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    敷和湯在高血壓病中的臨床應(yīng)用*

    2023-01-10 04:32:53王玲玲趙長磊李宏
    關(guān)鍵詞:厥陰酸棗仁醫(yī)案

    王玲玲 趙長磊 李宏

    (1.濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院益都校區(qū)教管中心,山東 濰坊 262500;2.濰坊市益都中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,山東 濰坊 262500;3.濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 濰坊 262500)

    本研究基于五運六氣理論,將巳亥年運氣方敷和湯應(yīng)用于高血壓病患者的治療中,收到了良好的治療效果,現(xiàn)報道如下。

    1 巳亥年的運氣特點

    《素問·五運行大論》記載:“巳亥之上,厥陰主之”。根據(jù)運氣學(xué)理論,凡地支為巳、亥的年份,其司天之氣為厥陰風(fēng)木,如己巳、己亥、乙亥、丁巳、癸亥等年份。厥陰風(fēng)木與少陽相火互為司天在泉,即巳、亥之年司天之氣為厥陰風(fēng)木,在泉之氣為少陽相火。厥陰風(fēng)木之氣在上,主上半年氣候變化,在人體多表現(xiàn)為“風(fēng)病”;少陽相火之氣在下,統(tǒng)管下半年的氣候變化,人體多出現(xiàn)“熱病”;全年總體以厥陰風(fēng)木為主?!端貑枴ちo(jì)大論》曰:“凡此厥陰司天之政……風(fēng)燥火熱,勝復(fù)更作,蟄蟲來見,流水不冰,熱病行于下,風(fēng)病行于上,風(fēng)燥勝復(fù),行于中”。

    2 中醫(yī)對高血壓病的認(rèn)識

    中國古代沒有“高血壓病”這一病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇。有關(guān)“眩暈”“頭痛”的論述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》把“眩暈”稱為“眩冒”“眩”,將頭痛稱為“首風(fēng)”“腦風(fēng)”。如《素問·標(biāo)本病傳論》曰:“肝病,頭目眩,脅支滿”,《靈樞·衛(wèi)氣》提出“上虛則?!?;《素問·五臟生成論》曰:“頭痛巔疾,下虛上實”,《素問·方盛衰論》記載:“氣上不下,頭痛巔疾”等為“眩暈”“頭痛”的辨證論治奠定了理論基礎(chǔ)[1]。肝主筋,開竅于目,臨床見頭暈?zāi)垦?、肢體如樹枝般動搖不定或有顫動、抽搐等癥狀,將其病位定之為肝。肝于五行屬木,木生風(fēng),風(fēng)氣又通之于肝臟,此處之風(fēng)非“六淫”所指之風(fēng)邪致病,而應(yīng)責(zé)之于內(nèi)風(fēng)。高血壓病當(dāng)屬于中醫(yī)臨床內(nèi)風(fēng)的范疇。肝的主要功能為疏泄和藏血,臟腑功能異常,風(fēng)之病因動于內(nèi),而出現(xiàn)頭昏目脹、視即天旋地轉(zhuǎn)、肢體震顫搖擺不定等癥狀[2]。例如,2019 己亥年“歲土不及,風(fēng)乃大行”,高血壓病患者尤其需注意,逢天之虛,可能會加重病情。

    3 敷和湯

    宋代陳言,字無擇,撰寫了《三因極一病證方論》[3](簡稱《三因方》),書中記載了根據(jù)歲運和司天、在泉所立的16 首方。敷和湯是針對巳亥年的“六氣時行民病證治方”之一。書籍《三因司天方》[4]是清代龍砂醫(yī)家繆問將同鄉(xiāng)名醫(yī)姜體乾所藏之宋版陳無擇《三因方》加以書論而成。

    3.1 主治巳亥之歲,厥陰司天,少陽在泉,氣化運行后天。民病中熱,而反右脅下寒,耳鳴,掉眩,燥濕相勝,黃疸、浮腫、時作溫厲,宜敷和湯。

    3.2 組成《三因極一病證方論》[3]藥物組成:半夏(湯洗)、棗子、五味子、枳實(麩炒)、茯苓、訶子(炮去核)、干姜(炮)、橘皮、甘草(炙,各半兩)。上為剉散,每服四錢,水盞半,煎七分,去滓,食前服?!度蛩咎旆健穂4]藥物組成:半夏、五味子、枳實、茯苓、訶子、干姜(炮)、陳皮、甘草(炙,各一錢),棗仁上剉,入棗二枚,水煎服。

    3.3 方藥分析“敷和”一詞出自《素問·五常政大論》,文曰:“黃帝問曰:太虛寥廓,五運回薄,衰盛不同,損益相從,愿聞平氣何如而名?何如而紀(jì)也?岐伯對曰:昭乎哉問也!木曰敷和,火曰升明,土曰備化,金曰審平,水曰靜順。帝曰:其不及奈何?岐伯曰:木曰委和,火曰伏明,土曰卑監(jiān),金曰從革,水曰涸流。帝曰:太過何謂?岐伯曰:木曰發(fā)生,火曰赫曦,土曰敦阜,金曰堅成,水曰流衍?!备螝夥蟛颊椤胺蠛汀?,太過為“發(fā)生”,不及為“委和”。

    繆問分析道:“此方是配合氣味法,論其氣,則寒熱兼施;論其味,則酸辛咸合用。有補(bǔ)虛有瀉實,其大要不過瀉火平木而已?!备哐獕翰儇赎庯L(fēng)盛,“木位之主,其瀉以酸,其補(bǔ)以辛”[5]。木性升散,敷和湯用酸味之五味子、枳實、訶子、生酸棗仁反其性而斂之;用辛味之半夏助風(fēng)木之生發(fā)。另因肝性急,食甘味以緩之,用炙甘草緩肝風(fēng)之急。酸補(bǔ)的是肝體即肝陰,而瀉的是肝用即肝陽;辛補(bǔ)的是肝用即肝陽,而瀉的是肝體即肝陰[6]。風(fēng)有虛實之分,治療上可采取不同的治法,虛證治以滋養(yǎng)肝腎以平風(fēng),可以增加酸味藥的用量,根據(jù)情況酌加補(bǔ)腎藥物。實證當(dāng)以平肝陽熄風(fēng)為主[7],可以加強(qiáng)辛散藥的用量,酌加天麻、鉤藤等平肝熄風(fēng)藥?!督饏T要略》云:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”,半夏、茯苓、枳實、干姜、橘皮、炙甘草皆入脾經(jīng),可以健脾氣、助運化,防止肝木過度克伐脾土。通過寒熱兼施、酸辛咸合用、調(diào)整方中各種藥物的比重,可以達(dá)到補(bǔ)瀉兼施、雙向調(diào)節(jié)的作用,引太過之“發(fā)生”、不及之“委和”向敷布正常的“敷和”狀態(tài)。

    “棗仁上剉,入棗二枚”,容易引起爭議。棗仁毫無疑問即酸棗仁。“入棗”,加入的到底是酸棗仁還是大棗?《三因極一病證方論》[3]原方為棗子,卷五本方煎服法中不加大棗??妴栐凇度蛩咎旆健穂4]中分析敷和湯時沒有提到大棗?!度蛩咎旆健穂4]方歌原文為:“巳亥司天方敷和,棗仁五味炮姜訶,茯苓枳實橘甘共,初炁鼠黏加服瘥,山藥麥冬入二氣,菀加三氣起諸疴,澤梔四炁堪加用,五六原方效獨多”,也沒有大棗。因此,筆者認(rèn)為“入棗”加入的應(yīng)該是酸棗仁。酸棗仁味酸平,《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其治心腹寒熱邪結(jié)。熟用則補(bǔ)肝陰,生用則清膽熱。顧植山教授認(rèn)為原方針對在泉之氣少陽相火而設(shè),宜用生者。但由于酸棗仁炒后易于粉碎和煎出,同時還能起到殺酶保苷的作用[8],故市面上多見炒酸棗仁,少見生酸棗仁。同時,他還主張用完整的酸棗仁,取其輕清之氣,為保證有效成分析出,可以先煎,具體應(yīng)用當(dāng)根據(jù)臨床實際,肝陰不足可選炒酸棗仁,膽熱明顯可用生酸棗仁。

    《三因極一病證方論》中所有藥物各半兩,剉散,每服四錢;《三因司天方》是每味藥各一錢,加二枚棗仁。據(jù)《中國歷代度量衡單位量值表》[9]計算,宋代一錢相當(dāng)于現(xiàn)代4~4.13 g,清代一錢相當(dāng)于現(xiàn)代3.73 g。2 個版本藥物劑量都較小,清代《三因司天方》所載劑量高于宋代陳無擇的《三因極一病證方論》中的。這可能由于宋代散劑達(dá)到鼎盛時期,甚至以煮散劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)湯劑的使用,而散劑的每劑劑量相對較小,導(dǎo)致方藥臨床用量大幅下降[10]。據(jù)《古漢語常用字典》[11]解釋,“剉”有“磋磨東西”之義。文中“剉”“散”明確說明本方為散劑。宋代的代表性醫(yī)著中,煮散劑的運用非常普遍,甚至以煮散代湯,導(dǎo)致方藥臨床用量顯著下降。雖然明以后湯劑又逐漸得到恢復(fù),但是方藥劑量卻并未能得到恢復(fù),從而形成了方藥劑量流的“三峽大壩”[12]。這也就解釋了清代繆問注解的《三因司天方》劑量雖有所增加但還是較小的原因。李宏教授臨床應(yīng)用本方常用劑量為各藥10~20 g。

    4 醫(yī)案分析

    案1楊某,女,1975年10月出生,2020年5月3 日初診。高血壓病5年。最高血壓140/110 mm Hg(1 mm Hg ≈0.133 kPa),口服硝苯地平緩釋片1 片,血壓控制差,舒張壓均高于正常值。平素易頭痛,經(jīng)后易發(fā),頭兩側(cè)明顯,按之可減,易身冷,背明顯,易乏力、倦怠,納可,二便尚可,入睡困難。月經(jīng)先期1 周,量少,經(jīng)行3 d,舌尖紅、苔白膩,脈濡弦。近3 d 有頭暈,視物暈轉(zhuǎn),末次月經(jīng)4月25 日。當(dāng)日測血壓130/100 mm Hg。處方:整炒酸棗仁15 g(先煎),大紅棗10 g(掰),江枳實10 g,小青皮6 g,炒甘草10 g,北五味10 g,云茯苓10 g,生姜片10 g,清半夏15 g,煨訶子肉6 g。7 劑,日1 劑,水煎服。2020年5月11 日二診,服用上方后頭暈明顯減輕,視物變清,自行停服降壓藥物。續(xù)服7 劑,血壓穩(wěn)定。

    按語:(1)患者就診時為2020 庚子年二之氣,客氣為厥陰風(fēng)木,主氣為少陰君火。(2)初診時,患者頭暈不適,有時視物暈轉(zhuǎn),脈弦,屬于“風(fēng)”盛的表現(xiàn)?;颊呓?jīng)后易發(fā)頭痛,初診時正處在經(jīng)后第5 天,這個時間段值得注意。經(jīng)后期陰長陽消,出現(xiàn)對抗階段,推動經(jīng)后期向前發(fā)展,經(jīng)間期重陰必陽[13],排出卵子。根據(jù)龍砂醫(yī)學(xué)開闔樞理論,月經(jīng)期處于陽明降太陰開的階段,由陽轉(zhuǎn)陰,經(jīng)后期為少陰到厥陰階段,經(jīng)間排卵期為厥陰階段,由陰轉(zhuǎn)陽,通過敷和湯引導(dǎo)患者整體向厥陰方向走,促進(jìn)陰長。綜合考慮,從厥陰論治,選用敷和湯,效果滿意。

    案2米某,男,1965年9月出生,2020年5月16日初診。既往有高血壓病、心臟病、糖尿病史7~8年,服西藥后血壓多波動于140/96 mm Hg 左右,空腹血糖8~9 mmol/L,時有后背疼痛,常年陰囊潮濕,頻發(fā)鼻咽炎,感冒后咳嗽癥狀明顯,腰酸乏力癥狀明顯,晨起口苦,納可,眠淺易醒,大便稀,夜尿多,脈沉弦滑,舌苔薄黃、舌質(zhì)紅、舌邊有齒痕。處方:清半夏10 g,北五味子10 g,炒枳實10 g,云茯苓10 g,建澤瀉15 g,制訶子肉10 g,炮干姜6 g,廣陳皮10 g,炒甘草10 g,整生酸棗仁15 g(先煎),炙紫菀10 g,蒙黃芪30 g,潞黨參15 g,桑白皮10 g,地骨皮10 g,光杏仁10 g,炒白芍10 g,大紅棗10 g(擘)。7 劑,日1 劑,水煎服。隨訪,諸癥皆減,續(xù)服7 劑。

    按語:(1)患者出生為1965 乙巳年,厥陰風(fēng)木司天,就診時為2020 庚子年二之氣,客氣為厥陰風(fēng)木,主氣為少陰君火。(2)后背疼痛考慮心臟病放射性疼痛,屬厥陰、少陰問題;血壓高,為風(fēng)木之象,陰囊潮濕,脈弦,病屬厥陰;晨起口苦,咽部炎癥,病在少陽;鼻炎,感冒后咳嗽癥狀明顯,肺氣不足,舌邊有齒痕,兼有濕氣,病在陽明、太陰;腰酸乏力癥狀明顯,夜尿多,脈沉,腎陽虧虛,為少陰之癥;脈滑,舌苔薄黃,舌質(zhì)紅,有熱象。綜合分析,病在厥陰、少陽、太陰、陽明、少陰,選用了巳亥年的敷和湯瀉火平木,從厥陰、少陽論治;同時用了六乙年的紫菀湯,補(bǔ)肺清熱,從陽明、少陰論治,切中病機(jī),用后諸癥減輕。

    案3劉某,男,1966年2月出 生,2019年6月25 日初診。高血壓病史30 余年。最高血壓180~190/100~110 mm Hg,未規(guī)律服用降壓藥物。近2年血壓至高不降,開始服用硝苯地平緩釋片、纈沙坦、復(fù)方羅布麻片等控制血壓,效果不理想,血壓仍波動于170~180/95~110 mm Hg??滔拢^暈、頭脹,全天昏沉不適,以晨起為主,乏力,工作生活缺乏積極性,夜眠一般,納谷可,大便稀,日2~3 次,小便可,舌暗紅、苔薄黃,脈左弦滑,右小弦。既往慢性腸炎病史。處方:清半夏12 g,云茯苓15 g,整生酸棗仁15 g(先煎),炒枳殼10 g,北五味6 g,炮姜片3 g,小青皮6 g,廣陳皮10 g,炙甘草10 g,炒白術(shù)15 g,川厚樸10 g,明天麻15 g,大紅棗10 g,枯黃芩10 g。7 劑,日1 劑,水煎服。2019年7月2 日,二診。自述服用中藥2 劑后頭暈感已無,頭脹消,多年的暈沉不適感消失,頓感全身輕松,大便轉(zhuǎn)為日1 次。服藥后,自行停用降壓藥物,自測血壓多在150/95~100 mm Hg。刻下無明顯不適,口唇紫黯,舌脈如前。上方加赤芍15 g 活血散瘀,續(xù)服7 劑。

    按語:(1)患者出生時客氣為太陽寒水,主氣為厥陰風(fēng)木;就診時歲運為土運不及,厥陰風(fēng)木司天,少陽相火在泉。(2)血壓至高不降,波動于170~180/95~110 mm Hg,風(fēng)象明顯;頭暈、頭脹、脈弦,以晨起為主,乏力,工作生活缺乏積極性,《傷寒論》中有“少陽病欲解時,從寅至辰上”(凌晨3 點到早上9點),從時間上看當(dāng)屬少陽生發(fā)時段。大便稀,日2~3次,有慢性腸炎病史,脈左弦滑,右小弦,有脾虛表現(xiàn)。綜合分析為肝脾同病,用敷和湯助肝氣生發(fā),加炒白術(shù)15 g,川厚樸10 g,取白術(shù)厚樸湯之意,考慮到2019 己亥年土運不及,補(bǔ)脾氣通胃腸,防止肝木克伐脾土。

    六經(jīng)病欲解時是根據(jù)天人相應(yīng)理論推測疾病之欲解,體現(xiàn)的是“天人合一”的思想,體現(xiàn)了五運六氣大法?!秱摗妨⒘?jīng)辨證大法,在六經(jīng)諸篇各有專門條文提及欲解時,強(qiáng)調(diào)六經(jīng)病欲解時各有一定的時間。如“厥陰病欲解時,從丑至卯上”“少陽病欲解時,從申至戌上”。顧植山教授進(jìn)一步把“欲解時”闡發(fā)為“相關(guān)時”。根據(jù)這一理論,一天、一年、一個月經(jīng)周期都可以用六經(jīng)進(jìn)行劃分,從而進(jìn)行診治。醫(yī)案1 患者經(jīng)后易出現(xiàn)頭痛,醫(yī)案3 患者晨起諸癥加劇。這2 個醫(yī)案的治療過程體現(xiàn)了三陰司天方和六經(jīng)病欲解時的思想。

    醫(yī)案3 患者頭暈、頭脹,以晨起為主,乏力,工作生活缺乏積極性,此種情況符合肝木生發(fā)不足的“委和”狀況?!拔汀痹谌梭w疾病方面主要表現(xiàn)為春天肝氣不及,肺氣偏盛[14]。早晨為一天之中少陽生發(fā)之時,與一年中春季意義相近。該患者晨起諸癥加劇,乏力,工作生活缺乏積極性,為生發(fā)之氣不足,當(dāng)屬“委和”?!拔汀卑橛懈哐獕旱谋憩F(xiàn),往往是虛證導(dǎo)致的肝陽上亢,實乃腎水虧虛出現(xiàn)肝陰不足,以致于造成陰不制陽的病理局面[7]?!鞍l(fā)生”的情況,多由于肝郁化火、肝陽亢盛等所致,而絕對的肝陽亢盛則屬于實證。肝陰不足、肝陽亢盛二者都會出現(xiàn)熱象以及風(fēng)動,不同的則是實證熱象的程度要比虛證的更強(qiáng),風(fēng)動的表現(xiàn)也更加明顯[7]。

    《素問·六節(jié)藏象論》說:“不知年之所加,氣之盛衰,虛實之所起,不可以為工矣”。臨證要做到“必先歲氣,無伐天和”。抓住了運氣病機(jī),許多病癥可迎刃而解。醫(yī)案1 患者出生和就診時的運氣受厥陰風(fēng)木影響不大;醫(yī)案2 患者乙巳年出生,病癥符合乙巳年運氣特征,就診時客氣為厥陰風(fēng)木;醫(yī)案3 患者就診時間受厥陰風(fēng)木的影響。3 個病例治療效果都很好,說明只要符合“熱病行于下,風(fēng)病行于上”的病機(jī),運用敷和湯就可以起到很好的效果。顧植山教授反復(fù)強(qiáng)調(diào),《三因司天方》16 首運氣方,給出16 個診療方案,非逢某年必用某方[15]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“時有常位而氣無必也”,臨床要注意靈活運用,切勿機(jī)械照搬。

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