心包膜移植在結(jié)膜囊成形術(shù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討保存人心包膜移植治療結(jié)膜囊狹窄的-臨床效果及安全性。方法：對(duì)眼球摘除術(shù)后伴有結(jié)膜囊狹窄綜合征的26例26眼，利用心包膜移植行部分結(jié)膜囊成形術(shù)，術(shù)后隨訪觀察3～12個(gè)月，平均8個(gè)月。結(jié)果：24眼(92.31％)在術(shù)后30—60天移植的心包膜被結(jié)膜覆蓋，感染1例(3.85％)，結(jié)膜囊狹窄1例(3.85％)。結(jié)論：保存心包膜移植治療結(jié)膜囊狹窄取材方便，療效顯著，操作簡(jiǎn)單。

[關(guān)鍵詞]心包膜；移植；結(jié)膜囊狹窄；成形術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008—6455(2007)04—053—02

由于外傷、炎癥或其他眼病而摘除眼球后，有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)結(jié)膜囊狹窄或穹隆變淺，不能安裝義眼，而需行結(jié)膜囊成形術(shù)。我們自2000年10月～2005年9月，在羥基磷灰石(hydroyatite HA)眼臺(tái)Ⅱ期植入的同時(shí)或再行眼窩成形術(shù)中，利用心包膜移植治療結(jié)膜囊狹窄，取得了滿意的療效。

1 資料和方法

1．1 一般資料：本組26例，年齡8～58歲，平均年齡36.5歲。其中男性17例、女性9例，右眼16例、左眼10例。眼球摘除原因：外傷14例、眼內(nèi)炎5例、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤3例、新生血管性青光眼3例，脈絡(luò)膜黑色素瘤1例。其中19例在HA眼臺(tái)植入的同時(shí)行結(jié)膜囊成形，7例已行HA眼臺(tái)植入術(shù)。

1．2 心包膜采集與保存：取前檢查乙肝5項(xiàng)指標(biāo)陰性、丙肝抗體陰性、肝功能正常，HIV檢查陰性，無(wú)污染，無(wú)心包疾病的新鮮的心臟包膜。在無(wú)菌操作下用平衡鹽溶液沖洗干凈，放入慶大霉素(1600U/m1)、平衡鹽溶液浸泡15min，再取出在平衡液中浸泡5min，再取出將上皮面朝上，剪成30mm×40mm大小，放入100％甘油瓶?jī)?nèi)，密封放入4℃冰箱保存。使用時(shí)從瓶?jī)?nèi)取出，用生理鹽水沖去甘油，再浸入300U/ml慶大霉素BSS液中，復(fù)水30min后即用。

1．3 手術(shù)方法：19例同時(shí)行眼臺(tái)(美國(guó)10I公司生產(chǎn))II期植入，直徑20mm，采用心臟滌綸補(bǔ)片(上海胸科醫(yī)院心血管研究所研制)包裹方法，術(shù)中充分分離筋膜，植入眼臺(tái)后，筋膜用6-0可吸收縫線間斷縫合，球結(jié)膜與筋膜分離至上下穹隆，必要時(shí)行下穹隆加深術(shù)。7例HA眼臺(tái)術(shù)后者，于結(jié)膜囊底部稍靠下，水平切開(kāi)球結(jié)膜，長(zhǎng)度由內(nèi)眥部至外眥部，向兩側(cè)及下方分離結(jié)膜下組織達(dá)眶緣。26例結(jié)膜缺損15mm×20mm～20mm×25mm。取甘油保存相應(yīng)規(guī)格的心包膜，平衡液沖洗甘油，再置入300U/m1慶大霉素BSS液中，復(fù)水30min。心包漿膜面向上，以10—0尼龍線將心包膜與結(jié)膜創(chuàng)緣無(wú)張力縫合，心包漿膜面與組織充分接觸，結(jié)膜組織不覆蓋心包膜植片，無(wú)積血，無(wú)空腔。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松2mg，結(jié)膜囊放置透明眼模，單眼繃帶加壓包扎48h換藥，連續(xù)一個(gè)月局部0.1％的氯霉素地塞米松混合液點(diǎn)眼消炎，每目清洗眼模一次，結(jié)膜不拆線，3個(gè)月后定做義眼片。

2 結(jié)果

本組26例中，有25例術(shù)后一周，原結(jié)膜上皮逐漸移行至心包膜表面。術(shù)后1個(gè)月，結(jié)膜爬行10mm左右，因大小植片不同，術(shù)后30～60天心包膜被結(jié)膜上皮全部覆蓋。本組術(shù)后觀察1～12個(gè)月，平均6個(gè)月。其中有1例術(shù)后半個(gè)月就取出眼模，半年后才定做薄殼義眼，出現(xiàn)下穹隆部較淺，無(wú)法植入義眼片，需行二次結(jié)膜囊成形術(shù)，另1例炎癥未控制情況下行心包膜移植者出現(xiàn)感染，心包膜溶解壞死，取出眼臺(tái)清創(chuàng)行結(jié)膜縫合，愈后患者放棄治療。其他未發(fā)現(xiàn)明顯的心包膜溶解、排異等并發(fā)癥。

3 討論

無(wú)眼球性結(jié)膜囊狹窄的患者要安裝義眼，必須擴(kuò)大結(jié)膜囊，臨床上首先分離粘連，切除肉芽組織和瘢痕。過(guò)去有采用唇或頰粘膜、異體鞏膜、中厚皮片、羊膜等，行結(jié)膜囊狹窄成形術(shù)。自體組織取材會(huì)增加病人的痛苦，開(kāi)辟第二術(shù)野有可能增加感染機(jī)會(huì)。而異體結(jié)膜會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)。羊膜作為一種生物材料，曾應(yīng)用于外科、婦產(chǎn)科、皮膚科的治療，如覆蓋燒傷面、頑固性潰瘍、修復(fù)臍突出及人工陰道再造等。眼科最早有將其用于修補(bǔ)結(jié)膜損傷，由于發(fā)生收縮和溶解，以后很少應(yīng)用Ⅲ。近年來(lái)隨著對(duì)羊膜基礎(chǔ)研究的進(jìn)展、顯微技術(shù)的提高，用羊膜修復(fù)眼結(jié)膜和角膜缺損區(qū)的創(chuàng)面，提供一個(gè)理想的基底膜使其迅速上皮化及創(chuàng)面愈合，已受到人們的廣泛重視。我們自2000年以來(lái)對(duì)26例結(jié)膜狹窄者利用心包膜移植行部分結(jié)膜囊成形，取得了滿意的效果，除1例感染、1例因取眼模過(guò)早且義眼安裝太晚而導(dǎo)致失敗外，其余全部病例均未發(fā)現(xiàn)心包膜溶解和排異反應(yīng)。術(shù)后1周出現(xiàn)原結(jié)膜上皮爬行至心包膜面，30～60天結(jié)膜全部覆蓋心包膜。

心包由纖維心包和漿膜心包組成，漿膜心包分臟壁兩層，壁層與纖維心包緊密相連，臟層緊貼心肌表面。漿膜表面被覆蓋一層間皮，間皮深面為薄層結(jié)締組織。它具有生物相溶性、無(wú)抗原性、減輕炎性反應(yīng)，抑制纖維細(xì)胞組織增生和新生血管形成等作用。移植后心包膜需受眼表上皮細(xì)胞增殖、移行并覆蓋才能完成眼表病灶的上皮化；同時(shí)心包膜組織中所含的各種利于促進(jìn)眼表組織正常修復(fù)的活性成分，保存后是否出現(xiàn)效價(jià)衰減或其他問(wèn)題尚待觀察研究。所以心包膜只能用于部分眼表疾病的移植，不能用于全眼再造。

而對(duì)于結(jié)膜囊成形術(shù)與眼窩填充術(shù)是否可同期進(jìn)行尚有爭(zhēng)議。本組有1例HA眼臺(tái)Ⅱ期植入的同期心包膜移植者出現(xiàn)感染，心包膜溶解壞死，眼臺(tái)暴露，取出眼臺(tái)后，清創(chuàng)結(jié)膜縫合。同時(shí)術(shù)中充分分離筋膜十分關(guān)鍵，結(jié)膜囊狹窄時(shí)，存在筋膜瘢痕，可部分切除，HA眼臺(tái)植入后，筋膜無(wú)張力縫合。手術(shù)還需注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①結(jié)膜囊支撐物的使用。本組中患者均已行HA義眼臺(tái)植入術(shù)。結(jié)膜囊支撐物為自制的醫(yī)用塑料薄殼眼模。薄殼眼模制備時(shí)必須注意其大小、彎曲度、光滑度，并參考患者另一眼的結(jié)膜囊大小。一般我們術(shù)前準(zhǔn)備大、中、小3個(gè)眼模。眼模進(jìn)行拋光使其邊緣光滑，以減少對(duì)心包膜的磨擦切割作用，防止心包膜破裂。②對(duì)于某些眼部供血不好的結(jié)膜囊狹窄患者，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等惡性腫瘤眼球摘除后行放療，眶內(nèi)供血和軟組織被嚴(yán)重破壞者，則可應(yīng)用顳淺筋膜瓣眶內(nèi)轉(zhuǎn)位移植改善局部血供及眼窩凹陷，為Ⅱ期心包膜移植結(jié)膜囊成形術(shù)提供良好的植床。③眼窩凹陷合并結(jié)膜囊狹窄者應(yīng)首先施行HA義眼臺(tái)植入術(shù)，半年后再行心包膜移植結(jié)膜囊成形術(shù)，方可減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。④一定要放置透明眼模，以便觀察結(jié)膜爬行情況。眼模不能過(guò)大或過(guò)小，過(guò)大引起結(jié)膜囊有張力，眼模過(guò)小則易轉(zhuǎn)動(dòng)，引起內(nèi)外眥部分眼瞼結(jié)膜粘連。

人心包膜移植具有以下優(yōu)點(diǎn)：①易操作，在其滅菌脫水狀態(tài)下，易于按結(jié)膜缺損的形狀精確修剪，一經(jīng)復(fù)水后則更容易縫合，比羊膜、結(jié)膜移植操作容易；②具有生物相容性、無(wú)抗原性，不會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)。不足之處：①厚度比羊膜、結(jié)膜大的多，可能會(huì)阻礙上皮向心包膜漿膜表面移行覆蓋；②術(shù)后早期心包移植片的白色外觀影響美容；③愈合時(shí)間長(zhǎng)；④不適用于抗代謝藥物治療的病例。臨床應(yīng)用研究表明，心包膜移植安全可靠，無(wú)排異、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，同時(shí)安全有效，操作簡(jiǎn)便，是一種可供選擇的治療眼表疾病缺損的術(shù)式。

手術(shù)體會(huì)：①術(shù)中應(yīng)充分分離結(jié)膜下粘連機(jī)化的組織，切除增生的瘢痕組織，使眼臺(tái)的運(yùn)動(dòng)功能得到恢復(fù)；②術(shù)中應(yīng)徹底止血防止心包膜下積血，以免引起心包缺血溶解及瘢痕組織的形成；③結(jié)膜與心包膜縫合要對(duì)合良好，同時(shí)注意心包膜漿液面向上，才能保證結(jié)膜上皮向心包膜生長(zhǎng)；④在形成上下穹隆部時(shí)要充分，才能有利于義眼的植入，但同時(shí)注意分離上穹隆結(jié)膜勿損傷提上瞼肌，否則引起上瞼下垂；⑤盡量保留上、下穹隆部均有充分的自體結(jié)膜組織，以確保殘余的結(jié)膜干細(xì)胞組織，才能保證結(jié)膜上皮向心性生長(zhǎng)；⑥重建穹隆后一定要放置有孔透明眼模以便于觀察結(jié)膜上皮向心包膜生長(zhǎng)的情況，同時(shí)有利于眼藥水的滴入。