微侵襲面部年輕化技術進展（續(xù)）

郭樹忠　張　輝

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院整形外科中心西安710032)

對于更明顯的、中等深度的面部皺紋，再上皮化技術或單純外用藥物已不能奏效，目前可選用軟組織充填方法。

1皮內膠原注射技術

日光誘發(fā)光化學性損傷、加速皮膚衰老的機制之一是造成真皮膠原減少，從而形成皺紋。因此可以進行真皮內膠原注射，填補代替損失的膠原^〔10〕。目前有幾種不同的可注射材料供選擇。

1.1可注射牛膠原ツ殼壩τ米罟愕娜磣櫓充填材料為牛膠原。可注射牛膠原的優(yōu)點是性質穩(wěn)定、簡便易用、療效迅速而可靠。ZydermⅠ膠原填充材料于1981年獲FDA批準，后來又有了ZydermⅡ和Zyplast兩個更新的配方，也獲得FDA批準^〔11〕。Zyderm是一種經過純化的牛真皮膠原的制備物，經過加工、消毒后存放于加有0.3%利多卡因的磷酸鹽緩沖液里備用。對Zyderm處理時要經過胃蛋白酶消化，這可以將具有抗原性的終末肽部分水解為氨基酸和羧基終產物，而同時又能保持膠原蛋白的三維螺旋結構。ZydermⅠ和ZydermⅡ僅僅在膠原濃度上有所不同(分別是3.5%和6.5%)。Zyplast中的牛膠原經過戊二醛處理發(fā)生交聯(lián)，從而抗原性更弱，更耐膠原酶分解。對應用ZydermⅠ和ZydermⅡ無效的深皺紋可以用Zyplast，三者注射層次均為真皮層內。

1.1.1病例選擇因為牛膠原是異種蛋白，這就有可能導致過敏的危險。禁忌證包括牛膠原過敏或已知的其他過敏史。所有患者均需在術前進行膠原皮膚過敏實驗。盡管大多數過敏患者皮膚實驗呈陽性，但也有皮膚實驗陰性而在治療性膠原注射時首發(fā)過敏表現的。因此，建議在正式治療前應進行兩次皮膚過敏實驗。

1.1.2注射技術ZydermⅠ選用32號金屬針頭，注射部位是皺紋或缺損下面的真皮淺層。操作者在將針頭回撤時應注意觀察有無皮膚逐漸變白和缺損逐漸充盈。一般應該比預期填充的量多出25%，因為鹽水被吸收后膠原懸浮物會變致密而有所回縮。ZydermⅡ.由于膠原懸浮物粘度增加，故選 用30號針頭。注射技術與ZydermⅠ類似。因為ZydermⅡ濃度較高，體積不會回縮，所以注射時不需要過量。Zyplast.選用30號針頭與皮膚表面成45角度刺入，以連續(xù)方式向真皮中層注入膠原。由于部位較深，因此操作者不應該看到皮膚變白或形成串珠狀。同ZydermⅡ一樣，Zyplast無須過量注射。ゴ蠖嗍患者在術后3～6個月后需進行小量的重復注射，以補充吸收和塑形過程中造成的損失。

1.2人膠原ビ門＝涸雖然危險較小，但依然存在，這就促使人們研制其他的生物填充材料。Fournier和Zocchi開展了一項新技術，可以從人自體脂肪中分離富含膠原的細胞壁和結締組織^〔12〕。盡管這種技術頗費時間，但已經得到一些人的接受。

1.2.1自體膠原AutologenAutologen是一種很有希望的新型可注射材料，由純化的自體膠原構成^〔13〕。將患者美容手術中切除的皮膚小心保存，儲藏于膠原合成實驗室提供的包裝盒中，特快專遞郵寄到實驗室。在嚴格無菌條件下去除表皮和皮下組織，將剩余的真皮用機械方法切碎成顆粒，加入滅菌緩沖液，獲得分散開的膠原纖維的懸浮物。充分洗滌后將樣品以不同速率離心從而獲得不同濃度的膠原制備物。通常在收到皮膚標本3～4周之后即將可注射的膠原制備物寄回。ビ捎贏utologen是自體材料，因而無須做皮膚過敏實驗。獲得的自體膠原主要有兩種形式：①標本自體膠原(重量比占4%)，適應證與可注射牛膠原相同；②自體膠原XL(重量比占6%，交聯(lián)型)，適用于較大較深的皺紋。注射時大約需超量20%，如果有必要隔2～4個星期再進行重復注射。其主要缺點是必須要有自體皮膚，要獲得1ml標準自體膠原懸浮物需要2平方英寸的皮膚。因此自體膠原的應用目前主要局限在同時需手術切除多余皮膚(如皺紋切除術或眼瞼成形術)的患者。

1.2.2真皮膠原(Dermalogen)自體膠原注射材料的成功應用使人們開始探索如何獲得可注射的人膠原而無須切取自體皮膚。以此為目標，美國的Beverly膠原合成實驗室研制了Dermalogen，一種可注射人膠原的滅菌無細胞懸浮物^〔13〕。Dermalogen是從皮庫的人體皮膚提取而來，與自體膠原加工方式相似。但需采取多種措施防止傳染病的傳播，包括：篩選健康供體、進行血液檢查細菌、真菌和病毒，及通過血樣篩選傳染病的免疫學標記物。另外，還對Dermalogen進行處理以去除其免疫原性。最后得到的產品與Autologen類似。其適應證、注射方法等均與Autologen相同。

1.2.3具有活性的可注射材料純化的可注射材料膠原究其實質是一種無細胞材料，只是起到靜態(tài)填充的作用，而且在一段時間后不可避免地會有部分吸收。Isolagen則與之不同，它是一種經培養(yǎng)的自體真皮成纖維細胞與細胞外基質的混合制備物。研制該產品的目的并非僅僅作為臨時性軟組織填充物，而是通過初次注射后要使活的真皮成纖維細胞相互連接成網狀，協(xié)助膠原產物和結締組織逐步重新塑形，從而修整組織缺損。與Autologen不同的是，Isolagen不需要與注射量相當的自體皮膚組織，它只需從耳后取得直徑3mm的標本即可。標本寄到實驗室。在那里，真皮成纖維細胞被分離、擴增、處理成一種可注射的懸浮物。提供標本4～6星期后，可收到1ml實驗性注射材料用于皮膚過敏實驗，如果無過敏反應，則用于正式治療的注射材料就會寄到醫(yī)生那里。一般需盡快使用注射材料，因為在72小時內培養(yǎng)的成纖維細胞的活性會迅速下降。Isolagen用30號針頭分多次行真皮層注射。通常對于細小的皺紋只需注射一下即可，較深的皺紋可能需要2～3次注射，兩次注射中間應該間隔幾個月讓活性膠原進行重塑。貫穿18～30個月的隨訪調查，結果顯示大約80%的患者得到了改善，與用牛膠原所獲得的接近，效果良好。Isolagen在獲得良好遠期效果的同時能很大程度上減少注射次數，這是其優(yōu)點之一。

2皮下填充技術

明顯的皮膚皺紋形成主要有兩個原因：一是由于表情肌反復收縮引起，另一種是組織受重力作用發(fā)生下垂而造成(如頰脂肪墊下垂可導致鼻唇溝加深)，即重力性皺紋。通過皮下填充可達到除皺效果。

2.1脂肪顆粒注射脂肪顆粒注射采用細金屬管和注射器從適宜的供區(qū)抽取脂肪細胞，再注射到需隆起的部位，該技術尤其適于活動較少而又較深的溝紋或缺損(如鼻唇溝、頦部或顴骨下凹陷)。

2.1.1抽取脂肪的常用供區(qū)包括股外側、臀部和腹部等。供區(qū)用腫脹液成放射狀做局部浸潤麻醉。做一個小切口，用2.1mm直徑的微型吸管接上10ml的注射器進行抽吸。注射器保持抽吸負壓的條件下，金屬管在皮下成放射狀來回抽吸，同時另一只手搓捏脂肪使之進入金屬管頭部的孔隙。持續(xù)該操作直至抽到足夠的脂肪顆粒。ソ注射器活塞端向上，使脂肪顆粒向上浮起與液體分離，然后把底部多余的血性液體排出。用無菌生理鹽水反復洗滌脂肪顆粒，除去其中的血液。

2.1.2脂肪顆粒注射受區(qū)局部麻醉，在裝有脂肪細胞顆粒的注射器前安上16號針頭。將針頭在受區(qū)真皮下向前一直扎到最遠方，然后回抽針頭的同時緩慢推注脂肪顆粒。為彌補脂肪細胞死亡和吸收的損耗，應將其超量注射25%～30%左右。然后按摩注射區(qū)使之平整。ジ眉際醯木窒扌栽謨讜鍍謚肪細胞成活率不穩(wěn)定，并且易受重力影響而下垂。脂肪吸收常常不均勻，除首次注射需要矯枉過正外，往往還需要再次注射，而且腫脹恢復期可能持續(xù)很長時間。

2.2同種異體真皮(Alloderm)Alloderm是用人尸體皮膚加工處理得到的無細胞真皮移植物^〔14〕。處理步聚是先除去表皮和皮下組織，然后精心處理細胞以消除全部的主要組織相容性復合物抗原MHCI和MHCⅡ。在該過程中保持細胞外基質完好不被破壞，這對維持最終產品結構的完整，防止炎癥反應和減少吸收都有重要作用，因為結構遭破壞的組織很易發(fā)生炎癥并被吸收。然后采用一種可防止冰晶形成(冰晶會妨礙膠原網狀結構的形成)的凍干方法保存，以保持無細胞基質的結構。最終的移植呈片狀，有幾種大小不同的型號可供選用。使用前需要先將其泡在滅菌生理鹽水或乳酸鹽林格氏液中進行再水化10分鐘～20分鐘，再裁成合適的大小。移植物可重疊成幾層可卷成管狀來應用。Alloderm的感染發(fā)生率很低，吸收率也很低。ナ質踉誥致樽急趕陸行，在缺損的兩側分別做小切口，選用的Alloderm的長度應足以跨過缺損的寬度并在兩端稍有富余。從一側切口沿缺損溝的方向向另一側切口在皮下層分離游離出一條隧道。將Alloderm的一端用鉗夾住拽回隧道內，直至隧道兩端切口都能顯露出Alloderm來，然后修剪掉兩端多余部分，將Alloderm移植物兩端塞到皮下，以6-0尼龍線間斷縫合切口。

2.3聚四氟乙烯(SoftForm)ツ殼白鈑邢Ｍ的人工合成填充材料是膨體聚四氟乙烯(e-PTFE)，該材料的炎癥發(fā)生率、感染率、露出率都很低，質地堅韌而柔軟，體內不降解，易于取出。另外，業(yè)已證明管狀膨體聚四氟乙烯植入體可允許一定數量的纖維長入，對于孤立而較深的面部皺褶等很適用。e-PTFE采用一次性的套管針式包裝，便于植入而又能避免直接接觸到植入體。植入體長7cm，依所需隆凸程度目前有兩種型號(外徑分別為2.4mm和3.2mm)可以選用。采用1%利多卡因加1∶100 000腎上腺素神經阻滯麻醉。

2.3.1鼻唇溝皺紋ピ諦枰手術隆起部位的內、外兩側分別作標記，并用11號手術刀做小切口。根據皺紋溝的深淺選擇預裝好的大小適宜的植入體，將套管針內芯端插入外側切口，在真皮下層向前進，朝向鼻唇溝內側切口方向，直到鼻唇溝中部。用一只手捏著鼻唇溝兩側皮膚小心控制插入裝置，同時用另一只手慢慢把套管針向前插，直至套管的前端從內側切口中露出。要確保在內外兩個切口都要能看見一部分套管。在SoftForm上方輕輕壓住植入體，拿住套管的一端將其慢慢從原來插入的切口抽出。再輕柔地捏住溝兩側的皮膚將植入體固位，將套管針內芯慢慢從內側切口拔出，從而將SoftForm植入體留在鼻唇溝皺紋的真皮層下。把兩側切口外多余的約2mm植入體修剪掉，兩端塞入真皮下，縫合前仔細觀察鼻唇溝形態(tài)確保植入體位置適宜。兩側小切口用6-0尼龍線縫合并以無菌敷料包扎。

2.3.2隆唇ナ質蹌康氖峭ü加強唇紅而使唇部更為突出。進口切口位于口角上方唇紅邊界處。出口切口位于唇弓線的唇峰部位。通過套管針裝置將植入體置于真皮層內唇紅邊界下方正中的位置，以加強該區(qū)域唇部曲線。下唇用一個植入體即可隆起。并發(fā)癥：手術的感染率和露出率都非常低，但如果植入體位置不當時有可能發(fā)生。如果出現并發(fā)癥植入體很容易取出。

3肉毒素除皺

目的是減輕功能過強或反復活動的面部肌肉運動從而消除皺紋。肉毒素包括一組由肉毒梭菌產生的外毒素。從免疫學角度講，該毒素具有八種不同形式，其中以血清型A最為有效，應用也最廣。肉毒素作為一種神經毒，能夠選擇性抑制神經肌肉接頭部位的突觸前神經元釋放乙酰膽堿，結果使運動終板失神經支配而發(fā)揮作用。臨床上，通常注射2天～3天出現肌肉運動的減弱。但最終軸突可萌芽形成新運動終板，同時無功能的運動單位被吸收，從而肌肉功能漸漸得以恢復。臨床上肉毒素注射的效果一般可持續(xù)3～6個月。

3.1適應證與禁忌證ト舛舅刈⑸渥魑一種治療面部皺紋的方法，安全、快速、侵襲性小。最常用于治療眉間皺紋、魚尾紋和前額水平額紋。因肌肉反復活動而導致的面部淺皺紋中，容易用手指展平的患者適宜用該方法治療。但皮膚厚而呈油性，導致額部形成較深的真皮皺紋的患者單純用肉毒素注射則收效不明顯^〔16〕。已知對毒素或人白蛋白過敏，任何神經肌肉接頭疾病(如重癥肌無力)，妊娠或哺乳婦女，應用氨基糖甙類藥物(因為該類藥物可以干擾肉毒素在神經肌肉接頭部位的作用)者為禁忌證。

3.2準備ピ謔褂們埃凍干的肉毒毒素A(BoTox，每瓶100IU)，保持-4 ℃凍藏直至使用。使用時將其加入4ml滅菌生理鹽水中，得到的最終濃度為50IU/ml。用于眉提升時，將濃度稀釋至5IU/ml，注意在稀釋時不要晃動配制液，因為這可能產生氣泡，導致變性和毒素滅活。將制備好的Botox溶液抽入1ml的注射器，用30號針頭馬上使用，不用的溶液妥善冷凍保存。配制好的BoTox在冷凍條件下可以保存3天～5天仍有效。雖然自從人們把肉毒毒素用于美容以來就一直常規(guī)作肌電圖(EMG)，以確定進針位置，但由于面部解剖變異很小，故而EMG檢查實際上沒有太大意義。EMG檢查對注射技術不熟悉的醫(yī)師或第一次注射后沒有效果的病例可以做，在應用肉毒毒素溶液治療面癱時尤其有幫助^〔14〕。

3.3眉間皺紋線ゴ怪鋇拿技渲邐坪退平的皺紋是分別由于皺眉肌和降眉肌過度活動所造成的。這些肌肉共同活動的作用是在表現生氣表情時使眉向內向下運動。囑患者皺眉，可以用拇指和食指在眼眉內緣內側較容易的辨別出皺眉肌的肌腹。將針頭從眉內上方，剛好在眶緣上方扎入皺眉肌，注射3-5IU毒素。然后再沿眉的上緣，在剛才注射點外側1cm的位置再次注射3-5IU的毒素。對側皺眉肌以同樣的方法進行對稱注射。在中線稍靠近鼻根的位置進針1.5cm深，向降眉肌同樣注射3-5IU毒素即可。

3.4魚尾紋フ廡┪揮諮壑芡獠嗲域的皺紋線是眼輪匝肌在眼瞼反復用力閉合過程中形成的。由于眼輪匝肌通過閉眼和眨眼對角膜保護具有重要作用，因而手術目的是減弱眼周外側部分眼輪匝肌的功能，但不能使其完全癱瘓。要達到該目的的應進行皮下注射而非肌肉注射，每次注射量要小。囑患者斜視以加強顯露功能最強的肌束。在骨性眶緣外側1cm外眥水平處進針，通過在皮下注射2-3IU的毒素形成3mm的皮丘。在第一個注射點上方和下方1cm處以相同方法分別再注射2-3IU的毒素，輕柔按摩注射部位以促進藥物向眼周外側輪匝肌的擴散。

3.5前額皺紋ナ跚岸悅?、上砗皖~部相對位置的評估很重要，由于額肌是唯一的升眉肌，毒素注射可能加重原有的眉下垂或上瞼組織過多，故必須引起注意。在最明顯的額肌皺紋線兩端，分別行兩次水平線形毒素注射，各皺紋線分別進行注射，每次1-2IU，相隔1.5cm對稱分布，跨越額紋全長。切勿向靠近眼眉的下份額肌注射毒素以減小眉下垂的危險^〔17〕。同時應告知所有患者不要自行按摩注射部位以減少毒素向臨近肌肉組織的轉移。

3.6并發(fā)癥コ醮沃瘟埔恍瞧諍笥Χ曰頰囈行復查，此時的治療效果、并發(fā)癥等就都很確切了。一般都有明顯效果，少數患者可能需要補充注射。由此就能確定對每一名患者的理想劑量。肌肉功能恢復后通?？稍俅巫⑸?，一般是在3～6個月以后。治療眉間皺紋可能會有1%～2%的患者發(fā)生一過性眼瞼下垂?？梢?.25%新福林眼藥水或強力四氫唑林刺激Mllers肌來進行治療。通常下垂較輕微，在2～3周內可自行恢復。注射降眉肌時毒素不慎進入下份額肌中部會導致額肌中央癱瘓從而引起眉內側下降。如果眉外側仍可以抬升，就會造成托缽僧面容，對此可以通過在眉外側額肌附著部位注射毒素加以抵消。ブ瘟樸鬮參剖弊⑸淞抗度可能導致閉眼不全。另一種罕見情況是注射位置太靠近眶緣，毒素向眼外肌擴散可能導致復視。治療前額皺紋最明顯的并發(fā)癥是加重原有的或造成新的眉下垂。只要仔細選擇病例并注意不要在額肌下份靠近眼眉的位置注射毒素即可避免這些并發(fā)癥。

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收稿日期2000-05-11

編輯/姜如蓉