內(nèi)眥贅皮的分類及相應(yīng)治療方法探討

[摘要]目的：總結(jié)內(nèi)眥贅皮的成因，探索內(nèi)眥贅皮的分類與選擇治療方法的關(guān)系。方法：調(diào)查1999年以來收治的1370例內(nèi)眥贅皮患者，對其外形和術(shù)中解剖結(jié)果進行總結(jié)；均采用張海明法、Park法或Mustarde法予以矯正，或同時行重瞼成形術(shù)。術(shù)后有294例患者接受長期隨訪，隨訪時間為6～38個月。結(jié)果：根據(jù)內(nèi)眥贅皮的成因?qū)⑵浞譃樯喜€型、下瞼型和上下瞼型；根據(jù)其遮蓋淚阜的程度分為輕、中和重度。上瞼型和上下瞼型可用張海明法或Park法矯正，下瞼型和上下瞼型可用Park法或Mustarde法矯正。在隨訪的294例患者中，完全糾正者264例，30例部分矯正。結(jié)論：本文提出的內(nèi)眥贅皮分類法具有實用的指導(dǎo)，臨床選擇手術(shù)方法的意義。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)眥贅皮；內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)；眼輪匝??；內(nèi)眥韌帶

[中圖分類號]R622 R777 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)04—0512—03

內(nèi)眥贅皮是位于內(nèi)眥處的蹼狀皮膚，有文獻根據(jù)內(nèi)眥贅皮的方向?qū)?nèi)眥贅皮分為：眉型、上瞼型、瞼板型和倒向型贅皮。并有文獻探討內(nèi)眥贅皮的形成原因，提出皮下脂肪肥厚、眼輪匝肌纖維的錯位或其導(dǎo)致的張力變化是內(nèi)眥贅皮的形成原因。針對內(nèi)眥贅皮的外形特點和解剖原因，相繼有文獻提出矯正內(nèi)眥贅皮的方法。早期提出了橫切法或L形皮膚切除術(shù)，但因為較明顯的手術(shù)瘢痕或復(fù)發(fā)而逐漸放棄。近年提出了單z字改形術(shù)。

1999年以來，我們在診治了1370例內(nèi)眥贅皮時發(fā)現(xiàn)這樣一個現(xiàn)象：從內(nèi)眥形成的結(jié)構(gòu)特點來說，眉型內(nèi)眥贅皮也許不存在，有的是重復(fù)的，有的則沒有包括在內(nèi)。因此，本文試圖根據(jù)我們收治的這1370例的臨床觀察和治療結(jié)果，探索內(nèi)眥贅皮的分類，并根據(jù)分類與分度選擇相應(yīng)治療方法，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 內(nèi)眥贅皮的分類

根據(jù)內(nèi)眥部眼輪匝肌起點移位的特點，我們將內(nèi)眥贅皮分為：

1．1 上瞼型：為上瞼眶隔前部眼輪匝肌在內(nèi)眥部起點的畸形。多為眼輪匝肌眶隔前部淺頭在內(nèi)眥部的起點出現(xiàn)外移和內(nèi)眥韌帶淺頭增長所致，嚴重時牽拉下瞼部眼輪匝肌起點輕微外移。內(nèi)眥贅皮起于上瞼瞼板前或眶隔前，斜向內(nèi)下方，止于下瞼緣的內(nèi)側(cè)。外觀上，內(nèi)眥角呈現(xiàn)尖端指向內(nèi)下方的尖形。皮膚厚度正常。

1．2 下瞼型：為下瞼眼輪匝肌在內(nèi)眥部起點的畸形。多為眼輪匝肌下瞼眶隔前部淺頭或眶部在內(nèi)眥部的起點出現(xiàn)外移和內(nèi)眥韌帶淺頭增長所致。內(nèi)眥贅皮起于下瞼眶隔前部前方，它斜向內(nèi)上方，止于上瞼緣的內(nèi)側(cè)。外觀上，內(nèi)眥角呈現(xiàn)尖端指向內(nèi)上方的尖形。此類內(nèi)眥贅皮的皮膚與其眼瞼皮膚一樣，較厚。

1．3 上下瞼型：為上下瞼部眼輪匝肌在內(nèi)眥部止點的畸形。多為上瞼眶隔前部與下瞼眶隔前部或眶部眼輪匝肌在內(nèi)眥部的起點同時出現(xiàn)異常，伴有內(nèi)眥韌帶淺頭增長外移。內(nèi)眥贅皮起于上瞼眶隔前部，它以凸向鼻側(cè)的弧形走向下瞼的淚溝或眶隔前部。外觀上，內(nèi)眥角呈現(xiàn)弧形。

2 內(nèi)眥贅皮的分度

我們根據(jù)內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜的程度將其分為三度：①輕度：內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜小于1/3；②中度：內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜1/2；③重度：內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜大于2/3。

3 臨床資料和隨訪結(jié)果

自1999年，我們共收治了1370例內(nèi)眥贅皮患者，一般情況。1284例患者(93.7％)的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)是和重瞼成形術(shù)同時完成的，剩余的86例患者(6.3％)僅做了內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。所采用的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)及隨訪結(jié)果見表1。

有294例患者接受了長期隨訪，隨訪時間為6～38個月。其中內(nèi)眥贅皮完全糾正者264例，內(nèi)眥角完全開放，呈圓弧形，淚阜完全外露；同時行重瞼成形術(shù)者，其重瞼為外雙形。30例矯正不夠者，其內(nèi)眥角仍為尖形，淚阜大部分外露，其重瞼為內(nèi)雙形。

內(nèi)眥部皮膚切口瘢痕一般在術(shù)后2～4個月消退成灰白線，最長為術(shù)后6個月。內(nèi)眥部切口線和重瞼線連接自然，但有8例上瞼重瞼線的內(nèi)側(cè)遺留明顯的切口痕跡(張海明法1例，PARK法7例)；用墨氏法矯正的內(nèi)眥部均遺留明顯的切口痕跡。單純矯正內(nèi)眥贅皮者，內(nèi)眥角處未見遺留多余的皮膚組織。本組所有患者未見溢淚現(xiàn)象發(fā)生。

4 討論

雖然部分高加索人種也有內(nèi)眥贅皮，但東方蒙古人種存在內(nèi)眥贅皮的比例很高，是蒙古人種外觀上的一個典型特征。內(nèi)眥贅皮使眼裂在外觀上具有如下特征：眼裂變短、沒有重瞼皺褶、假性內(nèi)斜視和假性內(nèi)眥間距增寬等。如在此基礎(chǔ)上單純行重瞼術(shù)時，由于它對上瞼皮膚的牽拉作用，輕者僅表現(xiàn)為眼裂短而圓，重者則可以使手術(shù)形成的重瞼皺褶部分或全部消失。

但內(nèi)眥贅皮在個體的外觀和成因上的表現(xiàn)是有一定差異的，因此要徹底而有效地矯正內(nèi)眥贅皮，詳細了解其外觀和成因上的關(guān)系對于指導(dǎo)臨床設(shè)計和選擇矯正內(nèi)眥贅皮的方法具有重要的意義。眼輪匝肌可以分為3個部分：瞼板前部、眶隔前部和眶部。瞼板前部和眶隔前部眼輪匝肌均有深淺兩頭，分別形成內(nèi)眥韌帶的深頭和淺頭，而眶部眼輪匝肌則起于內(nèi)眥韌帶淺頭的鼻側(cè)部。國外有學(xué)者認為內(nèi)眥贅皮的形成與贅皮下眼輪匝肌及纖維脂肪組織肥厚、眼輪匝肌對皮膚產(chǎn)生異常的張力有關(guān)；國內(nèi)解剖文獻報道認為贅皮的形成主要是由于眼輪匝肌內(nèi)眥起始部錯位，并伴有皮下組織增厚所致，但沒有描述眼輪匝肌各個部分和內(nèi)眥贅皮的關(guān)系。

我們的手術(shù)解剖發(fā)現(xiàn)，內(nèi)眥贅皮的皮膚層很薄或稍厚，皮膚深面包含的是錯位的眼輪匝肌淺頭，其邊緣為明確的弧形，從上瞼的眶隔前區(qū)向內(nèi)下方行走，到下瞼的內(nèi)眥部；即使外觀表現(xiàn)為瞼板型內(nèi)眥贅皮，其錯位的眼輪匝肌走行方向與前一樣。上瞼錯位的眼輪匝肌和對側(cè)眼輪匝肌連接處可見有白色的韌性纖維結(jié)構(gòu)，這是外移的內(nèi)眥韌帶淺頭。這個發(fā)現(xiàn)和其他文獻的差異在于：內(nèi)眥贅皮深面是異常的內(nèi)眥韌帶淺頭和錯位的眶隔前眼輪匝肌。由于錯位的眼輪匝肌和內(nèi)眥韌帶淺頭增長外移，導(dǎo)致表面的皮膚形成內(nèi)眥贅皮，也可以推論：表面皮膚短缺是眶隔前眼輪匝肌和內(nèi)眥韌帶結(jié)構(gòu)異常的結(jié)果；錯位的眼輪匝肌主要為起于淺頭的眶隔前部，少見有瞼板前部眼輪匝肌移位，未見眶部眼輪匝肌錯位；眼輪匝肌錯位可以僅局限在上瞼或下瞼，或同時存在。

文獻中，根據(jù)內(nèi)眥贅皮的形成原因而將其分為先天性和后天性；從形態(tài)上可以分為上瞼型、瞼板型、眉型或倒向型內(nèi)眥贅皮。后有國內(nèi)文獻從解剖結(jié)構(gòu)異常的角度解釋了此內(nèi)眥贅皮分類的解剖成因。

本文介紹的內(nèi)眥贅皮三個類型的分類依據(jù)是我們術(shù)中的解剖發(fā)現(xiàn)。其意義在于：將內(nèi)眥贅皮的分類簡單化。在傳統(tǒng)的分類中，與上瞼有關(guān)的內(nèi)眥贅皮有三種，其中眉型非常少見，或沒有；而且從成因的角度說，上瞼型和瞼板型是相同的，而且在選擇手術(shù)方法時沒有區(qū)別。所以，在本分類中就將此兩類統(tǒng)稱為上瞼型。而上下瞼型所占的比例不是很高(表1)，但如果存在，則是中至重度的內(nèi)眥贅皮。表1顯示，上下瞼型內(nèi)眥贅皮的徹底矯正率稍低，可能是我們在松解下瞼錯位的肌肉組織時不徹底所致。

本分類法直觀地表達了內(nèi)眥贅皮的方向，而根據(jù)內(nèi)眥贅皮的方向設(shè)計手術(shù)切口是一條很重要的原則。比如，上瞼型內(nèi)眥贅皮的方向是在上瞼的內(nèi)側(cè)，就可以采用張海明法矯正，而下瞼型內(nèi)眥贅皮則可以采用Park法矯正。因為此兩方法形成的外層三角瓣正好可以矯正相應(yīng)內(nèi)側(cè)面的皮膚短缺。如果是倒向型內(nèi)眥贅皮，則用Park法是不合適的，因為無法同時矯正延長的內(nèi)眥韌帶，這需要用Mustarde法。如果是上下瞼型內(nèi)眥贅皮，用張海明法或Park法均可。在設(shè)計手術(shù)切口時，應(yīng)注意橫向上多余的皮膚，將其測量后切除。

不管采用何種方法矯正內(nèi)眥贅皮，必須注意以下幾點：①在設(shè)計外瓣切口時不要在鼻側(cè)皮膚上設(shè)計切口線；正常情況下，內(nèi)眥區(qū)和鼻側(cè)區(qū)之間有一條較明確的界限，切口應(yīng)該選擇在內(nèi)眥區(qū)皮膚，如在鼻側(cè)皮膚設(shè)計切口術(shù)后較容易形成明顯的瘢痕；②形成內(nèi)側(cè)瓣的切口方向應(yīng)對著內(nèi)眥角，不要偏，否則矯正效果不明顯；③術(shù)中要將形成內(nèi)眥贅皮的原因——移位的眼輪匝肌和內(nèi)眥韌帶淺頭松解和切除，并將淺頭的斷端縫合，這樣可以消除局部凹陷并避免形成明顯的切口瘢痕。

我們在隨訪中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用張海明法或Park法矯正內(nèi)眥贅皮同時行重瞼成形術(shù)后，兩者矯正的效果均很好。但在切口瘢痕方面兩法各有不同，Park法切口和重瞼切口連接是直線形式，在重瞼線的內(nèi)側(cè)部會有較明顯的瘢痕線；張海明法則在內(nèi)眥的鼻側(cè)遺留切口線瘢痕。盡量減輕切口瘢痕的關(guān)鍵在于術(shù)中徹底的松解和細致的縫合。

在分析隨訪的30例內(nèi)眥贅皮矯正不夠或僅部分矯正者的原因時，我們發(fā)現(xiàn)：部分病例和我們早期的手術(shù)經(jīng)驗不足以及錯位的肌肉松解不徹底有關(guān)；而如果是重度內(nèi)眥贅皮，則術(shù)后出現(xiàn)矯正不全的概率就增大(表1)；另外，有的患者要求既想增大眼裂，又不想變化太大，對此，我們在松解錯位的肌肉組織和形成內(nèi)瓣時保守一些就已能達到目的，但表現(xiàn)出的則為內(nèi)眥贅皮部分矯正。