面部脂肪移植并發(fā)癥的預防

自體脂肪來源豐富，是良好的軟組織充填材料。1893年，Neuber第一次報道了自體脂肪移植的修復方法。1910年，Lexer將它引入到半面部萎縮、面部凹陷等方面的治療。現(xiàn)在已廣泛地用于面體部的凹陷、面部消瘦或老化及唇、乳房、陰莖的增大等方面的治療。其中，面部的脂肪移植效果明顯優(yōu)于其他部位，被認為是面部軟組織充填安全、有效、簡便的方法，受到了廣泛肯定。

但是，從目前報道來看脂肪移植并非絕對安全，術后早期(術后1～7天)可能發(fā)生疼痛、水腫、瘀青、血腫、感染等并發(fā)癥，術后1～3個月內可能發(fā)生色素沉著、移植量過多或不足、移植區(qū)結節(jié)等情況。但最需要重視和關注的是在脂肪移植術中可能發(fā)生脂肪栓塞引起的突然失明、休克或偏癱，甚至死亡。并發(fā)癥的發(fā)生會極大地影響手術的效果和患者的滿意度，甚至危及受術者的生命或重要器官的功能，了解并發(fā)癥的種類及它們的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)對預防并發(fā)癥的發(fā)生，規(guī)范脂肪移植的程序十分重要。因此本文對脂肪移植并發(fā)癥的問題進行了文獻回顧，并對并發(fā)癥的發(fā)生率及表現(xiàn)進行總結，探討其成因和治療方法。

1 脂肪栓塞

據文獻報道，自1980年脂肪移植再次興起以來，曾有8例面部脂肪移植術后的脂肪栓塞并發(fā)癥。其中1例死亡、4例腦梗伴失明、2例失明、1例腦梗。6例失明的病例均未復明。1例腦栓塞病例在發(fā)病4天后死亡；其余腦?；颊咴?個月內偏癱癥狀有部分緩解。因此這是一類危及受術者的生命或重要器官功能的嚴重并發(fā)癥。

因為缺乏直接證據，目前對面部脂肪移植術中發(fā)生的脂肪栓塞的發(fā)病機制尚無法明確。發(fā)病的主要原因，目前認為有以下幾方面：在受損或非受損的受區(qū)，脂肪移植時受區(qū)局部組織壓力增加，迫使破碎的脂肪顆粒進入外周血管，進一步通過交通支進入顱內動脈或眼動脈。脂肪栓子的可能性大，其他來源的栓子的可能性基本被排除。6例伴失明的患者的眼底檢查，見眼動脈多處栓塞，栓子外觀閃爍，是脂肪栓子的體征。其他原因的栓塞潛伏期都較長，并有相關病史，如血脂增高、血管畸形、凝血障礙、免疫系統(tǒng)疾病導致的血栓，或感染性疾病、骨或皮下組織的炎癥造成的血栓。栓塞部位出現(xiàn)繼發(fā)的鈣化表現(xiàn)也是證明栓子為脂肪的依據，脂肪栓塞與其他的栓子不同之處在于，栓塞脂肪尤其是游離脂肪酸，會引起后續(xù)的生化反應，局部內環(huán)境紊亂，導致整條血管的阻塞及組織的鈣化。Feinendegent報道的1例患者為大腦中動脈的栓塞，栓塞后4個月的頭顱CT表現(xiàn)為皮層邊緣的鈣化。在其他腦梗中不常見到阻塞血管的鈣化。

交通支的存在與否及開放條件是這個機制成立的關鍵。頸內動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)存在交通支(枕動脈一椎動脈交通，咽升動脈一椎動脈交通，頜內動脈，眼動脈交通等)，這些吻合支是功能性關閉的。在血管造影時可以觀察到，當在頸外動脈系統(tǒng)增加壓力時這些吻合支重新開放。通常沒有肺栓塞的腦血管脂肪栓塞是很少見的，大多數的栓子都在肺部被截留，或者是伴隨有其他器官的栓塞。肺動脈就像一個篩網，只有直徑在7μm以下的栓子可以通過肺動脈血管網進入顱內動脈。這8例并發(fā)癥的發(fā)生時間距離注射脂肪手術開始的時間潛伏期短，并且沒有肺部的栓塞，因此推測脂肪栓子是通過交通支直接到達栓塞部位的。局部組織壓力是主要的始發(fā)因素，這在骨折、動物實驗中都已證實。骨折時脂肪顆粒進入靜脈竇的一種原因是髓腔內血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內，引起的肺栓塞及肺栓塞綜合證。

綜合上述危險因素，面部脂肪注射移植圍術期應該注意的問題是：術前明確告知患者及直系親屬脂肪栓塞導致失明、腦梗甚至危及生命的可能，尤其當受區(qū)為眉間、上瞼、鼻背上2/3部位；術前檢查排除血脂高、HDL降低。高凝狀態(tài)的凝血功能異常。避免多個手術的疊加或移植區(qū)有軟組織的損傷。避免同時進行大范圍抽脂手術。移植脂肪時避免粗暴操作和過大的推注壓力，避免使用銳性針頭及過細的移植管。有學者還建議，手術后即使沒有脂肪栓塞的癥狀，也建議進行眼底檢查，消除對隱匿性的脂肪栓塞的顧慮。

2 感染、血腫

感染多發(fā)生在口腔粘膜入路的面部脂肪移植，如唇部注射、頰脂墊注射；其他有可能引起感染的因素還有：受區(qū)有感染灶、移植量過大等。感染和血腫將直接導致移植脂肪的成活效果，因此對這項并發(fā)癥的預防更重于治療。從脂肪的獲取、篩選到移植，可能發(fā)生污染的環(huán)節(jié)較多，因此，手術中須十分強調無菌觀念、熟練操作，圍手術期常規(guī)使用抗生素，手術中手法應輕柔，避免暴力操作，減少血腫的發(fā)生。血腫一經發(fā)現(xiàn)，應予止血、抗炎及對癥處理，并視情況決定是否穿刺抽吸。

3 充填不足

面部脂肪移植仍有3％-14％的不滿意率，其中部分原因是在通常的移植次數后充填量仍不能達到患者的要求。這種充填不足在脂肪移植開展早期更常見，吸收率報道高達90％。常見的受區(qū)是痤瘡或其他凹陷性瘢瘢、皺紋受區(qū)、表情肌活動較多的受區(qū)。移植脂肪吸收過多，移植效果不可預測的問題，一直是脂肪移植研究的難點。經過近20年的研究，影響脂肪移植成活率的因素逐一被揭示，概括起來包括受區(qū)條件、手術操作、圍術期處理和一些移植脂肪的生物學因素等。Sonmez Ergun認為受區(qū)的移植床過薄及口輪匝肌的頻繁活動是造成唇部容易發(fā)生充填不足的原因；Coleman認為表情肌活動豐富的受區(qū)新生血管容易破壞，造成充填不足。手術操作全過程，都有可能對易損的脂肪顆粒造成理化及生物性的損傷，如抽吸負壓過高、剪切脂肪顆粒、空氣的暴露、高壓力注射移植，術后不注意制動等。還有學者提出吸煙也是不利于移植脂肪成活的一個因素。在相同情況的受區(qū)條件、手術條件下脂肪細胞的活性、血管化程度、脂肪前細胞的量和分化程度仍有個體差異。這些差異也都將影響著移植脂肪的最終成活體積。充填不足的治療需要先分析成因，如考慮圍術期制動不足或操作損傷的原因，可再次進行脂肪移植并適當增加過量注射的比例；如考慮為受區(qū)條件差或指征選擇不當，則可改用真皮脂肪瓣、人工充填材料等方法。

4 充填過量

充填過量表現(xiàn)為受區(qū)的臃腫，可能是對稱的，也可能是單側的；有的從手術后開始，有的出現(xiàn)在術后3～6個月，發(fā)生在頰部受區(qū)的較多。充填過量同樣體現(xiàn)了對移植成活體積不可預測這一難點問題。手術后開始的，可以解釋為移植量和過量注射比例過多。但3～6個月后開始出現(xiàn)的受區(qū)與周圍軟組織不協(xié)調的增長則可能是因為移植脂肪仍然保持有與受區(qū)周圍原有脂肪不同的生物學特性，有學者認為這種現(xiàn)象符合Peer(1956年)所描述的移植脂肪中的脂肪前細胞在3個月時再分化的現(xiàn)象。充填過度的糾正有時比充填不足更難。可以進行脂肪抽吸，但受區(qū)脂肪會伴隨抽吸過程一起被抽走，因此對抽吸的量很難把握。

5 脂肪移動

術后已成活的脂肪不會移位，但在手術移植脂肪過程中，有時會出現(xiàn)移植脂肪偏離目標受區(qū)的現(xiàn)象。主要是發(fā)生在皮下瘢痕組織過多、組織彈性差的受區(qū)(如痤瘡瘢痕)和韌帶分布區(qū)(如鼻唇溝部位)。移植脂肪不能進入瘢痕區(qū)或韌帶分布區(qū)，而是移向周圍疏松的組織中。因此手術前需對受區(qū)指征仔細檢查，或對受區(qū)皮下的瘢痕、纖維及條索進行預處理。

6 重要結構的損傷

Coleman曾有1例在腮腺表面的瘢痕下注射脂肪后發(fā)生腮腺炎。1例術后發(fā)生額部暫時性感覺障礙，當時使用了16號銳性針頭。改用鈍頭移植管操作后，這種情況少有發(fā)生。另外臨床可見對半面萎縮病例進行脂肪注射移植后發(fā)生頦部麻木的現(xiàn)象，脂肪移植層次涉及皮下、SMAS筋膜下、骨膜表面，因此，面神經、頦神經、眶上神經以及面動脈、滑車上動脈、眶上動脈、顳淺動脈都要在移植操作中有意識的保護，避免損傷。熟悉解剖結構，平行神經或血管的移植方向、使用鈍頭移植管、順應皮下組織張力潛入移植管，遇到阻力時避免強行突破，可以有效地避免重要結構的損傷。

7 脂肪液化及包塊形成

面部脂肪移植術后發(fā)生受區(qū)皮下結節(jié)的情況偶有報道。涉及的部位包括上瞼部、頦三角區(qū)(Har-Shai，1996年)、頰部，外觀可見并能觸及或不可見但可觸及，在超聲檢查中表現(xiàn)為典型或不典型的囊腫形態(tài)，部分結節(jié)可以通過按摩逐漸消退，但體積較大的很難完全吸收。結節(jié)的產生在于移植脂肪血管化失敗，在早期壞死灶尚未液化時，由于炎癥和纖維包裹反應，可表現(xiàn)為較硬的實性包塊，伴有觸痛。當壞死灶液化形成囊腔時，可有囊性感。其囊膜內含有黃色油性液體。防止液化的關鍵是控制移植脂肪總量，同時使注射移植后的脂肪呈“線”狀或“點”狀排列。為了解決受區(qū)脂肪需要量大與基底床容受量不足的矛盾，有人主張使用胰島素處理脂肪顆粒，或口服維生素E以增加脂肪細胞對缺血缺氧的耐受力。也有人主張將一次注射不完的脂肪冷凍貯存，3-6個月后再注射。對于較大的或長期不消退的結節(jié)需要手術取出，對早期出現(xiàn)的結節(jié)可以囑患者按摩并觀察變化。

在并發(fā)癥的統(tǒng)計當中突出的表現(xiàn)為在手術醫(yī)生最初的幾十例患者中容易發(fā)生，如Hai-Shai(1996年)，Coleman(1997年)，Toledo(2006年)等的文獻報道，后期則明顯減少。因此大多數面部脂肪移植并發(fā)癥的發(fā)生是技術依賴性的，改進和提高熟悉程度可以很大程度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。掌握面部脂肪移植的方法需要經過曲折的學習過程。尤其需要理解和掌握脂肪栓塞的預防，從而減少這類嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

盡管有上述并發(fā)癥風險的存在，脂肪移植的遠期療效還是受到肯定的。相比其他可吸收人工材料，它具有持久穩(wěn)定的優(yōu)點。并且對受區(qū)不僅起到充填的作用，還具有修復作用，使放療后的組織質地改善，使衰老的皮膚年輕化等。因此它仍然是目前理想的軟組織充填物。