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    多動(dòng)脈非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植早中期療效

    2023-05-15 07:52:20張仁騰陶登順
    中國體外循環(huán)雜志 2023年2期
    關(guān)鍵詞:圍術(shù)分級心功能

    張仁騰,姜 輝,陶登順,徐 殊,祝 巖

    在世界范圍內(nèi),左乳內(nèi)動(dòng)脈(left internal mammary artery,LIMA)聯(lián)合大隱靜脈(great saphenous vein,GSV)仍然是最常用的手術(shù)方式。 美歐80%以上的冠狀動(dòng)脈旁路移植(coronary artery bypass grafting,CABG)仍沿用單支動(dòng)脈移植[1]。 相對于GSV,動(dòng)脈橋血管獲取及吻合難度高、來源受限、易痙攣及胸廓?jiǎng)?chuàng)傷等限制了多動(dòng)脈再血管化(multiple arterial revascularization,MAR)的實(shí)施。 然而,近來越來越多的研究和實(shí)踐顯示動(dòng)脈橋血管具有明顯高于靜脈橋血管的中遠(yuǎn)期通暢率,并改善患者預(yù)后[2-3]。

    MAR 的實(shí)施,涉及相對復(fù)雜的吻合方法和設(shè)計(jì)策略。 相對于傳統(tǒng)CABG,非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植(off pump CABG,OPCABG)心臟跳動(dòng)的環(huán)境增加了手術(shù)難度及意外風(fēng)險(xiǎn)。 但是,動(dòng)脈橋血管優(yōu)越的長期通暢性可能有助彌補(bǔ)OPCABG 在吻合口質(zhì)量方面可能次于傳統(tǒng)CABG 的不足。 該回顧性研究,對比分析了本手術(shù)小組同期MAR 及常規(guī)OPCABG 患者術(shù)后早、中期臨床數(shù)據(jù),總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取本院2017 年2 月至2017 年12 月,符合標(biāo)準(zhǔn)的74 例MAR 患者(MA 組)及158例常規(guī)OPCABG 患者(SA 組)納入研究。 入選患者納入標(biāo)準(zhǔn):①左主干或三支冠脈病變;②患者行OPCABG;③含原位LIMA 作為橋血管。 排除標(biāo)準(zhǔn):①緊急手術(shù);②合并明顯其他心臟病變,如心臟瓣膜病等;③非常規(guī)正中開胸;④為再次OPCABG 手術(shù);⑤年齡大于75 歲;⑥左室射血分?jǐn)?shù)小于40%。

    1.2 手術(shù)方法 手術(shù)常規(guī)采用胸骨正中切口徑路,直視下獲取乳內(nèi)動(dòng)脈(internal mammary artery,IMA)、GSV 及左橈動(dòng)脈(left radial artery,LRA)。IMA 均采用原位吻合。 以主動(dòng)脈側(cè)壁鉗部分阻閉升主動(dòng)脈完成GSV 或LRA 近端吻合,以O(shè)ctopus Ⅳ固定器作為固定裝置,完成橋血管遠(yuǎn)端與靶血管的吻合。 靶冠脈移植標(biāo)準(zhǔn)為:①內(nèi)徑狹窄大于70%;②擬行動(dòng)脈橋吻合的靶血管,左側(cè)分支狹窄大于80%;右側(cè)大于90%。

    SA 組以原位LIMA 吻合前降支,以GSV 吻合其他分支。 MA 組橋血管吻合策略包括:①除LIMA作為動(dòng)脈橋血管外,每例患者至少還包括1 支右乳內(nèi)動(dòng)脈(right IMA,RIMA)或LRA 橋血管,其余以GSV 作為橋血管;②LIMA 吻合于前降支62 例,吻合于對角支、中間支或鈍緣支7 例;RIMA 吻合于前降支7 例,吻合于對角支或中間支2 例;③游離LRA 遠(yuǎn)端吻合于左冠分支45 例;吻合于右冠分支19 例。

    1.3 圍術(shù)期治療策略 MA 組手術(shù)患者自術(shù)中及術(shù)后半年常規(guī)應(yīng)用鈣離子拮抗劑(地爾硫卓或尼卡地平)。 其余治療原則同常規(guī)。

    1.4 觀察事件 主要終點(diǎn)事件:術(shù)后早、中期主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular cerebrovascular events, MACCE),包括:死亡、心肌梗死、再血管化、腦卒中等;次要終點(diǎn)事件:術(shù)后早、中期美國紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級。

    1.5 術(shù)后隨訪 通過電話或門診隨訪的方式收集兩組患者術(shù)后早期及中期MACCE 事件并評估心功能分級等。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 27.0(IBM)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或中位數(shù)和四分位數(shù)[Q(Q1,Q3)]表示,分類變量以頻數(shù)百分率[n(%)]表示。 連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)分析組間差異。 當(dāng)有單元格期望值<5 時(shí),使用Fisher 確切概率法比較分類變量的組間差異;所有單元格的期望值≥5 時(shí),采用X2檢驗(yàn)。 以Kaplan-Meier 法計(jì)算累積MACCE 事件比例,log-rank 檢驗(yàn)分析組間差異。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    傾向性評分匹配法(propensity score matching,PSM)用于控制兩組基線資料的偏移。 以組別為因變量,術(shù)前基礎(chǔ)指標(biāo)為協(xié)變量, 通過Logistic 回歸模型計(jì)算每例患者的PSM 評分分值,采用1 ∶1 最鄰近匹配法,卡鉗值取0.1。

    2 結(jié) 果

    2.1 基礎(chǔ)資料比較 匹配前MA 組年齡、女性比例、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)明顯低于SA組;匹配后(n =69)兩組各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)無明顯差異。見表1。

    2.2 圍術(shù)期臨床指標(biāo) 術(shù)中僅手術(shù)時(shí)間MA 組明顯高于SA 組。 術(shù)后30 d 胸部切口愈合不良及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥無明顯差異,兩組圍術(shù)期均無MACCE(心肌梗死、再血管化、死亡、腦卒中等)。 見表2。

    2.3 隨訪 兩組隨訪時(shí)間無明顯差異(P=0.581)。見表2。

    表2 兩組圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較(n=69)

    術(shù)后早期(1 年),兩組隨訪率均為98.6%。 兩組累積MACCE(P=0.515)、主要心血管事件(major cardiovascular events,MACE)(P=0.694)及腦卒中比例(P=0.558)無明顯差異;紐約心功能分級(P=0.706)無明顯差異。

    術(shù)后中期,MA 組及SA 組隨訪率分別為95.7%及94.2%。 累積MACCE(P=0.170)、MACE 比例(P=0.188)及腦卒中比例(P=0.637),兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;前者紐約心功能分級(P=0.040)明顯優(yōu)于后者。 見表3。

    表3 兩組術(shù)后早、中期指標(biāo)比較

    3 討 論

    目前在世界范圍內(nèi),仍將LIMA 聯(lián)合GSV 作為標(biāo)準(zhǔn)的CABG 手術(shù)方式。 簡捷方便的手術(shù)進(jìn)程和可靠的近期效果是重要原因。 GSV 具有足夠的長度和口徑;GSV 位置淺顯,取材方便,術(shù)后痙攣少;常規(guī)手術(shù)方式成熟,創(chuàng)傷相對小。 本研究亦顯示,常規(guī)手術(shù)方式明顯節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

    相對于常規(guī)手術(shù)方式,MAR 增加了手術(shù)復(fù)雜性。 尤其對于OPCABG 心臟跳動(dòng)的環(huán)境,MAR(尤其含雙乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí))的實(shí)施增加了胸壁創(chuàng)傷、手術(shù)難度及意外風(fēng)險(xiǎn)。 但本研究中MA 組患者圍術(shù)期恢復(fù)順利,與SA 組相比,圍術(shù)期MACCE 風(fēng)險(xiǎn)、胸部切口愈合不良及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等均無明顯差異。 可能與如下因素有關(guān):①本研究采用了穩(wěn)妥的手術(shù)方式, 避免使用如“Y”橋、“T”橋、動(dòng)脈橋序貫等復(fù)雜的吻合技術(shù),減少吻合難度及意外風(fēng)險(xiǎn);②限制年齡高于70 歲、胰島素依賴糖尿病、明顯肥胖及慢性阻塞性肺疾病患者使用雙側(cè)IMA,并盡量減少雙IMA 獲取時(shí)結(jié)締組織附著及胸膜損傷[4],積極以LRA 作為第二動(dòng)脈橋血管;③規(guī)范抗痙攣藥物應(yīng)用、血糖控制及圍術(shù)期管理。 本研究的MAR 策略,有助于減少意外風(fēng)險(xiǎn),降低手術(shù)難度,并能實(shí)現(xiàn)完全再血管化。

    GSV 的遠(yuǎn)期通暢率不佳是棘手的問題,40%~50%的GSV 橋血管可能在術(shù)后10 年內(nèi)閉塞[5]。 較之傳統(tǒng)手術(shù)方式,全動(dòng)脈化或MAR 手術(shù)的中遠(yuǎn)期效果,既往研究無統(tǒng)一意見。 如Buttar 和Rocha[3,6]分別在一項(xiàng)薈萃和隊(duì)列研究中顯示,雙側(cè)IMA 的使用較單側(cè)IMA 具有更優(yōu)越的遠(yuǎn)期療效。 而近來一項(xiàng)多中心的多動(dòng)脈化CABG 隨機(jī)對照研究[7]未發(fā)現(xiàn)含雙側(cè)IMA 的MAR 手術(shù)具有明顯的遠(yuǎn)期生存優(yōu)越性。Mikael[8]亦在一項(xiàng)注冊研究中發(fā)現(xiàn)多動(dòng)脈化CABG并未使患者明顯獲益。

    本研究探索了術(shù)后早中期兩種手術(shù)方式對患者M(jìn)ACCE 及心功能狀況的影響。 術(shù)后早期兩組累積MACCE、MACE 及腦血管事件比例均無明顯差異,靜息時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)、紐約心功能分級亦無明顯差異;中期兩組MACCE、MACE 無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,左室射血分?jǐn)?shù)亦無明顯差異,但前者紐約心功能分級明顯優(yōu)于后者。 該結(jié)果與文獻(xiàn)中部分關(guān)于CABG MAR的研究相符[9],本研究說明在OPCABG 術(shù)后中期,動(dòng)脈橋血管可能對活動(dòng)時(shí)心功能狀況具有一定的維護(hù)作用[10],亦說明隨著時(shí)間延長,動(dòng)脈橋血管對心功能保護(hù)作用的優(yōu)越性更明顯。 該結(jié)果一方面與本研究中穩(wěn)妥的手術(shù)策略有關(guān),減少了OPCABG 下MAR 吻合意外風(fēng)險(xiǎn)、不完全再血管化及額外創(chuàng)傷的可能性。 另一方面,動(dòng)脈橋血管良好的內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能(一氧化氮、前列環(huán)素等)、適應(yīng)動(dòng)脈血壓的組織結(jié)構(gòu)、與靶血管更匹配的血管內(nèi)徑等特點(diǎn)[11],可使動(dòng)脈橋血管的中遠(yuǎn)期通暢率高于GSV[12]。

    本研究的局限性:①回顧性研究雖采用PSM,亦不能完全平衡未知的偏移因素;②本研究樣本量偏少,易造成統(tǒng)計(jì)偏差,影響統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效率;樣本量不足限制了對風(fēng)險(xiǎn)因素(如糖尿病、高齡等)的分層研究;③缺少冠脈CT 等更加客觀的評價(jià)手段;④缺少RIMA 及LRA 作為第二動(dòng)脈橋血管的對比評價(jià)。

    總之,本研究顯示,MAR 用于OPCABG 并不增加圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)、胸骨愈合不良和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,并可能有助于維護(hù)術(shù)后中期心臟功能。

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