多模態(tài)超聲診斷乳腺良惡性腫塊的研究進(jìn)展

羅藹瑞

（貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

乳腺癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和致死率逐年增高，且漸有年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害女性的健康。而導(dǎo)致此病發(fā)病率居高不下的原因，主要是女性疏于乳房的健康篩查。早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)乳腺癌患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。目前臨床上多采用超聲檢查快速篩查乳腺癌，具有無(wú)創(chuàng)性和實(shí)時(shí)性等優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的提高和超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲技術(shù)也愈加多樣化，超聲彈性成像技術(shù)、超聲造影技術(shù)（contrastenhanced ultrasound，CEUS）、自動(dòng)乳腺全容積成 像 技 術(shù)（automated breast vol-ume scanner，ABVS）、S-Detect 技術(shù)等多模態(tài)超聲陸續(xù)出現(xiàn)，給乳腺良惡性腫塊的診斷帶來(lái)了便利。相對(duì)于常規(guī)的二維超聲而言，多模態(tài)超聲有著更加獨(dú)到的診斷效能。本文就多模態(tài)超聲診斷乳腺良惡性腫塊的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ABVS

ABVS 是由三維工作站、觸摸屏和配有超聲掃描儀的自由臂組成的一種新型的三維容積超聲系統(tǒng)。在對(duì)乳房進(jìn)行超聲檢查時(shí)，應(yīng)用ABVS 可自動(dòng)進(jìn)行三維重建并同步獲取包括橫斷面、矢狀面和冠狀面在內(nèi)的三維圖像信息，能動(dòng)態(tài)顯示乳腺病變及周圍組織的浸潤(rùn)情況、形狀和結(jié)構(gòu)，從而為臨床治療提供科學(xué)合理的依據(jù)[1]。與二維超聲相比，ABVS 能夠獲得乳腺腫塊的冠狀平面，在觀察腫塊大小、位置、衛(wèi)星灶、毛刺征與周圍組織的關(guān)系等方面有一定的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，可為臨床醫(yī)師提供更多二維超聲無(wú)法獲得的額外診斷信息，在臨床應(yīng)用中具有較高的可行性，同時(shí)也是最有研究前景的新技術(shù)。相關(guān)的研究表明，采用ABVS 對(duì)致密性乳腺癌患者進(jìn)行檢查，其病灶檢出的靈敏度由原來(lái)的50%增高至81%[2]。黃思等[3]研究指出，ABVS 的掃查范圍較廣，囊括整個(gè)乳腺組織，尤其在診斷乳腺側(cè)緣及乳頭下方病變的漏診率明顯降低，同時(shí)掃描的客觀性較強(qiáng)，減少了因人為操作不當(dāng)而引發(fā)的誤診或漏診現(xiàn)象。相較于二維超聲而言，ABVS 可更加準(zhǔn)確地識(shí)別乳腺惡性腫瘤，但無(wú)法識(shí)別雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)和乳腺惡性病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。此外，對(duì)于乳頭內(nèi)陷或乳房皮膚表面破潰的患者，不適合開(kāi)展此項(xiàng)檢查。

2 CEUS

CEUS 是一種通過(guò)靜脈注射有微小氣泡的造影劑來(lái)觀察檢測(cè)區(qū)域中腫塊微循環(huán)情況的技術(shù)。從微循環(huán)的角度出發(fā)，CEUS 可充分觀察到病灶的增強(qiáng)模式、增強(qiáng)強(qiáng)度、早期均勻性、增強(qiáng)的擴(kuò)大范圍及腫瘤滋養(yǎng)血管和邊緣的改變情況（毛刺樣改變或放射狀改變）。研究表明，在采用CEUS 診斷乳腺惡性腫瘤時(shí)，依據(jù)惡性腫瘤周邊呈放射狀增強(qiáng)這一特征診斷本病的特異度為97.7%，依據(jù)增強(qiáng)后病灶范圍擴(kuò)大和周圍呈放射性增強(qiáng)特征診斷本病的特異度為95.4%。進(jìn)行CEUS 時(shí)，典型乳腺惡性腫塊多伴有高同心圓的不均勻強(qiáng)化、快進(jìn)慢出或快進(jìn)慢出、增強(qiáng)后病灶擴(kuò)大、邊界不清等特征，造影后可顯示病灶范圍明顯擴(kuò)大及邊界不清，究其原因主要是腫瘤組織對(duì)周圍組織造成侵潤(rùn)[4]。而乳腺良性腫塊則多表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)、增強(qiáng)后邊界清晰，且大部分區(qū)域未保留造影劑，腫塊未見(jiàn)填充缺損的特征。有研究分析乳腺良、惡性腫塊超聲造影的時(shí)間- 強(qiáng)度曲線，發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫塊比乳腺良性腫塊早開(kāi)始增強(qiáng)，且峰值強(qiáng)度普遍高于乳腺良性腫塊[5]。有研究通過(guò)分析235例乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)的超聲造影模式，發(fā)現(xiàn)乳腺良性腫塊多以慢進(jìn)低增強(qiáng)、增強(qiáng)后病灶大小無(wú)明顯變化、無(wú)滋養(yǎng)血管為主要特征，而乳腺惡性腫塊則多以高進(jìn)慢退、增強(qiáng)后病灶變大、可見(jiàn)滋養(yǎng)血管等為主要特征[6]。此外，不同病理類型的乳腺癌其每一階段的毛細(xì)血管數(shù)量和分布都有差異，不同階段乳腺病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)也有所不同，存在質(zhì)量-時(shí)間-強(qiáng)度曲線模式重疊結(jié)構(gòu)。進(jìn)行CEUS 時(shí)，多以操作者的直接印象選擇感興趣區(qū)域，而單調(diào)的超聲成像模式則無(wú)法反映乳腺良惡性腫塊的整體增強(qiáng)特點(diǎn)[7]。病灶直徑小于10 mm 的乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌，癌灶內(nèi)部無(wú)壞死區(qū)，大多數(shù)增強(qiáng)后高度均勻，邊界清晰，易被誤診為乳腺良性腫塊。因此，在乳腺腫塊的臨床診斷中，需將常規(guī)的二維超聲技術(shù)與CEUS 相結(jié)合，以提高定性診斷的準(zhǔn)確性。研究表明，二維超聲技術(shù)和CEUS 在乳腺良惡性腫塊的鑒別篩查方面，具有相同的篩查價(jià)值，如果聯(lián)用這兩種篩查技術(shù)，可有效提高篩查的準(zhǔn)確率[8-9]。

3 超聲彈性成像技術(shù)

超聲彈性成像是近年來(lái)新興起的一種超聲技術(shù)。該技術(shù)主要是通過(guò)超聲成像原理，結(jié)合數(shù)字信號(hào)和數(shù)字圖像處理技術(shù)，通過(guò)應(yīng)變和速度分布及組織內(nèi)部位移，來(lái)評(píng)估內(nèi)部組織的力學(xué)性能變化，反映內(nèi)部組織的彈性模量等力學(xué)屬性的差異。臨床上常用的彈性成像技術(shù)有應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像[10]。應(yīng)變彈性成像的操作原理是以手動(dòng)探頭加壓篩查部位，由于病灶區(qū)域與周圍健康組織存在彈性系數(shù)的差異，因此不同組織在外力的影響下會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變形。采用彩色編碼成像可直接反映組織硬度的差異，以此為根據(jù)可判斷腫塊的良惡性質(zhì)。目前國(guó)內(nèi)多采用5 分法對(duì)應(yīng)變彈性成像結(jié)果進(jìn)行判斷，以彩色圖像來(lái)表示組織的軟硬程度，用藍(lán)色表示組織較硬，用綠色表示組織較軟，4 分以上則提示疑似惡性，3 分以下則為良性[11]。有研究通過(guò)Meta 分析2120 個(gè)乳腺良惡性病灶，遵循上述5 分法判定標(biāo)準(zhǔn)，獲得了78% ～89% 的診斷靈敏度、84% ～100% 的診斷特異度[12]。這說(shuō)明通過(guò)應(yīng)變彈性成像技術(shù)來(lái)檢測(cè)病灶的軟硬程度，在鑒別乳腺良惡性結(jié)塊方面的敏感度和特異度均較高。剪切波成像的原理是：發(fā)射聲輻射脈沖，在組織中生成剪切波并形成相應(yīng)的影像，由于剪切波在不同組織中傳播速度的差異性較大，故可以此為依據(jù)對(duì)病變區(qū)域的組織硬度進(jìn)行定量分析，具有可實(shí)時(shí)多點(diǎn)測(cè)量的特點(diǎn)。在臨床測(cè)量時(shí)，多以剪切波速度和楊氏模量值作為測(cè)量指標(biāo)，主要是測(cè)量病灶區(qū)域的剪切波速度和楊氏模量的最大值和平均值[13]。有研究對(duì)50例乳腺腫瘤患者的乳腺腫塊實(shí)施剪切波測(cè)量，發(fā)現(xiàn)在診斷乳腺良惡性腫塊時(shí)，以彈性最大值作為主要診斷指標(biāo)具有較高的診斷效能[14]。有研究通過(guò)彈性測(cè)量分析175 個(gè)乳腺惡性病灶，發(fā)現(xiàn)當(dāng)彈性模量Emax 大于50 kpa 時(shí)，可作為鑒別乳腺良惡性腫塊的診斷依據(jù)，具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

4 “螢火蟲(chóng)”技術(shù)

近年來(lái)有越來(lái)越多的新型超聲技術(shù)出現(xiàn)，“螢火蟲(chóng)”成像技術(shù)就是其中之一?！拔灮鹣x(chóng)”成像技術(shù)的原理在于：先用超聲采集原始信號(hào)，后以信號(hào)處理系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，使其背景徹底“黑化”，從而凸顯出≤1 mm 的微小鈣化灶。此外，該技術(shù)具有消除偽鈣化影的作用，可在圖像中充分暴露與顯示微小鈣化灶。乳腺惡性腫塊多伴有間質(zhì)纖維組織增生，癌細(xì)胞多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其組織硬度比周圍健康組織要高，同時(shí)癌組織的生長(zhǎng)速度極快，可迅速導(dǎo)致乳腺變性壞死，致使鈣鹽沉積，引發(fā)微鈣化現(xiàn)象。由于健康乳腺組織與微鈣化點(diǎn)之間缺乏顯著的鑒別特征，因此難以采用灰階超聲評(píng)估健康乳腺組織中的孤立微鈣化點(diǎn)，而采用“螢火蟲(chóng)”成像技術(shù)可深度篩查小于0.5 mm的鈣化點(diǎn)[15-16]。有研究顯示，乳腺腫塊中的鈣化現(xiàn)象與乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，乳腺組織中有高度微小鈣化現(xiàn)象則說(shuō)明有惡變的風(fēng)險(xiǎn)[17]。采用高頻超聲技術(shù)篩查乳腺腫塊中微小鈣化灶的效果不理想，而采用“螢火蟲(chóng)”成像技術(shù)不僅能對(duì)腫塊內(nèi)部鈣化和乳腺腺體內(nèi)部鈣化的體積、數(shù)量和分布趨勢(shì)進(jìn)行清晰地顯示，還能有效補(bǔ)足二維超聲對(duì)微小鈣化灶分辨率低下的不足和缺陷。

5 S-Detect 技術(shù)

S-Detect 技術(shù)是以三星電子開(kāi)發(fā)的“深度學(xué)習(xí)”算法軟件為基礎(chǔ)的一種計(jì)算機(jī)輔助診斷技術(shù)。該技術(shù)結(jié)合了人工智能深度學(xué)習(xí)技術(shù)，遵循美國(guó)放射協(xié)會(huì)指南分級(jí)，可自動(dòng)分析乳腺腫塊的邊緣、形狀、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等灰度圖像信息，得到“可能良性”或“可能惡性”的二分法分類結(jié)果，從而可判斷出腫塊的良惡性質(zhì)。但有研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)雖然可提升診斷的特異性，但也會(huì)在一定程度上影響診斷的敏感性，因此在臨床應(yīng)用時(shí)必須進(jìn)行綜合考慮。同時(shí)該技術(shù)無(wú)法明確判斷腫塊內(nèi)有無(wú)鈣化灶、血流分布情況及淋巴結(jié)異常與否等，仍需要人為的主觀判斷，具有一定的局限性[18-19]。此外，需要注意的是，當(dāng)S-Detect 技術(shù)提示乳腺腫塊的性質(zhì)為良性時(shí)，說(shuō)明乳腺腫塊的良性概率較高，而當(dāng)S-Detect 技術(shù)提示乳腺腫塊的性質(zhì)為惡性時(shí)，也不一定說(shuō)明乳腺腫塊就是惡性，仍有可能為良性，這需要檢驗(yàn)醫(yī)師結(jié)合多種超聲技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的加強(qiáng)診斷[20]。

6 小結(jié)

近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，多模態(tài)超聲技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，如“螢火蟲(chóng)”成像技術(shù)、S-Detect技術(shù)、CEUS、ABVS 等，但采用不同的篩查方法鑒別乳腺腫塊良惡性質(zhì)的特異性和敏感性參差不齊，同時(shí)也各有其局限性和不足。因此臨床上在進(jìn)行乳腺腫塊篩查時(shí)，需要根據(jù)患者的具體情況，配合使用多種篩查方法，以提高乳腺癌的整體檢出率，為后續(xù)治療提供準(zhǔn)確的病理學(xué)依據(jù)。