皮膚入路瞼袋整復(fù)術(shù)技巧探討

[摘要]目的：研究應(yīng)用皮膚入路瞼袋整復(fù)術(shù)的技巧與注意事項(xiàng)。方法：326例瞼袋患者均采用皮膚入路且術(shù)中應(yīng)用GX—Ⅲ型多功能電離子剝離和止血，術(shù)后輕壓包扎24h。結(jié)果：除53例上瞼有不同程度水腫，7例球結(jié)膜水腫、充血外，其余均療效滿意。結(jié)論：應(yīng)用皮膚入路瞼袋整復(fù)術(shù)結(jié)合GX—Ⅲ型多功能電離子剝離止血，術(shù)后恢復(fù)快、效果佳。

[關(guān)鍵詞]瞼袋；皮膚入路；眶隔；眶肌筋膜韌帶

[中圖分類N]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)04—0515—02

瞼袋是指下瞼組織臃腫，呈袋狀垂掛，它的發(fā)生是眶內(nèi)脂肪量與下瞼支持結(jié)構(gòu)之間的正常平衡關(guān)系遭受破壞的結(jié)果，涉及下瞼局部多種組織的病理變化，包括下瞼皮膚松弛、眼輪匝肌肥厚、眶內(nèi)脂肪膨出移位以及眶肌筋膜韌帶松弛等因素。瞼袋常有家族遺傳史，與肥胖無關(guān)；可能與某些結(jié)締組織病如。腎病、肝硬化、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān)。

手術(shù)方法有經(jīng)皮膚入路瞼袋整復(fù)術(shù)、經(jīng)結(jié)膜入路瞼袋整復(fù)術(shù)以及激光祛瞼袋等。筆者自1996年以來共進(jìn)行326例經(jīng)皮膚入路瞼袋整復(fù)術(shù)，術(shù)中結(jié)合應(yīng)用GX—Ⅲ型多功能電離子剝離、止血，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1．1 本組326例，其中男性138例，占42％；女性18S例，占58％，年齡22～60歲，平均年齡40歲。

1．2 瞼袋分型

1．2．1 根據(jù)瞼袋成因分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，前者為先天性眶隔脂肪過多，后者為下瞼支持結(jié)構(gòu)老化所致。

1．2．2 根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)性病理變化分為：淚糟低凹型；眶隔脂肪脫出型；皮膚彈性丟失型；瞼緣滲液性腫脹型；眶環(huán)突出型；顴頰部三角型突起型。

1．2．3 根據(jù)皮膚以及肌肉松弛程度及眶隔脂肪膨出程度分為：年齡疝出型；單純松弛型；輕度松弛疝出型；中度松弛疝出型；重度松弛疝出型。

1．3 相關(guān)解剖：眼瞼的動脈來源于兩個(gè)系統(tǒng)：一是頸外動脈的分支(面動脈、顳淺動脈、眶下動脈)；二是頸內(nèi)動脈的眼動脈分支。靜脈位置較淺，外側(cè)注入眥靜脈。下瞼眶隔有內(nèi)、中、外三個(gè)脂肪團(tuán)，中、內(nèi)脂肪團(tuán)之間為下斜肌所隔，每個(gè)脂肪團(tuán)都有各自包膜。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前必須測血壓，行血常規(guī)和心電圖檢查。有高血壓、糖尿病史者應(yīng)慎重，并在術(shù)前一周禁用類固醇激素、擴(kuò)血管和抗凝血類藥物。

3 手術(shù)方法

3．1 切口設(shè)計(jì)：用美藍(lán)自下淚點(diǎn)下方開始，沿下瞼緣下方2mm處平行瞼緣畫線，在外眥角外下方作與魚尾紋方向一致的斜線，兩線相連。

3．2 麻醉：用0.5％鹽酸利多卡因加適量鹽酸腎上腺素在下瞼緣至眶下緣區(qū)域局部浸潤麻醉。

3．3 手術(shù)操作

3．3．1 沿畫線切開皮膚后，用GX—Ⅲ型多功能電離子在8V短火下逐一止血，并用其在皮下層向眶下緣剝離。然后用三把蚊式鉗夾于切口下緣并向下牽拉，充分暴露創(chuàng)區(qū)，輕壓眼球，用多功能電離子在眼輪匝肌下緣眶隔膨出最高點(diǎn)切開，暴露眶隔。在內(nèi)、中、外三個(gè)眶隔包膜上各剪一小口，再輕壓眼球，將突出于眶隔外的脂肪球用蚊式鉗夾持后，緊貼其表面剪除，創(chuàng)面用GX—Ⅲ多功能電離子仔細(xì)燒灼止血后輕輕放回。若眶隔脂肪膨出不明顯者，可將眶隔橫向折疊縫合3針，使眶隔膜收緊。若患者下眶緣溝明顯，應(yīng)把眶隔脂肪反轉(zhuǎn)固定于眶下緣骨膜上，以填充下眶緣溝。

3．3．2 用蚊式鉗在眼輪匝肌外1/3處的深面潛行分離，暴露眶肌筋膜韌帶(王韌帶)并離斷，再用3-0絲線將其與外眥韌帶或眶外緣骨膜縫合，使下瞼松弛得以明顯改善。

3．3．3 囑患者張口或用力睜眼后切除多余皮膚，徹底止血后用7-0尼龍絲線連續(xù)縫合傷口，加壓包扎眶下區(qū)24h，術(shù)后5天拆線。

4 結(jié)果

本組患者術(shù)后未出現(xiàn)瞼外翻和球后血腫，無皮膚青瘀。其中僅有7例不同程度的球結(jié)膜水腫、充血；53例上瞼水腫。分別于術(shù)后4～10天消退，所有病例均在術(shù)后7～10天完全恢復(fù)，效果滿意。

5 討論

5．1 朱毓琪等提出的“瞼緣下皺褶切口”，也有人提出在瞼緣下2～3mm處沿瞼緣切口；筆者認(rèn)為術(shù)后瘢痕都會比較明顯，不易遮蓋，有礙美觀。若離瞼緣1mm處切開時(shí)，縫合過程中會損傷瞼緣睫毛囊，術(shù)后睫毛會部分脫落、稀疏、錯(cuò)亂。

5．2 在設(shè)計(jì)時(shí)，切口線可根據(jù)需要超過淚小點(diǎn)至內(nèi)眥，但切記只限于皮膚層，以免損傷淚小管。切口線在外眥向外延伸的長度應(yīng)根據(jù)下瞼松弛程度而定，不宜過長。

5．3 對有高血壓史患者在內(nèi)側(cè)脂肪團(tuán)中常伴有一根較粗的血管，為安全起見，宜先用3-0絲線結(jié)扎后再摘除，以免術(shù)后引起眶隔內(nèi)血腫甚至球后血腫。并且在分離內(nèi)側(cè)脂肪團(tuán)時(shí)不宜分離過深，以免損傷外斜肌導(dǎo)致復(fù)視。

5．4 術(shù)中切斷、收緊王韌帶可多切除3～5mm的松弛皮膚既使術(shù)后皮膚收緊、平坦，又可避免單純眼輪匝提緊后遺留的外眥硬結(jié)或睜眼疲勞感。

5．5 切除皮膚時(shí)，應(yīng)將皮瓣在無張力下平鋪在肌肉表面，囑患者用力張口或睜眼后仔細(xì)裁剪，量一定要略保守，寧少勿多，尤其是在老年患者中，由于皮膚彈性差和重力作用更應(yīng)注意，可能平躺時(shí)下瞼無外翻，但站立時(shí)往往會出現(xiàn)瞼球分離現(xiàn)象。

5．6 術(shù)中應(yīng)用GX—Ⅲ型多功能電離子切開、剝離、止血，出血少，術(shù)野清晰，可最大限度的避免皮下、肌肉下和眶隔內(nèi)出血，加上術(shù)后24h的壓迫，術(shù)后恢復(fù)快、無明顯青瘀，傷口Ⅰ期愈合。

5．7 術(shù)后出現(xiàn)的創(chuàng)區(qū)不腫脹而上瞼水腫嚴(yán)重，可能為包扎時(shí)外眥區(qū)壓迫過緊，影響上瞼靜脈回流所致，解除包扎后可自行消退，不予特殊處理，若出現(xiàn)球結(jié)膜下充血、水腫，應(yīng)外用醋酸可的松眼藥水，并在每晚睡眠前涂金霉素眼膏于眼內(nèi)，一般手術(shù)后7～10天恢復(fù)。