內下移位，鼻唇溝加深。傳統(tǒng)的去瞼袋手術重在將多余的眶隔脂肪去除，將松弛的眶隔膜作加強處理，將松弛的眼輪匝肌及多余的皮膚去除提緊。雖然能使下瞼老化現象有所改善，但不能明顯改善中面部下垂現象，達不到理想的中面部年輕化效果。而必須另行面部除皺手術，才能有所改善。采用下瞼袋手術切口同時行中面部提升術能將除皺手術的風險和并發(fā)癥發(fā)生率降到最低的程度，以最小的創(chuàng)傷達到最佳的手術效果，大大降低了手術的難度，使面部年輕化效果更明顯。同時，因手術范圍小、損傷小、切口不明顯、恢復快、求術者樂于接受。

4．2 隨著面頰部組織下垂、顴脂肪墊向下移位，拉長了瞼緣與眶緣的垂直距離，因此，要使面中部年輕化，需要將下移的組織復位，縮短瞼緣與眶緣的距離。將下降的顴脂肪墊連同顴部SMAS筋膜作縱向提升，使眶顴部恢復飽滿年輕的狀態(tài)。

4．3 眼眶外側部的皺紋是由于眼輪匝肌與皮膚之間的錯綜復雜的關系及相互作用的結果。分離皮下，切斷部分面神經達眼輪匝肌的細小分支，相對地減少了眼輪匝肌的收縮、減少了魚尾紋，因而眶區(qū)的廣泛皮下分離，能減輕眶區(qū)皺紋，舒展皺縮的皮膚。

4．4 將顴部脂肪墊及SMAS筋膜上提后，必然引起外眥下方皮膚相對松弛，導致該處形成皮贅樣隆起，對于這種情況只需擴大眶緣部皮下分離范圍：內側超過眶鼻溝，下部超過眶下緣，外側超過魚尾紋分布范圍。使皮膚在無張力下充分舒平，在新的基質上重新分布附著。同時在修剪多余皮膚時注意魚尾紋方向切口在外側向下轉折時皮瓣尖端角度不宜太大。若角度過大，將皮瓣上提時，要切除的皮膚越多、外眥部切口延長得就越長，使切口痕跡明顯。我們采取將外眥部切口線方向定為與下瞼切口線呈100～120°角，以在盡量不過多延長切口的基礎上，切除多余的皮膚。

4．5 隨著年齡的老化，眶周軟組織萎縮，眶內脂肪只會減少，不會增多。

眶隔脂肪疝出主要是眶隔脂肪的移位，所以對眶脂的處理，除真性脂肪增多外，多主張保留眶脂，將脂肪釋放下移，填充于瞼頰溝內，固定在眶骨下緣，以矯正下眶緣溝槽凹陷，恢復眶顴區(qū)飽滿圓潤的外形。