重度上瞼下垂矯治術(shù)后再次手術(shù)整復(fù)原因分析與探討

[摘要]目的：探討重度上瞼下垂額肌筋膜瓣懸吊術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防，以提高其治療效果。方法：對(duì)1996～2001年門診患者中上瞼下垂額肌筋膜瓣懸吊術(shù)后要求再次整形者48例(79眼)進(jìn)行觀察分析。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)重瞼皺褶過高、皺褶不全59眼，其中上瞼瘢痕顯露29眼；眼瞼閉合不全41眼，其中皮膚緊縮性閉合不全19眼；矯正過度4眼。所有病例均存在不同程度的上瞼遲滯現(xiàn)象。結(jié)論：多數(shù)并發(fā)癥通過手術(shù)技巧可以預(yù)防，但瞼閉合不全及上瞼遲滯問題仍是今后探討的重點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂；額肌筋膜瓣懸吊術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R777 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008—6455(2007)04—0527—02

減少和避免手術(shù)并發(fā)癥及提高療效是手術(shù)醫(yī)生永遠(yuǎn)的追求。額肌瓣轉(zhuǎn)移和額肌筋膜瓣懸吊治療重度上瞼下垂于1985年分別由宋儒耀Ⅲ、周麗云首先報(bào)道。以后又經(jīng)過許多學(xué)者改良，術(shù)式不斷完善。多年來在矯治重度上瞼下垂的大量臨床實(shí)踐中其效果已被充分肯定。盡管如此，由于醫(yī)療的特殊性，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的不同，病人機(jī)體情況的千變?nèi)f化，在手術(shù)病人中難免有并發(fā)癥發(fā)生。我們對(duì)1996～2001年門診48例(79眼)上瞼下垂矯正術(shù)后要求再次修復(fù)整形者的原因進(jìn)行了分析和探討。

1 臨床資料

1996～2001年門診病人中，上瞼下垂矯正術(shù)后要求再次修復(fù)整形者48例(79眼)，其中男性25例，女性23例；年齡最小18歲，最大55歲；48例術(shù)前均診斷為先天性重度上瞼下垂，均采用手術(shù)利用額肌力量予以矯正。術(shù)后要求再次修復(fù)整形，時(shí)間最短6個(gè)月，最長5年3個(gè)月。本組術(shù)后需重新修復(fù)整形的主要原因(同一眼可能有多個(gè)癥狀)是：上瞼下垂矯正不足2眼；矯正過度4眼；眼瞼閉合不全41眼，其中皮膚緊縮性閉合不全19眼；發(fā)生重瞼皺褶過高、皺褶不全59眼，其中上瞼瘢痕顯露29眼；上瞼緣弧度不良、畸形17眼。所有患者均不同程度地存在上瞼遲滯現(xiàn)象。

2 討論

本組額肌瓣手術(shù)矯正的病人中以重瞼線過高和不顯著、重瞼溝淺、瞼緣弧度不良、皮膚緊縮性瞼裂閉合不全、上瞼緣畸形等并發(fā)癥發(fā)生率較高，分析原因及預(yù)防要點(diǎn)如下：

2．1 額肌瓣手術(shù)矯正的患者中，術(shù)后出現(xiàn)重瞼線過高和不顯著、重瞼溝淺、瞼緣弧度不良最為多見，原因除了由于額肌瓣固定在瞼板上的高度及松緊度不等或某一針縫線松脫所致外，主要原因與額肌的力學(xué)方向有關(guān)。利用額肌力量開瞼其作用力方向?yàn)榇怪毕蛏希锌谔幖吧喜€皮膚張力明顯大于提上瞼肌。手術(shù)將額肌瓣下移至瞼板處，額肌因創(chuàng)面形成新的粘連點(diǎn)，眉上部額肌形成事實(shí)上的額肌縮短一肌力加強(qiáng)，眉下部額肌滑距過大一收縮力減小，同時(shí)隨術(shù)后輪匝肌肌力逐漸增強(qiáng)，瞼閉合功能恢復(fù)，在上述兩種拮抗力量作用下，促使上瞼皮膚牽拉展平，皮膚折疊量減少致重瞼溝逐漸變淺或消失，去除皮膚多時(shí)此類表現(xiàn)更加明顯。術(shù)中肌瓣與瞼板固定的位置可影響矯正下垂的程度并可避免內(nèi)外翻的發(fā)生，而皮膚切緣與瞼板固定的位置能決定重瞼線的高度，下垂程度重者重瞼設(shè)計(jì)應(yīng)相對(duì)窄些，以切口線低于常規(guī)重瞼手術(shù)設(shè)計(jì)線為好，這樣可以掩蓋遠(yuǎn)期上瞼皮膚牽拉展平后重瞼變寬的現(xiàn)象。

2．2 對(duì)重度上瞼下垂患者行手術(shù)矯正時(shí)，通常要求術(shù)畢瞼緣位于角膜上緣上1～2mm，由于術(shù)中需提緊懸吊的額肌瓣，術(shù)畢上瞼皮膚覆蓋折疊過深，表現(xiàn)出重瞼寬度過窄，對(duì)此，許多醫(yī)生的對(duì)策是術(shù)中適當(dāng)修剪“多余”皮膚以達(dá)到美觀效果。此類患者隨遠(yuǎn)期眼瞼運(yùn)動(dòng)功能的逐漸恢復(fù)，極易出現(xiàn)上瞼皮膚折疊不良，導(dǎo)致遠(yuǎn)期上瞼平坦、重瞼消失、瘢痕外露等并發(fā)癥，給患者帶來很大痛苦，皮膚不足又給二次手術(shù)造成難度。因此，上瞼下垂術(shù)中去除皮膚一定要慎重，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確預(yù)算，設(shè)計(jì)留有余地，年青和無皮膚松弛者不宜去皮。

2．3 上瞼緣及重瞼畸形、重瞼寬度不等的病例，發(fā)現(xiàn)多數(shù)存在肌瓣一瞼板吻合點(diǎn)移位。切口下緣皮膚應(yīng)縫合固定于瞼板組織上，以免單純固定于肌肉，長期牽拉導(dǎo)致移位，發(fā)生重瞼線或瞼緣畸形，影響美觀。

2．4 2例過矯伴瞼緣畸形者，再手術(shù)發(fā)現(xiàn)額肌肥厚，力量過強(qiáng)并回縮，1例肌瓣回縮并與周圍皮膚等組織粘連出現(xiàn)上瞼固定。我們認(rèn)為額肌力量過強(qiáng)者取瓣不要過厚，肌瓣分離要充分，防止回縮，額肌瓣最好經(jīng)眶隔下隧道通過，由于眶隔脂肪組織存在一定的彈性和滑動(dòng)度，可避免從皮下組織及輪匝肌經(jīng)過而發(fā)生的粘連性畸形，并可減少外觀的局部膨隆。

2．5 眼瞼閉合不全，為常見的術(shù)后并發(fā)癥，程度輕重與術(shù)前額肌力量強(qiáng)弱、懸吊松緊及眼輪匝肌的功能有關(guān)，術(shù)中避免過多剪除瞼板前輪匝肌，不損傷眶部輪匝肌，能較好的保留其功能，瞼閉合不全遠(yuǎn)期絕大部分可以恢復(fù)或改善。近年我們研究提上瞼肌折疊瓣額肌吻合術(shù)矯治重度上瞼下垂，優(yōu)于傳統(tǒng)的單純額肌懸吊術(shù)，術(shù)后瞼閉合不全程度明顯減輕，閉合恢復(fù)期明顯縮短。皮膚緊縮性瞼閉合不全伴成角畸形并發(fā)癥與術(shù)中剪除皮膚過多有直接關(guān)系，故不能過多去皮。

2．6 上瞼遲滯現(xiàn)象，為額肌瓣懸吊術(shù)不可避免的并發(fā)癥?，F(xiàn)今還無有效的防治辦法。囑患者低頭下視，盡量避免眼球下轉(zhuǎn)，將有助掩蓋遲滯現(xiàn)象。

上瞼下垂手術(shù)前應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)確的檢查、測量，綜合分析個(gè)體情況、肌力及活動(dòng)度，規(guī)范操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。上瞼下垂矯正術(shù)后再次需修復(fù)整形者原因多種多樣，需依患者具體情況酌情處理。目前，上瞼下垂矯治本身并不能獲得十全十美的效果，必須向患者交代清楚，比如，眼瞼閉合不全、上瞼遲滯問題均不同程度存在，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知。術(shù)者應(yīng)把握好適應(yīng)證，選擇最佳術(shù)式，爭取最好效果，盡量減少或減輕上述并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)生程度，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。