上瞼下垂手術治療方法回顧性研究

[摘要]目的：回顧近年來上瞼下垂的手術治療方法，以期對臨床正確選擇對此類疾病的矯治方法有所指導。方法：本文檢索(來源于CNKI和MEDLINE)國內外近26年有關上瞼下垂手術方法的論文，按照手術原理進行分類，統(tǒng)計各類手術方法的論文數(shù)量，并對合格的論文設立篩選標準：具有長期隨訪時間和相應的長期隨訪照片。結果：經檢索后共獲得論文425篇，國內88.9％，國外11.1％。按照設立的篩選標準篩選后為38篇(8.7％)，國內4.2％，國外4.5％。根據(jù)手術原理，將上瞼下垂的方法分為6大類，形成表格和圖例的方式進行比較。結論：利用提上瞼肌的術式是矯正輕、中度上瞼下垂的首選方法，利用額肌力量的術式適用于中重度上瞼下垂。

[關鍵詞]眼整形；上瞼下垂；提上瞼?。活~肌

[中圖分類號]R777 R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)04—0522—03

上瞼下垂是指多種原因導致的提上瞼肌功能不全或喪失，當患者睜眼時，患側上眼瞼遮蓋部分或全部瞳孔，使患眼視物障礙。此病可以分為先天性或后天性。在正常睜眼平視前方時，上瞼緣的位置位于角膜上緣與瞳孔上緣間的中點水平。若低于此水平，瞳孔部分或全部受到遮蓋，根據(jù)提上瞼肌的肌力和瞳孔被遮蓋的程度可分為輕、中、重度。上瞼下垂不但影響美觀，因遮蓋瞳孔還造成剝奪性弱視、近視或斜視。

目前治療上瞼下垂主要采用手術方法。矯正上瞼下垂的手術方法(包括各種改良術式)有百余種之多。由于發(fā)生上瞼下垂的原因以及各種具體情況的不同，沒有任何一種方法可以適用于所有的上瞼下垂。為了探討和研究上瞼下垂的有效術式，以便于選擇合理的手術方法，提高手術的成功率和患者的滿意率。我們對上瞼下垂的手術方法進行了回顧性研究。

1 資料和方法

我們對自1980年以來的國內外(來源于CNKI，MEDLINE)關于上瞼下垂手術方法的文章進行了檢索，獲得425篇論文，其中，國內378篇(88.9％)，國外47篇(11.1％)。為剔除質量不佳的論文，我們?yōu)榇嗽O定合格文章的篩選標準：①隨訪時間在6個月以上；②具有患者的術前、術后6個月以上的照片對比。沒有達到此兩條標準的文章將被篩除。篩選后共獲得論文38篇(8.7％)，其中國內18篇(4.2％)，國外20篇(4.5％)。

2 手術方法簡述

根據(jù)手術方法的原理，我們將檢索到的手術方法分為下列幾類：減輕上瞼提肌的負荷、Muller肌縮短術、利用提上瞼肌的力量、直接利用額肌力量、間接利用額肌力量、固定懸吊術。

2．1 減輕上瞼提肌負荷：主要包括瞼板部分切除術。它通過切除部分上瞼板，減輕提上瞼肌的負荷以達到治療上瞼下垂的目的。常作為上瞼提肌縮短和前徙術的一部分，對輕度先天性上瞼下垂及曾做上瞼下垂手術的、但術后出現(xiàn)矯正不足或瞼內翻倒睫導致角膜損傷者，均有較好的療效。優(yōu)點為方法簡便，容易掌握，缺點為適應范圍受限。

2．2 Muller肌縮短術：雖然上瞼的提升主要依靠提上瞼肌的收縮，但Mullet肌對維持提上瞼肌的張力相當重要。當Mullet肌興奮時，可增寬瞼裂2mm左右。因此部分學者采用縮短Muller肌，或同時行提上瞼肌腱縮短和前徙或合并瞼板結膜的部分切除來治療輕度的上瞼下垂。由于Muller肌并非提上瞼的主要動力肌肉，因此只是對于提上瞼肌肌力＞10mm，下垂量＜2mm的輕度上瞼下垂有一定的療效。

2．3 利用提上瞼肌的力量：包括提上瞼肌縮短和前徙術及提上瞼肌腱折疊術。提上瞼肌縮短和前徙術是傳統(tǒng)的、臨床應用最廣的術式，它通過縮短提上瞼肌腱甚至肌腹達到矯正上瞼下垂的目的，可同時切除部分上瞼板。多種改良方法的差別在于不同的手術入路，如皮膚切口法、經結膜切口法、內外切口結合法等；根據(jù)下垂的嚴重程度，可以結合切斷節(jié)制韌帶等，各有特色和利弊，手術成功率較高。它適用于不同程度的上瞼下垂，特別適用于輕中度，但也能部分矯正重度上瞼下垂。

后來，McCord等和毛曉霞、張海明提出了提上瞼肌腱折疊術。本術式只采用皮膚入路(可以同時行重瞼形成術)，省略了提上瞼肌縮短和前徙術的一些步驟：結膜切口、提上瞼肌后間隙分離、切斷和切除提上瞼肌腱及內、外節(jié)制韌帶等。與瞼板的固定采用“8”字縫合固定，手術操作簡便，創(chuàng)傷小，適用于輕中度上瞼下垂的矯正。

2．4 直接利用額肌的力量：這是由宋儒耀教授根據(jù)整形外科技術特點設計的術式，適用于治療重度的上瞼下垂或復發(fā)性中度上瞼下垂。文獻報道的各種額肌瓣懸吊術的差別點在于：①有無眉下切口：早期手術采用重瞼切口聯(lián)合眉下切口，后為減少皮膚切口，而放棄了眉下切口；②分離層次：眼輪匝肌上、眼輪匝肌下或眶隔下；使用最多的是眼輪匝肌下通道；③額肌表面分離范圍的大?。悍蛛x過大可增加不必要的損傷；目前，一般將分離范圍縮小到眉上1cm；④是否做額肌下分離：額肌下端的深層為滑動層，額肌下不做分離，也可將額肌下端下移；⑤是否做額肌外側切口：額肌的神經(面神經的顳支)支配及主要血供來自外側，過多切斷外側可損傷神經而使額肌癱瘓；因此，一般不宜超過1.0cm；⑥額肌組織的形態(tài)：有又形、三頭、矩形、扇形或梯形等；⑦額肌瓣(或腱膜)與上瞼的固定方式：有2種方式，一為直接固定，通過3點固定或多點固定、褥式縫合或“8”字縫合將額肌瓣固定到瞼板上。另為間接固定，如提上瞼肌額肌吻合術或眼輪匝肌(或SMAS)額肌懸吊術。

2．5 間接利用額肌力量：是指在額眉部和上瞼之間需要附加連接物，通過此連接物，從而將額肌的上提力量傳遞到上瞼，達到矯正上瞼下垂的目的。根據(jù)使用的材料可分為生物性材料和合成材料。生物性材料有：①自體或異體闊筋膜；②異體硬腦膜額??；③異體鞏膜。在使用前，同種異體的材料必須經過酒精處理，有著較好的生物相容性。合成材料有：①縫合線：1949年，Guygon首先采用縫合線將上瞼組織連接于額部，但長期效果不可靠；②硅膠：近年來部分學者附加眉部切口，采用可調式硅膠懸吊術加以改良。合成材料均有排異的風險。上述方法適用于中重度和復發(fā)的上瞼下垂。

2．6 固定懸吊術：包括眶骨膜懸吊術和上橫韌帶懸吊術，即將上瞼固定到眶骨膜或上橫韌帶，通過靜力性懸吊達到上提上瞼的目的。其致命缺點是永久性瞼裂閉合不全和較高的暴露性角膜炎的可能。

3 討論

在篩選文章時，我們定的時間是1980年以來的理由是在宋儒耀教授發(fā)明“額肌瓣”法的時間(1982年)稍提前2年，也恰好是國內開放的時間。這個時間大概是個分水嶺，從這時開始，關于上瞼下垂的文章數(shù)量進入了一個高增長的時代。

檢索時，我們發(fā)現(xiàn)國內關于上瞼下垂的文章具有如下特點：①數(shù)量很大，為425篇；②論文發(fā)表方式包括了論著、經驗介紹或短篇；③作者可以是眼科大夫、整形外科大夫或美容外科大夫；④在發(fā)表的文章中，不一定包含了長期隨訪的內容。

為了能更好地反映各類手術方法報道的實際應用情況，我們對檢索到的論文設定一定的篩選條件。一篇關于形態(tài)修復的論文，應該有術前術后的照片對比，并且應該要進行長期的隨訪才能對術后的效果及出現(xiàn)的并發(fā)癥進行客觀評價?，F(xiàn)在，一般認為，能完全反映出手術效果的術后時間為6個月以上。設定標準時，我們還考慮到其他的標準，如病例數(shù)或方法應用的時間等，但我們考慮到，如這樣設定后，可能會淹沒一些優(yōu)秀的文章。

通過表1和圖1可以看到，雖然檢索的總的文章數(shù)很多，但嚴格篩選后僅余38篇，并且我們對國內外的文章進行了分別的統(tǒng)計，可以發(fā)現(xiàn)國外的篩選后文章的比例明顯大于國內部分的，說明國外文章的質量遠高于國內。當然這其中也有著國外文章檢索選擇的數(shù)據(jù)庫都是些影響因子高的雜志的原因。

從手術方法是否符合生理特點的角度看，首選的應該是提上瞼肌縮短和前徙或肌腱折疊等方法，次選直接或間接利用額肌力量，我們的臨床經驗指出，如可能用直接的方法，就不要選擇間接的方法。而不符合生理特點的“固定懸吊法”應該摒棄，因為它有極高的發(fā)生暴露性角膜炎的風險。有的文章提出利用無功能的提上瞼肌懸吊上瞼，這和固定懸吊法是一樣的。

從檢索的各類手術方法的文章數(shù)量也能反映這個觀點。表1顯示，符合本文標準的論文數(shù)以提上瞼肌類和直接利用額肌力量類較多，雖然后者的論文數(shù)多于前者，原因是其作為新發(fā)明的方法，在其不斷改良和完善中，會涌現(xiàn)出許多優(yōu)秀的論文。應用自體闊筋膜懸吊法也是較理想的矯正重度上瞼下垂的方法。而固定懸吊術式都屬于單純的靜力性懸吊，文章都集中在20世紀80年代，近年來沒有報道，且缺乏照片及隨訪的支持。

從上瞼下垂的分度選擇手術方法時，一般認為，輕度可選瞼板部分切除術，Muller肌縮短術或提上瞼肌腱折疊術；中度可選提上瞼肌的縮短和前徙或肌腱折疊等方法，如肌力差可選直接或間接利用額肌力量的方法；重度可選直接或間接利用額肌力量的方法。

綜上所述，在矯正上瞼下垂時，選擇何種手術方法需要結合患者的客觀情況及自身要求而定，但沒有任何一種手術方法是萬能的。