國(guó)外美容醫(yī)學(xué)最新動(dòng)態(tài)

整形美容

對(duì)早期乳腺癌保守性切除同時(shí)施行乳房縮小成形術(shù)的評(píng)價(jià)

雖然乳房縮小術(shù)在美容外科已廣泛應(yīng)用，但在保守性乳房切除術(shù)后同時(shí)行縮乳術(shù)的應(yīng)用及臨床結(jié)果的報(bào)道卻很少。本資料將分析這項(xiàng)技術(shù)的可行性及其結(jié)果。

1 對(duì)象和方法

本文收集了1999年1月～2004年8月行保守性乳房切除術(shù)患者的資料。術(shù)前由多名?？漆t(yī)師共同確定為乳腺癌患者，并適合采用保守性乳房切除治療方案。在此6年問(wèn)，有169例患者在切除乳房病變時(shí)即行乳房重建術(shù)，有74例行雙側(cè)乳房縮小成形術(shù)。乳房縮小術(shù)適用于大乳房或中等乳房，同時(shí)有或沒(méi)有乳房下垂者；或乳房較小或有中等大小的乳房但乳房腺體小，有足夠皮膚進(jìn)行乳房重建者。本組隨診時(shí)間平均達(dá)22個(gè)月(6～69個(gè)月)。要求了解患者年齡、體重、吸煙史及有關(guān)身體健康的資料。吸煙者指每天吸1包煙持續(xù)2年以上者。以年齡劃分患者，分為兩個(gè)組：Ⅰ組為40歲及40歲以下者，Ⅱ組為41歲及41歲以上者。按身體質(zhì)量指數(shù)[體重(kg)/身高(m²)分為兩組：正常/超重組(指數(shù)(29.9)、肥胖組(指數(shù)>30)。收集有關(guān)腫瘤學(xué)資料：瘤體大小、乳房中的部位、腋窩淋巴結(jié)處理情況、化療或放射治療情況等。手術(shù)中即時(shí)檢測(cè)瘤體邊緣是否已切除干凈，術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行檢查。手術(shù)后的6～8個(gè)月，要對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，并作乳腺X線圖，必要時(shí)行活體組織檢查。手術(shù)后的美容效果按1～4度進(jìn)行評(píng)價(jià)，4度為非常好、3度為好、2度為滿意、l度為差。并同時(shí)收取患者自身評(píng)價(jià)的資料。手術(shù)過(guò)程略。

2 結(jié)果

74例患者是在保守性乳腺癌切除后行縮乳成形術(shù)者。共148個(gè)乳房行縮小術(shù)，其中72個(gè)(48.6％)采用上內(nèi)蒂縮乳術(shù)式、38個(gè)(25.6％)采用上蒂法、26個(gè)(17.5％)采用上外側(cè)蒂法、12個(gè)(8.1％)用下蒂法。腫瘤側(cè)乳房切下標(biāo)本的重量平均為610g(215～590g)、對(duì)側(cè)乳房切下標(biāo)本重量平均589g(205～920g)。腺體組織占整個(gè)乳房容量的20％～50％。

2．1 總體并發(fā)癥發(fā)生率：148個(gè)乳房手術(shù)中，有24個(gè)發(fā)生并發(fā)癥。手后早期并發(fā)癥發(fā)生率為17.6％(13/74)，4例(5.4％)為雙側(cè)乳房出現(xiàn)并發(fā)癥，1例在同一乳房出現(xiàn)多種并發(fā)癥。最常見(jiàn)的并發(fā)癥為皮膚壞死(8例)、乳暈壞死有3例。后期(>6個(gè)月)并發(fā)癥5例(6.8％)，均見(jiàn)于接受放射治療者，3例為長(zhǎng)期皮膚損害(色素沉著、紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張)、有4例發(fā)生脂肪壞死。

2．2 乳房重建早期并發(fā)癥：乳房皮膚壞死6例(8.1％)，感染2例(2.7％)，部分乳暈壞死2例(2.7％)，有1例出現(xiàn)全乳暈壞死。這些并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理后均已得到滿意結(jié)果。

2．3 對(duì)側(cè)乳房術(shù)且早期并發(fā)癥：皮膚壞死2例，傷口裂開(kāi)1例，感染1例。

2．4 危險(xiǎn)因素

2．4．1 年齡：本組患者平均年齡為46.6歲(29～69歲)，其中64例(86.5％)分布在Ⅱ組(41歲以上)，10例(13.5％)在I組(40歲以下者)。不同年齡的兩組，在病側(cè)與健側(cè)手術(shù)的并發(fā)癥方面沒(méi)有明顯差異。

2．4．2 肥胖：按身體質(zhì)量指數(shù)，54例(73％)屬于正常/或超重組，20例(27％)為肥胖組。在術(shù)后并發(fā)癥方面，病側(cè)乳房手術(shù)組肥胖者并發(fā)癥明顯高于正常組，而健側(cè)乳房手術(shù)兩組并發(fā)癥無(wú)明顯差異。

2．4．3 吸煙史：本組有14例(18.9％)為吸煙者，11例(14.9％)為高血壓患者、5例(6.8％)有糖尿病。吸煙組術(shù)后并發(fā)癥明顯高于非吸煙組，但與高血壓及糖尿病無(wú)明顯關(guān)系。

2．5 腫瘤學(xué)資料

2．5．1 瘤體大小、部位、局部復(fù)發(fā)：本組74例，41例(55.4％)乳房腫瘤在2cm以下(屬于T_i期)，33例(44.6％)為2～4cm(T₂)。35例(47.3％)瘤體位于乳房的外上象限，18例(24.3％)位于外下象限，12例(16.2％)瘤體跨越兩個(gè)象限以上，5例(6.8％)瘤體在乳房中心區(qū)，還有4例在乳房的內(nèi)下象限區(qū)。其中，65例(87.8％)是按術(shù)前設(shè)計(jì)的象限內(nèi)行切除術(shù)，有7例因腫瘤侵及邊緣區(qū)，因此，切口要跨過(guò)另一象限區(qū)。切除的標(biāo)本經(jīng)連續(xù)切片后，有1例原來(lái)檢查為瘤體邊緣未受累者發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性改變，另1例導(dǎo)管性乳腺癌，在作對(duì)側(cè)乳房組織連續(xù)切片時(shí)發(fā)現(xiàn)了乳腺癌病變。對(duì)此，作補(bǔ)充性手術(shù)，術(shù)后未見(jiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)。

2．5．2 腋窩淋巴結(jié)切除：本組有49例(66.2％)進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，25例(33.8％)由于前哨淋巴結(jié)檢查為陰性，而未行腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)。兩組患者在乳房術(shù)后并發(fā)癥方面未見(jiàn)明顯差別。

2．5．3 輔助放射治療或化學(xué)治療：有22例(29.7％)接受了某種類型的化學(xué)治療，而所有病例都進(jìn)行放射治療。放療是在手術(shù)后4～10周進(jìn)行，只限于病側(cè)乳房，每日進(jìn)行，總劑量為45～50Gy。但腫瘤位置要加強(qiáng)10Gy的照射量?；煹倪M(jìn)行與否與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生無(wú)明顯關(guān)系。

2．6 美容效果/滿意程度：重建乳房以及對(duì)側(cè)乳房手術(shù)后的效果以術(shù)后隨診6～9個(gè)月的結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)，好的或很好的為60例(81％)；滿意的12例(16.2％)；差的2例(2.7％)。滿意的12例中，7例發(fā)生了并發(fā)癥一纖維化改變和瘢痕增生。在滿意組12例中的5例和差組的2例乳房呈現(xiàn)明顯的不對(duì)稱，放射治療組比對(duì)照組更為明顯，并有較明顯的乳房收縮?？傮w而言，有93.2％(69例)的患者在乳房外形、容量、位置的改善上都獲得滿意和非常滿意的效果，5例(6.8％)不滿意，但對(duì)于手術(shù)并不后悔。本組有6例(8.1％)需要再次手術(shù)，但均為較小的操作。

3 討論

乳房縮小成形術(shù)為常用手術(shù)，但與乳腺癌切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行的相關(guān)資料報(bào)道卻較少。1993年Shestak報(bào)道1例采用鑰匙孔形切口切除乳房腫瘤的病例。1995年，Clough等采用上蒂縮乳術(shù)進(jìn)行保守性乳房癌切除術(shù)，20例中75％獲得良好效果。

目前，乳房縮小成形術(shù)已廣泛地在保守性乳房切除術(shù)后恢復(fù)乳房外形的手術(shù)中應(yīng)用。它適用于中等程度的乳房組織缺失而有足夠的乳房組織可行乳房重建的病例。我們認(rèn)為，它適用于早期、小的或中等大小的乳癌且病變未侵及邊緣的患者。包括乳房較大或乳房下垂者。至于在保守性乳腺癌切除時(shí)縮乳技術(shù)的選擇，過(guò)去沒(méi)有一致的看法。選用的技術(shù)應(yīng)當(dāng)是別人可以重復(fù)、安全性好而長(zhǎng)期效果好的操作。為保持良好的血液供應(yīng)，采用上下混合蒂法可取，但會(huì)留下一個(gè)倒“T”字形的明顯瘢痕。本組病例的91.9％是選用上蒂縮乳術(shù)式。乳腺癌位于下極者，很適合于此種術(shù)式。如瘤體在乳房上區(qū)，則要采用下蒂縮乳法。對(duì)于乳房?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)的瘤體，可選用內(nèi)上或外上蒂法。在切除乳腺癌時(shí)，對(duì)側(cè)乳房要選用同樣的縮乳術(shù)式，并切除相等量的乳房組織，不過(guò)手術(shù)要分別進(jìn)行，并使用另一套手術(shù)器械。手術(shù)時(shí)需注意對(duì)另一側(cè)乳房組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。Petit于1977年曾報(bào)道，乳腺癌患者對(duì)側(cè)乳房有4.5％的病例有潛在性癌變的危險(xiǎn)。本組也有1例在對(duì)側(cè)乳房發(fā)現(xiàn)乳腺癌病變，雖然數(shù)量不多，但術(shù)后長(zhǎng)期隨診至關(guān)重要。

此類手術(shù)的并發(fā)癥多發(fā)生在早期，后期多為皮膚性改變和脂肪性壞死。本組資料表明，放射治療對(duì)美容效果有明顯影響。有5.4％的患者發(fā)生脂肪性壞死。放療對(duì)美容效果的影響與其方法有關(guān)。放射線總的劑量、加強(qiáng)放射的應(yīng)用以及照射部位等是影響的主要因素。Beadle發(fā)現(xiàn)，選用加強(qiáng)照射者并發(fā)癥發(fā)生率為22％，而未用加強(qiáng)照射者，并發(fā)癥為O。Harris報(bào)道，增加外照射劑量大于60Gy，發(fā)生纖維化改變者明顯增多。本組照射總量為50Gy，加強(qiáng)照射為10Gy，我們認(rèn)為是適當(dāng)?shù)摹?/p>

本組資料表明，乳腺癌病側(cè)術(shù)后早期并發(fā)癥多于健側(cè)，腋窩淋巴結(jié)清掃者或經(jīng)前哨淋巴結(jié)檢查而避免行腋窩淋巴結(jié)切除者，兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)明顯差異。但術(shù)中仍要注意避免過(guò)多地行皮下潛行分離，減少皮膚壞死的可能性。肥胖者和吸煙者術(shù)后并發(fā)癥明顯升高。整體美容效果滿意者為93.2％，但仍有9.4％的不滿意率，纖維化改變和對(duì)稱性差異仍值得重視。

4 結(jié)論

在一定條件下，在進(jìn)行乳腺癌保守性切除時(shí)，同時(shí)行乳房縮小成形術(shù)是可取的術(shù)式。它適用于中度或較大的乳房而乳腺癌處于早期，切除后組織缺失較少者。雖然肥胖者和吸煙者不是此手術(shù)的禁忌者，但其術(shù)后并發(fā)癥較高的現(xiàn)實(shí)值得重視。

口腔美容

1 固定下頜骨骨折的可吸收板：一項(xiàng)前瞻性的研究

目的：本項(xiàng)前瞻性研究是假設(shè)可吸收板相當(dāng)于2mm鈦板的性能，這種鈦板能夠使骨折骨性愈合并恢復(fù)其功能。為了證實(shí)這種假設(shè)，需要與其他關(guān)于2mm鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。這項(xiàng)分析最初的終點(diǎn)變量是骨折的愈合和恢復(fù)正常的功能。其他終點(diǎn)變量包括并發(fā)癥的發(fā)病率，例如：感染、骨折的錯(cuò)位愈合、軟組織的開(kāi)裂、需要修正手術(shù)，特殊的技術(shù)挑戰(zhàn)、手術(shù)時(shí)機(jī)及外科醫(yī)師手術(shù)操作等?；颊吆头椒ǎ罕卷?xiàng)預(yù)期的研究由滿足納入標(biāo)準(zhǔn)并行連續(xù)登記的50位患者組成。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者下頜體部、正中、下頜角或升支部骨折，需行切開(kāi)復(fù)位和堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)才能達(dá)到穩(wěn)定和恢復(fù)。可吸收板和螺釘是由無(wú)定形的L－交酯/D－交酯/三丙烯碳酸鹽澆鑄形成(Inion CPS系統(tǒng)，Tampere，芬蘭)。所得數(shù)據(jù)與其他文獻(xiàn)鈦板的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，并和同一機(jī)構(gòu)中相似人群非剛性固定的前瞻性研究獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果：臨床和射線分析表明在連續(xù)8次的隨訪中骨折已愈合。在骨折愈合后的8周內(nèi)，有三處(6％)骨折發(fā)生臨床感染癥狀，對(duì)這些癥狀的表象立即進(jìn)行處理，這些患者不需要進(jìn)行再次手術(shù)治療。就位過(guò)程中12個(gè)螺絲釘帽折斷，立即更換，未引起明顯的骨折后遺癥。結(jié)論：基于本項(xiàng)研究所得的結(jié)果，可以認(rèn)為此研究提出的假設(shè)是成立的。

2 正頜手術(shù)過(guò)程中喚醒患者：一種防止髁突下垂的方法

正頜外科手術(shù)中，髁突位置不明時(shí)是需要高度注意的。一種能辨明外科手術(shù)中髁突位置的簡(jiǎn)單的技術(shù)是很有用的。手法復(fù)位髁突比較容易，但要求醫(yī)生十分細(xì)心且有豐富的經(jīng)驗(yàn)。肌肉緊張度保持髁突與顳下頜關(guān)節(jié)接觸。與正常清醒的患者相比，就位力相同麻醉的和中毒癱瘓的患者其髁突位置明顯靠后。在一般的麻醉下，髁突可能靠前且不穩(wěn)定，當(dāng)它向后移動(dòng)并且給關(guān)節(jié)盤后壁組織充分的壓力時(shí)才會(huì)變的穩(wěn)定，移去暫時(shí)性頜間固定(IMF)后由于髁突位置的變化可能引起咬合關(guān)系的復(fù)位。外科醫(yī)生需要了解髁突脫位和由它引起的錯(cuò)位咬合特殊模式的機(jī)制，這將使醫(yī)生能夠作出判斷并且實(shí)施正確的糾正措施，提供立即改正髁突位置的機(jī)會(huì)，避免需要二次手術(shù)及正頜手術(shù)后的并發(fā)癥。材料和方法：為上下頜發(fā)育異常需要行正頜外科手術(shù)(LeFort Ⅰ截骨術(shù)和兩側(cè)矢狀截骨術(shù))的患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(A組，76例)和對(duì)照組(B組，73例)。游離的下頜骨臨近部分逐漸隨著手法復(fù)位恢復(fù)到關(guān)節(jié)窩內(nèi)，下頜骨由采用雙側(cè)皮質(zhì)骨螺釘固定。A組患者固定后立即去除頜間固定，頦部施加輕微的指壓力來(lái)檢查咬合關(guān)系，而患者從一種類似鎮(zhèn)靜的意識(shí)狀態(tài)迅速蘇醒(維持插管)過(guò)來(lái)，要求進(jìn)行張、閉口和側(cè)向移動(dòng)下頜骨。如果臨床檢查下頜骨的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)適當(dāng)，需要加強(qiáng)麻醉和中止手術(shù)。結(jié)果：A組76例患者堅(jiān)固內(nèi)固定后，其中11例頦部輕微加力后出現(xiàn)明顯的咬合錯(cuò)亂?；颊呤中g(shù)過(guò)程中的清醒證實(shí)了臨床上的現(xiàn)象，提供了進(jìn)一步的臨床體征去鑒定髁突的移位和進(jìn)行適當(dāng)?shù)某C正。A組中8例患者在術(shù)中移動(dòng)下頜骨時(shí)未出現(xiàn)明顯的咬合紊亂，但在蘇醒中咬合錯(cuò)亂明顯并進(jìn)行了適當(dāng)?shù)某C正。B組的2例患者在堅(jiān)固內(nèi)固定后，頦部施加輕微的壓力時(shí)出現(xiàn)明顯的咬合錯(cuò)亂，立即進(jìn)行了矯正。B組中的7例患者，在手術(shù)時(shí)頦部加力未出現(xiàn)明顯的咬合紊亂，而在術(shù)后12～24h時(shí)明顯。結(jié)論：手術(shù)清醒過(guò)程中肌緊張度、肌肉的活動(dòng)度和本體感覺(jué)在證明術(shù)后的咬合紊亂臨床體征方面起著十分重要的作用，有助于提高診斷髁突脫位的準(zhǔn)確性并進(jìn)行及時(shí)矯正。

3 下頜角切除術(shù)和矢狀下頜支截骨術(shù)矯正下頜前突術(shù)后骨骼的穩(wěn)定性

目的：下頜角前突患者實(shí)施下頜角切除術(shù)和矢狀下頜支截骨術(shù)(BSSRO)是對(duì)傳統(tǒng)的BSSRO有效改進(jìn)。本研究的目的在于證實(shí)對(duì)患者同時(shí)行下頜角切除術(shù)和BSSRO是否會(huì)引起術(shù)后骨骼的不穩(wěn)定性。對(duì)象和方法：26例下頜前突患者，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組12例，平均年齡(24.6±3.9)歲，進(jìn)行傳統(tǒng)BSSRO同時(shí)行下頜角切除術(shù)。對(duì)照組14例，平均年齡(21.4±3.4)歲，只行傳統(tǒng)的BSSRO。在頭顱側(cè)位片上，測(cè)量B點(diǎn)的水平和垂直方向的變化，頦前點(diǎn)和頦下點(diǎn)以決定術(shù)后骨骼不穩(wěn)定性的變化量。比較兩組骨骼不穩(wěn)定性的變化量。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組B點(diǎn)和頦前點(diǎn)分別向后移動(dòng)了1.86mm和1.21mm，而對(duì)照組B點(diǎn)和頦前點(diǎn)分別向前移動(dòng)了1.04mm和0.96mm。結(jié)論：同時(shí)行下頜角切除術(shù)和BSSRO對(duì)傳統(tǒng)的BSSRO而言是一種有效的修正，能夠減少顳下頜韌帶的張力，并能達(dá)到臨床上的美學(xué)效果。