強(qiáng)脈沖光治療燒傷及植皮術(shù)后皮膚色素沉著２１例

燒傷及創(chuàng)傷后的局部皮膚可出現(xiàn)色素沉著，游離皮膚移植后也常產(chǎn)生色素改變，皮膚色澤加深呈淺褐色甚至棕色，形成不良的外觀并影響植皮的手術(shù)效果。這種外傷性皮膚色素異常有礙美觀，給患者帶來較大的精神痛苦。而強(qiáng)脈沖光(IntensePulsed Light，IPL)已成功用于治療皮膚色素沉著性疾病，包括雀斑、老年斑、咖啡斑、痤瘡后色素沉著斑、黃褐斑等，取得了較好的療效，2005年8月～2006年12月，我們應(yīng)用強(qiáng)脈沖光嘗試治療燒傷及植皮術(shù)后的皮膚色素沉著，取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共21例，其中男10例、女11例，年齡12～46歲(平均28歲)，病程6個(gè)月～5年。色素沉著輕度者皮膚顏色呈淺褐色6例，中度者呈深褐色10例，重度者呈棕紅色5例。其中9例為淺Ⅱ度燒傷后皮膚色素沉著，發(fā)生時(shí)間最早在傷后2周，平均在傷后1個(gè)月左右開始出現(xiàn)色素沉著，以后逐漸加重(除燒傷早期換藥處理外，創(chuàng)面愈合后未行其他治療)，12例為瘢痕切除及游離皮膚移植后植皮區(qū)色素沉著。色素沉著部位：面部13例，上肢及手部5例，下肢3例。

2 治療方法

2．1 設(shè)備及治療參數(shù)：采用GP666B型光子嫩膚儀[深圳市金威源(GSD)科技有限為公司生產(chǎn)]行局部照射治療，儀器參數(shù)：光斑面積為21mm×47mm，波長400～1200nm，能量密度20～45J/cm²、脈沖方式為PTF單脈沖，脈寬5.0～20.0ms。

2．2 操作過程：術(shù)前常規(guī)照相，簽署手術(shù)同意書。治療前清潔照射區(qū)皮膚，治療頭和治療部位均勻涂上厚度約3mm的冷凝膠(金威源公司提供的GSD專用冷凝膠)，以加強(qiáng)儀器與皮膚之間的耦合并降低治療中所產(chǎn)生的熱量，在治療中隨時(shí)補(bǔ)充冷凝膠?；颊吆歪t(yī)護(hù)人員均戴防護(hù)眼鏡，用治療頭與治療區(qū)皮膚表面的冷凝膠接觸后開始照射，治療頭不直接與皮膚接觸，保持約2～3mm并使其表面始終與皮膚平行，從而使發(fā)射的光均勻照射在皮膚表面。依次照射病變部位，光斑重疊率小于10％。色素沉著較嚴(yán)重的區(qū)域適當(dāng)予以重復(fù)照射。治療后將冷凝膠擦拭干凈并用肥皂水清潔皮膚，涂保濕護(hù)膚液以防止皮膚干燥，避免日曬和劇烈活動(dòng)。每個(gè)療程治療5～8次，每次治療間隔3周?；颊咝g(shù)后可有輕微的灼熱感及皮膚發(fā)紅，一般數(shù)小時(shí)后消失。除IPL照射外，治療期間未進(jìn)行其他針對(duì)色素性病變的特異性治療。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果

3．1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：全部療程結(jié)束后1周進(jìn)行療效判定，根據(jù)患者治療前后色素面積改變和顏色減退程度，并與自身膚色比較判定效果，將受試者與操作者的主觀評(píng)價(jià)及滿意度進(jìn)行綜合評(píng)判?？偗熜гu(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、無效三級(jí)。顯效：病變顯著改善，色素面積或程度減輕≥60％，治療區(qū)膚色接近正常皮膚或與周圍正常皮膚顏色無明顯差異；有效：中度消退，色素減輕60％～30％，但尚未接近正常膚色；無效：色素減輕或消退＜30％，與治療前相比皮膚顏色基本無變化。

3．2 結(jié)果：21例患者中11例色素沉著顯著改善，8例中度消退，2例無明顯變化。治療期間有2例出現(xiàn)照射區(qū)皮膚顯著變紅、局部水皰，術(shù)后予以冰袋冷敷，再用皮質(zhì)類固醇類藥膏涂抹和呋喃西林濕敷，均在1周內(nèi)消失，未留下任何后遺癥。經(jīng)臨床觀察與隨訪3～12個(gè)月，皮損部位的色素沉著無繼續(xù)加深，部分患者皮膚的顏色還進(jìn)一步變淡，總滿意率為90.4％。典型病例治療前后照片。

4 討論

燒傷后的皮膚色素沉著影響外觀，尤其是面部及四肢暴露部位的膚色改變，給患者精神上帶來較大的痛苦；植皮術(shù)后移植皮膚產(chǎn)生的色素沉著更嚴(yán)重影響了手術(shù)的效果，這也是整形外科面臨的難題。燒傷或創(chuàng)傷性皮膚色素沉著的機(jī)理尚不完全清楚，目前認(rèn)為與傷后皮膚循環(huán)營養(yǎng)不良、局部炎癥刺激、理化因素作用等導(dǎo)致?lián)p傷區(qū)局部皮膚代謝功能紊亂，黑素細(xì)胞產(chǎn)生大量黑素小體，被嗜黑素細(xì)胞吞噬后聚集在創(chuàng)傷部位形成；此外，燒傷后皮膚微循環(huán)異常改變，血管袢數(shù)減少，回流障礙，血流瘀積呈暗紅色也是色素加深的重要因素。自體皮片移植后，表皮黑素細(xì)胞受到刺激發(fā)生功能紊亂，黑素小體數(shù)量增加、體積增大、分布形式改變，黑素含量增多導(dǎo)致移植皮片顏色變黑，且移植的皮片愈薄色素沉著愈明顯。

隨著人們生活水平的提高，對(duì)外傷性皮膚色素改變的恢復(fù)提出了更高的要求。目前的治療方法有物理磨削技術(shù)、化學(xué)剝蝕漂白法(維甲酸、鄰苯二酚等)、激光消融術(shù)等，有的還需再次手術(shù)切除表皮。這些方法的基本原理是將有色素的表皮層部分或完全破壞以消除色素，雖有一定的效果，但會(huì)造成損傷，可能會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥如感染、瘢痕等，甚至使色素沉著加重。局部皮膚護(hù)理、中藥外敷等非損傷性方法的療效又不確切。采用強(qiáng)脈沖光(IPL)照射治療是一項(xiàng)非剝脫性皮膚美容新技術(shù)。IPL是一種連續(xù)波長的非相干光，光譜范圍一般在400～1200nm，其生物學(xué)作用的主要機(jī)理是選擇性光熱分解效應(yīng)(selective photothermolysis)，即由于皮膚中不同的組織細(xì)胞(黑素、血紅蛋白、膠原蛋白等)對(duì)不同波長光的吸收能力不同，這些多波長的光可選擇性作用于這些靶細(xì)胞，在滿足光對(duì)靶目標(biāo)的作用時(shí)間小于或等于靶目標(biāo)的熱弛豫時(shí)間且光具有足夠引起靶目標(biāo)損傷的能量密度的條件下，選擇性地?fù)p傷相應(yīng)的靶目標(biāo)。一般來說，短波長的光主要作用于表皮層及淺表真皮層的黑素或表淺的小血管；較長波長的光作用于真皮膠原纖維，對(duì)皮膚紋理結(jié)構(gòu)、細(xì)小皺紋、粗大的毛孔改善更有效。根據(jù)這一原理，短波長的IPL被皮膚中的色素細(xì)胞優(yōu)先選擇吸收，在不破壞正常皮膚組織細(xì)胞的前提下，局部聚集的吞噬了大量黑色素的嗜黑素細(xì)胞被破壞、分解，部分由表皮脫落，部分由吞噬細(xì)胞吞噬經(jīng)皮膚或腎臟排出體外，最終色素斑變淡消失。

IPL已廣泛用于治療多種皮膚色素沉著性病變，外傷性皮膚色素沉著也是一種特殊的皮膚色素性疾病，因而可以用這種方法進(jìn)行治療。短波長的IPL還可選擇性作用于血紅蛋白，使血管內(nèi)的血紅蛋白變性、凝固，擴(kuò)張的微小血管閉塞，對(duì)淺度燒傷導(dǎo)致的血管性色素沉著、皮膚紅褐色變也有一定的消除作用。除選擇性破壞皮膚黑素外，IPL還能夠改善皮膚微循環(huán)、加強(qiáng)表皮營養(yǎng)，對(duì)異常色素的消退、皮膚顏色的恢復(fù)也有一種積極的促進(jìn)作用。在選擇合適的祛斑治療檔位時(shí)，GP666B型光子嫩膚儀發(fā)射出能量主要集中在500～570nm的強(qiáng)脈沖光，作用于燒傷或植皮區(qū)皮膚的異常黑素細(xì)胞，有效消除這些色素沉著；此外，該設(shè)備發(fā)射的PTF單脈沖(平滑修復(fù)光熱技術(shù))具有光斑面積大、較寬的脈寬、光譜密度均勻的特點(diǎn)，在皮膚表面停留的時(shí)間長而又能保證安全性，具有較好的治療效果。治療中需注意，治療前盡量準(zhǔn)確地判斷病損的范圍、深淺以及皮膚的類型，合理選擇恰當(dāng)?shù)闹委焻?shù)，治療過程中根據(jù)患者敏感程度逐步提高能量密度，按照每次增加1～2J/cm²進(jìn)行調(diào)整；治療頭不直接接觸皮膚，應(yīng)距皮膚約2～3mm左右，中間為冷凝膠連接；治療期間注意防曬，避免刺激性藥物與食物。

經(jīng)臨床使用，證明IPL對(duì)燒傷及植皮術(shù)后皮膚色素沉著有一定的消除作用，是安全和有效的治療方法，具有操作簡(jiǎn)單、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)的損傷性治療的不足。