皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在頭面頸部的應(yīng)用

朱光輝　濮禮臣

朱光輝濮禮臣金惠玲田奉宸

(天津市口腔醫(yī)院整形外科天津300041)

朱光輝1962年生，1985年畢業(yè)于天津醫(yī)科大學(xué)口腔系，現(xiàn)為天津市口腔醫(yī)院整形外科副主任醫(yī)師，已發(fā)表論文十余篇。［摘要］目的：探討提高皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)頭面頸部組織器官缺損的手術(shù)效果及并發(fā)癥的防治。方法：采用國產(chǎn)硅橡膠擴(kuò)張器行皮膚擴(kuò)張術(shù)，修復(fù)耳鼻和頭面頸部軟組織缺損。結(jié)果：本組病例除一例因擴(kuò)張囊外露導(dǎo)致擴(kuò)張失敗外，其余病例均取得了良好的術(shù)后效果。結(jié)論：采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)頭面頸部皮膚缺損，術(shù)后效果明顯優(yōu)于其它方法。

［關(guān)鍵詞］皮膚擴(kuò)張術(shù)軟組織缺損頭面頸部

［中圖分類號］R622［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1008-6455(2000)06-0433-03

APPLICATION OF SKIN SOFT-TISSUE EXPANSION IN

THE HEAD-FACE-NECK

ZHU Guang-huiPU Li-chenJIN Hui-ling et al.

Depart.Plastic Surgery,Tianjin Stomatological Hospital (Tianjin 300041)

［Abstract］Objective：To discuss the method of that to raise the effects of applying the skin soft-tissue expansion to repair the defect of tissue in head-face-neck,the treatment and prevention of the complication in the expansion.Methods：In this group,we applied the skin soft-tissue expansion to repair the tissue defect of head-face-neck.Results：Expect failure of expansion in 1 case,the defect of skin was repaired by other method,other cases were all obtain satisfactory results.Conclusion：Which the results of application of skin soft-tissue expansion to repair the tissue defect of head-face-neck,have many advantage than other method.

［Key words］Skin soft-tissue expansionSoft-tissue defectHead-face-neck

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在整形外科的應(yīng)用越來越廣泛，尤其在頭面頸部，可為修復(fù)器官先天或后天缺損提供充分的組織來源，避免皮瓣轉(zhuǎn)移后引起的膚色不一致和供區(qū)遺留較大面積瘢痕的缺點。我科自1986年開始采用國產(chǎn)硅橡膠皮膚擴(kuò)張器進(jìn)行該項手術(shù)，修復(fù)耳鼻缺損及頭面頸部的疤痕、黑痣等共32例報告如下。

1臨床資料

本組共32例，男20例，女12例，年齡5歲～40歲。病因：先天性耳廓缺損10例；鼻部分或全部缺損5例；面頸部瘢痕12例；頭面頸部良性腫瘤切除后5例。

2擴(kuò)張方式

選擇國產(chǎn)硅橡膠擴(kuò)張器，容量60ml～200ml.早期病例采用常規(guī)皮膚擴(kuò)張術(shù)：擴(kuò)張囊埋入后即刻注入擴(kuò)張囊容量20%的生理鹽水，待傷口拆線后，每周注水一次。達(dá)到擴(kuò)張預(yù)計容量后行擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損。近年采用48小時間隔注水的快速擴(kuò)張法，達(dá)到擴(kuò)張器容量后維持1～3個月再行第二期手術(shù)。

3手術(shù)方法

本組病例通常采用2～3期手術(shù)完成畸形的矯正。第一期首先在病區(qū)周圍選擇正常皮膚進(jìn)行皮膚擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張完畢維持一段時間再行第二期手術(shù)，即轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣行器官或組織缺損的修復(fù)。第三期則根據(jù)情況行皮瓣斷蒂修整術(shù)或術(shù)后畸形的矯正。

3.1額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)鼻缺損首先在前額埋植容量為100ml的長方形或橢圓形擴(kuò)張器，進(jìn)行皮膚擴(kuò)張，達(dá)到擴(kuò)張容量后維持1個月，然后再行鼻缺損修復(fù)。額部島狀皮瓣的制備以一側(cè)滑車上或眶上血管為蒂，將皮瓣蒂部削去上皮后，經(jīng)鼻背皮下隧道轉(zhuǎn)移到鼻下端修復(fù)缺損，同時需切取自體耳甲軟骨進(jìn)行移植修復(fù)缺損的鼻翼軟骨。四周后斷蒂并取出鼻背皮下隧道內(nèi)的皮下蒂矯正鼻背臃腫畸形。

3.2皮膚擴(kuò)張術(shù)在耳廓缺損修復(fù)中的應(yīng)用手術(shù)通常分三期進(jìn)行，第一期在耳缺損區(qū)皮下埋置擴(kuò)張器，切口選擇乳突后發(fā)際緣，在皮下分離形成腔隙，埋置60ml～100ml的橢圓形或長方形擴(kuò)張器，皮下腔隙內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓引流管，術(shù)中盡可能多的注入生理鹽水使擴(kuò)張囊舒展減少其折疊所致的滲液積聚。由于乳突區(qū)皮膚比較薄，在此處擴(kuò)張每次注水量應(yīng)較其客觀存在部位略少，以避免血運障礙。注水結(jié)束維持1個月后行第二期全耳再造術(shù)，可根據(jù)患者年齡及身體狀況，確定采用自體或患兒雙親的肋骨制作耳廓軟骨支架，于耳廓再造后1個月行殘存耳垂或行再造耳廓修整術(shù)(包括耳甲腔、耳舟及三角窩加深和耳輪修薄)，使再造耳廓形態(tài)更加逼真。本組病例經(jīng)皮膚擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張耳區(qū)皮膚后再造之耳廓外形明顯優(yōu)于既往手術(shù)效果，典型病例。

3.3在頭面頸部瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用手術(shù)分兩期進(jìn)行，首先根據(jù)病變皮膚的范圍和部位確定應(yīng)用擴(kuò)張器的數(shù)目和需擴(kuò)張的部位。在局麻或分離麻醉下進(jìn)行手術(shù)，沿病變皮膚和正常皮膚交界處作切口，面頸部在皮下組織內(nèi)、頭部在帽狀腱膜下進(jìn)行分離形成皮下腔隙，放置擴(kuò)張器同時埋置負(fù)壓引流管，術(shù)中注入擴(kuò)張囊容量10%～20%的生理鹽水，術(shù)畢接通負(fù)壓引流管。術(shù)后第二天開始注水?dāng)U張。達(dá)到擴(kuò)張容量后維持1～3個月。在維持期內(nèi)補(bǔ)充注水2～3次，彌補(bǔ)擴(kuò)張器滲漏所致的擴(kuò)張囊內(nèi)液體量減少。第二期手術(shù)經(jīng)原切口取出擴(kuò)張器，設(shè)計皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術(shù)畢皮瓣下常規(guī)放置引流條或引流管并加壓包扎，防止皮下積液。本組病例應(yīng)用多個擴(kuò)張器修復(fù)頸及上胸部瘢痕取得了滿意效果。

4效果

本組32例除1例因擴(kuò)張囊外露導(dǎo)致擴(kuò)張失敗，采用其它方法修復(fù)外，其余病例均取得較既往其它方法好的效果。在皮膚擴(kuò)張過程中共有5例出現(xiàn)并發(fā)癥。除1例擴(kuò)張失敗終止治療，其余病例經(jīng)及時處理并未影響最終治療效果。隨訪半年～13年僅一例早期病例采用額部擴(kuò)張皮瓣行全鼻再造術(shù)后由于鼻尖缺少支撐逐漸出現(xiàn)雙側(cè)鼻孔過小及鼻尖塌陷畸形，13年后再次植入耳甲軟骨支撐鼻尖及局部皮瓣轉(zhuǎn)移擴(kuò)大鼻孔，其余30例均取得滿意的最終療效。

5討論

5.1皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在頭面頸部的應(yīng)用已取得滿意的療效。特別是對耳鼻缺損的修復(fù)效果明顯優(yōu)于既往其它方法，且供區(qū)不需植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，僅遺留線狀瘢痕。但是擴(kuò)張皮瓣的回縮是術(shù)后不可避免的問題，目前關(guān)于擴(kuò)張皮瓣的回縮程度尚無規(guī)律可循，因此手術(shù)過程中擴(kuò)張皮瓣的應(yīng)用面積應(yīng)較其他形式的皮瓣略為增大，以彌補(bǔ)擴(kuò)張皮膚收縮所致的再造器官變形。

5.2采用額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)鼻缺損時，雖然效果優(yōu)于傳統(tǒng)的額部皮瓣，但由于術(shù)后皮膚收縮?？蓪?dǎo)致再造鼻的繼發(fā)畸形；因此在鼻缺損修復(fù)中軟骨架的重建必不可少，以預(yù)防鼻尖扁平、鼻孔變小。本組一例全鼻缺損采用額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)后13年復(fù)診，由于鼻尖扁平、雙側(cè)鼻孔過小及鼻塌陷，經(jīng)再次手術(shù)矯正并同期重建雙側(cè)大翼軟骨，使繼發(fā)畸形明顯改善。本組其余4例鼻部分缺損均在鼻再造的同期行自體耳甲軟骨移植重建鼻大翼軟骨，取得滿意效果。擴(kuò)張皮瓣行耳廓再造，術(shù)后耳廓的加壓塑形也是非常重要的，本組病例均采用碘仿紗條置于耳甲腔，三角窩及耳舟等處貫穿耳全層縫合加壓，以幫助形成耳廓前面凹凸不平的外形。

5.3當(dāng)采用擴(kuò)張頭皮或皮膚修復(fù)瘢痕性禿發(fā)或黑痣時，術(shù)后傷口的引流及加壓包扎非常重要。本組2例出現(xiàn)術(shù)后擴(kuò)張頭皮下積液，經(jīng)引流及加壓包扎后，皮瓣方與基部組織貼合，雖未造成傷口感染，但延長了治療過程，因此，在擴(kuò)張頭皮轉(zhuǎn)移后術(shù)區(qū)的引流和加壓包扎是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，我們目前較常采用負(fù)壓引流，使引流更通暢，保證傷口Ⅰ期愈合。

5.4在皮膚擴(kuò)張注水期間，擴(kuò)張區(qū)的皮膚清潔也很重要，擴(kuò)張期間?？梢姅U(kuò)張皮膚出現(xiàn)許多紅色丘疹，特別是在青年男性患者多見。本組一例行額部皮膚擴(kuò)張時出現(xiàn)毛囊炎，開始未予重視，導(dǎo)致感染擴(kuò)散，形成直徑0.4cm的全層皮膚壞死缺損，經(jīng)治療后控制感染擴(kuò)散，未影響額部皮瓣的應(yīng)用。采用75%酒精清潔擴(kuò)張區(qū)皮膚可以預(yù)防痤瘡繼發(fā)感染。

5.5皮膚擴(kuò)張期間發(fā)生的并發(fā)癥常可影響治療效果。本組病例并發(fā)癥發(fā)生率為15.63%，除1例失敗，其余4例經(jīng)及時處理均完成治療但療程延長。魯開化等^〔1〕分析面頸部皮膚擴(kuò)張并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因與面頸部解剖層次不易掌握、出血較多及術(shù)者經(jīng)驗不足有關(guān)。我們經(jīng)過本組病例皮膚擴(kuò)張術(shù)的臨床實踐認(rèn)為采取下列措施可減少或減輕并發(fā)癥的發(fā)生：①皮下腔隙的制備要足夠大，避免擴(kuò)張囊置入后折疊成角；②術(shù)中盡可能的多注入生理鹽水，使擴(kuò)張囊膨脹減少皮下死腔，并常規(guī)放置負(fù)壓引流管3天～4天，避免皮下積液繼發(fā)感染；③如感染伴囊外露時應(yīng)及時采用大量生理鹽水及抗菌素溶液沖洗下腔隙，防止感染擴(kuò)散而影響擴(kuò)張^〔2〕；④在無血循環(huán)監(jiān)測設(shè)備的情況下注水?dāng)U張時，以擴(kuò)張皮膚大部分開始變蒼白為停止注水的指標(biāo)，這樣可避免囊內(nèi)壓過大所致的皮膚壞死；⑤如擴(kuò)張囊發(fā)生滲漏影響擴(kuò)張時應(yīng)及時更換以免延誤治療。本組1例因擴(kuò)張器質(zhì)量問題以原切口反復(fù)三次更換擴(kuò)張器才完成擴(kuò)張。因而術(shù)前對擴(kuò)張器質(zhì)量的檢測是非常必要的，特別是對擴(kuò)張囊和注射壺之間的連接部位的檢測更需仔細(xì)；⑥皮膚擴(kuò)張過程中注水后的疼痛是不可避免的，尤其在注水后第一個24小時內(nèi)最為明顯。對于耐受性較差者可酌情給予止痛藥口服；采用過量注水后維持10分鐘～15分鐘后再回抽少量液體也可明顯緩解疼痛。テし衾┱攀踉諭訪婢輩康撓τ盟湟訝〉寐意療效，但仍存在一些問題需要解決。除擴(kuò)張皮瓣收縮影響再造器官的外形外，對深及骨面的軟組織缺損修復(fù)后仍可出現(xiàn)凹陷畸形，因此在病例選擇時應(yīng)慎重。另外，皮膚軟組織腫瘤性質(zhì)未明確者也不可輕率應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，避免腫瘤擴(kuò)散。應(yīng)首選其它方法修復(fù)，如以顳淺血管額支為蒂的額部島狀皮瓣、耳后皮瓣或帶血管蒂的顳筋膜瓣+全厚植皮術(shù)進(jìn)行修復(fù)。

［參考文獻(xiàn)］

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2劉建春，陳峰山，張廣泰.擴(kuò)張后額部超薄皮瓣行鼻再造術(shù)［J］.中國美容醫(yī)學(xué)雜志.1999；8(4)：276

收稿日期1999-12-06

編輯/張惠娟〖LM〗