雙鋼板與雙鋼板聯(lián)合加壓螺釘治療雙髁脛骨平臺骨折的效果對比

林健彬，黃曉煒，李偉杰

( 廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510000)

脛骨平臺骨折是骨科的常見病，通常需要手術(shù)治療。雙髁脛骨平臺骨折是一類復(fù)雜的脛骨平臺骨折，Schatzker 分類系統(tǒng)將其分為Ⅴ型、Ⅵ型，AO 分類系統(tǒng)將其分為AO/OTA C1 型～AO/OTA C3 型[1-2]。近年來，雙髁脛骨平臺骨折術(shù)后繼發(fā)復(fù)位丟失已成為骨科醫(yī)生研究的熱點，但對于其發(fā)生原因目前仍存在爭議。有研究指出，與采用單一后鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，用雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療雙髁脛骨平臺骨折可明顯減少繼發(fā)復(fù)位丟失。但有研究發(fā)現(xiàn)，用雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療雙髁脛骨平臺骨折的繼發(fā)復(fù)位丟失率仍高達(dá)48.5%[3]。相關(guān)的研究表明，使用加壓螺釘能有效防止骨折復(fù)位丟失[4]。本文對在廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院行雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的72 例雙髁脛骨平臺骨折患者進(jìn)行研究，旨在比較用單純雙鋼板內(nèi)固定術(shù)與雙鋼板聯(lián)合加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療雙髁脛骨平臺骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2020 年8 月于廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院行雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的雙髁脛骨平臺骨折患者72 例為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）年齡≥18 歲，被診斷為雙髁脛骨平臺骨折；2）接受單純雙鋼板內(nèi)固定術(shù)或雙鋼板聯(lián)合加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)；3）術(shù)后至少隨訪1 年。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）術(shù)前未接受CT 檢查或術(shù)后未接受X 線檢查；2）接受保守治療；3）存在開放性、病理性骨折。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為1 組（46 例）和2 組（26 例）。兩組研究對象的年齡、性別、BMI、疾病類型、受傷至接受手術(shù)的時間、隨訪時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組研究對象一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

兩組患者的手術(shù)均由有超過10 年創(chuàng)傷和骨科手術(shù)經(jīng)驗的骨科醫(yī)生完成。在術(shù)中，兩組患者均接受全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。為1 組患者采用單純雙鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，方法是：協(xié)助患者取仰臥位，在其脛骨近端前外側(cè)和內(nèi)側(cè)做切口。進(jìn)行骨折復(fù)位處理，復(fù)位時矯正下肢對齊，恢復(fù)脛骨平臺寬度和凹陷。術(shù)中透視檢查復(fù)位情況。在脛骨前外側(cè)和內(nèi)側(cè)放置兩塊預(yù)成型鎖定加壓鋼板。將合適長度的鎖定螺釘插入相應(yīng)的通道中。術(shù)中再次進(jìn)行C 臂透視，以確認(rèn)復(fù)位。用生理鹽水沖洗后分層縫合切口，并插入引流管。為2 組患者采用雙鋼板聯(lián)合加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，方法是：進(jìn)行切開復(fù)位、放置鋼板處理的方法與1 組患者相同，不同之處在于在脛骨近端固定鋼板時用1 個或2 個槽形加壓螺釘代替鎖定螺釘。術(shù)中再次進(jìn)行C 臂透視，確認(rèn)復(fù)位，然后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后管理

兩組患者采用相同的術(shù)后管理方案。術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防切口感染，常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(DVT)。疼痛緩解后，鼓勵患者立即進(jìn)行非負(fù)重關(guān)節(jié)活動。根據(jù)患者的一般情況和術(shù)后X 線檢查結(jié)果指導(dǎo)其進(jìn)行負(fù)重鍛煉（一般在術(shù)后8 周左右開始進(jìn)行）。術(shù)后每3 個月對患者進(jìn)行1 次負(fù)重X 線檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

收集兩組患者的人口學(xué)特征、術(shù)前術(shù)后隨訪影像學(xué)資料、手術(shù)記錄信息、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。骨折復(fù)位的質(zhì)量由兩名觀察者根據(jù)術(shù)后即刻和隨訪時的X 線片(AP 和側(cè)位片) 進(jìn)行評估。根據(jù)術(shù)前X 線片和CT 掃描評估冠狀骨折和粉碎性骨折的存在。術(shù)后28 個月用HSS評分系統(tǒng)評定膝關(guān)節(jié)功能，用Lysholm 評分系統(tǒng)評定膝關(guān)節(jié)活動度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后繼發(fā)復(fù)位丟失情況和HSS 評分的比較

在術(shù)后，1 組患者中出現(xiàn)繼發(fā)復(fù)位丟失情況的患者有21 例( 占45.7%)，2 組患者中出現(xiàn)繼發(fā)復(fù)位丟失情況的患者有5 例( 占19.2%) ；2 組患者中出現(xiàn)繼發(fā)復(fù)位丟失情況患者的占比低于1 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.128，P=0.025）。在術(shù)后，2 組患者的HSS 評分〔(91.69±4.02) 分〕高于1 組患者的HSS 評分〔(88.74±5.7) 分〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.673，P=0.013）。

2.2 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)的比較

1 組患者的手術(shù)時間、 術(shù)中出血量、 骨折愈合時間、 住院時間、Lysholm 評分分別為（3 7.3±3 0.4）m i n、（6 0.2±3 0.7）m L、（4.6±1.8）個月、（21.8±10.8）d、（83.15±6.40）分，2 組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、 住院時間、Lysholm 評分分別為（40.1±39.8）min、（61.3±29.8）mL、（4.5±2.1）個月、（21.4±13.0）d、（83.42±5.06）分。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、Lysholm 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)的比較（± s）

指標(biāo) 1 組（n=46） 2 組（n=26） t 值 P 值手術(shù)時間（min） 37.3±30.4 40.1±39.8 1.264 0.725術(shù)中出血量（mL） 60.2±30.7 61.3±29.8 1.357 0.632骨折愈合時間（個月） 4.6±1.8 4.5±2.1 1.398 0.721住院時間（d） 21.8±10.8 21.4±13.0 1.523 0.906 Lysholm 評分（分） 83.15±6.40 83.42±5.06 1.876 0.854

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

在術(shù)后，兩組患者均恢復(fù)良好，且均未發(fā)生骨折不愈合。1 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為30.4%(14/46)，2 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為30.8%(8/26)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.236，P=0.976）。1 組患者中發(fā)生淺層切口感染的患者有3 例，發(fā)生深部切口感染的患者有1 例，發(fā)生深靜脈血栓形成的患者有10 例。2 組患者中發(fā)生淺層切口感染的患者有2 例，發(fā)生深靜脈血栓形成的患者有5 例，發(fā)生壓縮螺栓螺母脫落的患者有1 例。兩組患者的相關(guān)癥狀經(jīng)相應(yīng)處理后均消失。

3 討論

雙髁脛骨平臺骨折是指同時累及脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺的骨折。此病主要是由高能量創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松所致，患者多伴有脛骨平臺的劈開增寬和關(guān)節(jié)面凹陷，需要進(jìn)行手術(shù)治療。有學(xué)者認(rèn)為，分離側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、雙鋼板內(nèi)固定術(shù)均可用于治療雙髁脛骨平臺骨折[5-6]。但有研究發(fā)現(xiàn)，對于內(nèi)側(cè)髁骨折較小、存在冠狀面骨折、粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松的雙髁脛骨平臺骨折患者而言，采用分離側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對其進(jìn)行治療的效果欠佳，應(yīng)盡量采用雙鋼板內(nèi)固定術(shù)對其進(jìn)行治療。一些研究表明，正確的下肢線條對齊可有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)展，改善足部負(fù)荷[7]。根據(jù)Wolff定律可知，下肢的解剖軸線和矢狀面平衡線也會影響骨重建。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF) 技術(shù)主要是經(jīng)脛骨近端正中切口插入內(nèi)側(cè)和外側(cè)鋼板。這種手術(shù)方式需要做1 個長切口，并可引起膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致感染率的增加。有研究指出，使用雙切口入路或側(cè)入路鎖定鋼板/螺釘固定的方法可減少相關(guān)感染。目前，臨床上關(guān)于用雙鋼板結(jié)合加壓螺栓治療雙髁脛骨平臺骨折后繼發(fā)復(fù)位丟失的研究較少。在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)用槽形加壓螺栓進(jìn)行鋼板固定具有固定鋼板和促進(jìn)骨折復(fù)位的雙重功能。其可通過增加橫向壓力使骨折碎片緊密連接，從而保持復(fù)位的效果。此外，這種固定技術(shù)還有許多其他的優(yōu)點。例如，當(dāng)螺母擰緊時，壓縮力直接作用在雙面鋼板上，而不是作用于骨表面，從而可避免骨損傷。當(dāng)擰緊螺母時，螺栓產(chǎn)生的壓力將持續(xù)很長一段時間，這可以為骨折部位早期活動提供足夠的穩(wěn)定性。獨特的開槽設(shè)計有助于快速移除螺栓的遠(yuǎn)端部分，這不僅能夠節(jié)省手術(shù)時間，還會減輕骨折處疼痛及對軟組織的刺激。本研究表明，與采用單純雙鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，用雙鋼板聯(lián)合加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療雙髁脛骨平臺骨折可有效降低患者的繼發(fā)復(fù)位丟失率，改善其膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)中使用壓縮螺栓并沒有增加患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量及術(shù)后并發(fā)癥，且不會影響其骨折愈合的時間。

綜上所述，與采用單純雙鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，用雙鋼板聯(lián)合加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療雙髁脛骨平臺骨折的效果較好，可有效降低患者的繼發(fā)復(fù)位丟失率，改善其膝關(guān)節(jié)功能。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。