• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的臨床效果與效率評價

    2016-01-16 08:50:17鄧一鳴霍曉川高峰莫大鵬馬寧孫瑄宋立剛王伊龍王擁軍趙性泉繆中榮
    中國卒中雜志 2016年10期
    關(guān)鍵詞:溶栓缺血性動脈

    鄧一鳴,霍曉川,高峰,莫大鵬,馬寧,孫瑄,宋立剛,王伊龍,王擁軍,趙性泉,繆中榮

    卒中是全世界成年人第二死因與第一致殘?jiān)騕1-2]。在我國,卒中發(fā)病率仍有逐年上升的趨勢[3]。急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)約占全部卒中的80%[4]。諸多試驗(yàn)表明,降低AIS患者的死亡率及提高其功能預(yù)后的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管,恢復(fù)血流再灌注[5]。此前,早期血管開通治療方法主要是靜脈溶栓等藥物治療,在我國,其治療效果與效率均得到驗(yàn)證[6]。但由于時間窗嚴(yán)格及大動脈閉塞再通比率低等原因[7-8],只有少數(shù)患者可以獲益,90 d內(nèi)仍有21%的患者死亡,存活患者致殘率也高達(dá)68%[9]。然而從2014年底到2015年半年時間里,全球范圍內(nèi)幾項(xiàng)AIS血管內(nèi)治療臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表并證實(shí),血管內(nèi)治療技術(shù)治療急性缺血性卒中可獲得明顯獲益,這其中包括荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(multicenter randomized clinical trials of endovascular treatment of acute ischemic stroke in the netherlands,MRCLEAN)[10],加拿大的前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)至再通時間臨床試驗(yàn)(endovascular treatment for small core and anterior circulation proximal occlusion with emphasis on minimizing CT to recanalization times trial,ESCAPE)[11],澳大利亞的延長急性神經(jīng)功能缺損至動脈內(nèi)溶栓時間的臨床試驗(yàn)(extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits with intra-arterial therapy,EXTEND-IA)[12],北美組SolitaireTM血管內(nèi)機(jī)械取栓作為急性缺血性卒中血管內(nèi)主要治療試驗(yàn)(SolitaireTMwith the intention for thrombectomy as primary endovascular treatment for acute ischemic stroke trial,SWIFTPRIME)[13],及西班牙8 h內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機(jī)對照研究(revascularization with solitaire FR devicevsbest medical therapy in the treatment of acute stroke due to anterior circulation large vessel occlusion presenting within eight hours of symptom onset,REVASCAT)[14]。這些試驗(yàn)結(jié)果相繼發(fā)布在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上,因此,歐洲卒中協(xié)會和美國神經(jīng)外科介入?yún)f(xié)會相繼發(fā)布專家共識,并將急性期血管內(nèi)取栓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提高到Ⅰ級推薦,A級證據(jù)[15-16]。我國也隨之發(fā)布了《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》[17]。

    在我國,機(jī)械取栓裝置費(fèi)用昂貴,隨著新技術(shù)即將大規(guī)模開展,我國衛(wèi)生行政管理部門及醫(yī)保定價部門迫切需要明確AIS患者血管內(nèi)治療的臨床效果與效率,以作為更新國家醫(yī)療管理及醫(yī)療保險相關(guān)政策的理論依據(jù)。本研究便是為解決以上問題而設(shè)計(jì),應(yīng)用卒中預(yù)后特異和非特異評估體系以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估體系,評價急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的臨床效果與效率。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源 選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院于2015年1-4月收治的符合急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者,分為血管內(nèi)治療組和對照組。

    1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18~80歲;②臨床診斷缺血性卒中,神經(jīng)功能缺損癥狀>30 min且在治療前未緩解;③既往無明顯功能殘障(mRS≤1);④入院時NIHSS評分≥8且<30;⑤患者預(yù)計(jì)在卒中癥狀出現(xiàn)3~8 h能使用至少一個SolitaireTM裝置;⑥基于單相、多相或動態(tài)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(computed tomography angiography,CTA)/磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA),確認(rèn)患者存在癥狀性顱內(nèi)動脈閉塞,閉塞出現(xiàn)在頸動脈或大腦中動脈M1段,或能夠至少供血50%MCA區(qū)域的M2段;⑦患者或患者的法定代理人同意本研究的信息收集,并且已簽署知情同意書。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①CT平掃或DWI提示存在中/大范圍梗死核心:定義在癥狀性顱內(nèi)動脈栓塞區(qū)域出現(xiàn)廣泛的早期缺血改變(ASPECT評分為0~6分)。②其他途徑確認(rèn)存在中/大范圍梗死核心:包括單相、多相或動態(tài)CTA示與對側(cè)灌注相比,病灶側(cè)無側(cè)支循環(huán)或僅有微小側(cè)支循環(huán)的區(qū)域大于MCA整個區(qū)域的50%;CT灌注示(>8 cm覆蓋面積)在責(zé)任MCA區(qū)域,CBV減低且CBF明顯減低的區(qū)域或ASPECT評分<6,或CT灌注示(>8 cm覆蓋面積)在責(zé)任MCA區(qū)域,CBV減低且CBF明顯減低的區(qū)域大于1/3MCA供血區(qū)域。③CTA/MRA檢查結(jié)束后90 min內(nèi)未能完成股動脈穿刺。④卒中時伴發(fā)癲癇。⑤3個月內(nèi)有卒中發(fā)作史。⑥初步判定為非動脈粥樣硬化性和栓塞。⑦患者存在可能影響神經(jīng)功能評估的精神或神經(jīng)疾病病史。⑧可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。⑨已知腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動靜脈畸形或腫瘤病史。⑩最近3個月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險的疾病,如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病。過去10 d內(nèi)接受大型手術(shù),有顯著創(chuàng)傷或出血疾病。未能控制的高血壓,定義為間隔至少10 min的3次重復(fù)測量確認(rèn)收縮壓>185 mmHg或舒張壓>100 mmHg。腎功能衰竭,定義為血清肌酐>2.0 g/L(177 mmol/L)或腎小球?yàn)V過率<30 ml/(min×1.73 m2)。血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。血糖水平<2.8 mmol/L或>22.2 mmol/L?;颊哒诳诜鼓幬镏委?,如華法林,且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5。在48 h內(nèi)使用過肝素且APTT超過實(shí)驗(yàn)室正常值上限。懷疑血管閉塞的病因,為動脈內(nèi)夾層。臨床病史結(jié)合過去的影像或臨床判斷,提示腦梗死為慢性病變。無股動脈搏動者。DSA檢查禁忌,嚴(yán)重造影劑過敏或碘造影劑絕對禁忌。妊娠,或患者為育齡婦女且尿或血β-HCG陽性。

    凡是符合以上無排除標(biāo)準(zhǔn)且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者,均向患者或法定代表人介紹試驗(yàn)知情同意。同意納入試驗(yàn)且愿意接受介入治療的患者納入血管內(nèi)治療組;同意納入試驗(yàn)但拒絕接受介入或者資料不全的患者納入對照組。本試驗(yàn)通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會通過。

    1.3 干預(yù)措施 所有入組患者入院后在靜脈溶栓時間窗內(nèi)均給予標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶靜脈注射,同時給予積極控制血壓、微泵滴注尼莫地平注射液,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡治療并術(shù)前準(zhǔn)備,包括心電圖及凝血功能檢查。血管內(nèi)治療組患者均給予氣管插管及全身麻醉,全身肝素化后全腦血管造影,明確阻塞部位,在責(zé)任血管近端置入導(dǎo)引導(dǎo)管,在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下到達(dá)閉塞血管遠(yuǎn)端,利用微導(dǎo)管將SolitaireTM裝置推送至閉塞血管遠(yuǎn)端并超過血栓部位,固定推送導(dǎo)絲保持SolitaireTM裝置在原位不動,將SolitaireTMFR在血栓遠(yuǎn)端釋放,支架釋放5~10 min后,利用持續(xù)吸引將SolitaireTM裝置及微導(dǎo)管作為整體回收,一并取出血栓。術(shù)后即刻造影顯示頸內(nèi)動脈、大腦中動脈,了解血管再通情況。術(shù)后繼續(xù)控制血壓,根據(jù)病情使用低分子肝素抗凝治療,24~36 h后復(fù)查頭顱CT平掃。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對血管內(nèi)治療組和對照組在性別、既往病史(高血壓、糖尿病、心房顫動)等方面采用了χ2檢驗(yàn),兩組患者年齡、到院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分、癥狀發(fā)生到就診時間及給予阿替普酶時間、入院時改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)評級采用秩和檢驗(yàn),對兩組在1年內(nèi)累積醫(yī)療花費(fèi)、1年內(nèi)住院次數(shù)、住院天數(shù)及ICU住院天數(shù)采用秩和檢驗(yàn)。所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 基線信息比較 血管內(nèi)治療組和對照組在性別、既往病史(高血壓、糖尿病、心房顫動)等方面采用了χ2檢驗(yàn),兩組間差異無顯著性(表1)。兩組患者年齡、到院時NIHSS評分、癥狀發(fā)生到就診時間及給予阿替普酶時間(表1),血管內(nèi)治療組和對照組比較差異亦無顯著性。入院時mRS評級采用秩和檢驗(yàn),其中對照組中度(2~3級)及重度(4~5級)殘疾分別為11例和34例,血管內(nèi)治療組中度及重度殘疾分別為14例和23例,比較差異亦無顯著性。

    2.2 卒中預(yù)后特異性評價體系 兩組患者14 d NIHSS評分血管內(nèi)治療組較對照組采用秩和檢驗(yàn)比較,血管內(nèi)治療組明顯優(yōu)于對照組;90 d及1年內(nèi)卒中發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn),可以發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療組的卒中再發(fā)率低于對照組,兩組比較差異有顯著性。與對照組相比,血管內(nèi)治療組患者1年內(nèi)院內(nèi)感染、急性心肌梗死、癥狀性腦出血采用χ2檢驗(yàn),兩組間差異無顯著性(表2)。入院后90 d mRS評級采用秩和檢驗(yàn),對照組無殘疾或輕度(0~1級)、中度(2~3級)、重度殘疾(4~5級)及死亡人數(shù)分別為3例、15例、23例和4例,血管內(nèi)治療組分別為17例、12例、3例和5例,血管內(nèi)治療組較對照組明顯改善。

    2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估體系 血管內(nèi)治療組在1年內(nèi)累積醫(yī)療花費(fèi)與對照組比較采用秩和檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)兩組差異無顯著性,但血管內(nèi)治療組1年內(nèi)住院次數(shù)及ICU住院日較對照組減少,在1年內(nèi)累積藥費(fèi)方面較對照組下降(表3)。

    3 討論

    從20世紀(jì)90年代開始就有學(xué)者研發(fā)機(jī)械性取栓裝置治療急性缺血性卒中,機(jī)械性取栓相對于藥物溶栓治療具有以下幾大優(yōu)勢:應(yīng)用于大血管的重建,在數(shù)字減影血管造影下檢測血管再通及其程度,使用溶栓藥物少,腦出血發(fā)生率低,機(jī)械取栓的時間窗延長,閉塞血管再通率高。但血管內(nèi)機(jī)械性取栓也存在潛在危險:血管痙攣、血管夾層、血管穿孔或破裂及碎裂血栓進(jìn)入遠(yuǎn)端血管引起新的梗死等[18]。美國FDA于2012年批準(zhǔn)SolitaireTMFR應(yīng)用于AIS患者腦血管閉塞的再通,它是繼Merci和Penumbra裝置后第3個批準(zhǔn)用于急性缺血性卒中的機(jī)械裝置。SolitaireTM系統(tǒng)較Merci操作更為簡單,再通率高,同時血管穿孔等并發(fā)癥較低[19]。

    血管內(nèi)治療可以明顯提高經(jīng)過篩選患者的治療質(zhì)量。在本研究中,經(jīng)過嚴(yán)格入排標(biāo)準(zhǔn)篩選的AIS患者,血管內(nèi)治療入院后14 d NIHSS評分,90 d mRS評級,90 d與1年內(nèi)的卒中再發(fā)率這幾項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)均優(yōu)于對照組。這表明血管內(nèi)治療可以明顯提高經(jīng)過篩選患者的治療質(zhì)量,提高患者的預(yù)后功能。早在2012年的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧中搜索從2008-2012年發(fā)表的13篇關(guān)于SolitaireTM支架裝置的文章,共262例患者,整體閉塞血管成功再通率達(dá)89.7%。3個月內(nèi)癥狀性腦出血的發(fā)生率和死亡率分別是6.8%、11.1%,47.3%患者預(yù)后良好mRS≤2[20]。2014-2015年ESCAPE、EXTENDIA、SWIFTPRIME、MR CLEAN及REVASCAT這5項(xiàng)國際大樣本多中心隨機(jī)對照研究均顯示,與藥物溶栓相比,SolitaireTM支架取栓治療時間窗長(前循環(huán)為6~8 h)、血管再通率高(85%~91%),能顯著改善顱內(nèi)外大血管閉塞所致AIS患者的臨床預(yù)后、降低病死率[9-14]。因此,2015年國際卒中大會著重肯定了SolitaireTM支架取栓在AIS治療中的作用,并將其寫入AIS治療指南。2015年中國卒中協(xié)會亦將SolitaireTM支架取栓治療寫入《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》[17],推薦用于AIS的治療(Ⅰ類推薦,A級證據(jù))。

    血管內(nèi)治療可以提高醫(yī)療效率。本研究表明,在1年的隨訪過程中,血管內(nèi)治療組并沒有增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,反而降低了患者的住院次數(shù)及藥費(fèi)。雖然腦動脈支架等高值耗材可能會增加單次住院費(fèi)用,但從長期隨訪來看,并沒有增加醫(yī)療費(fèi)用。有研究發(fā)現(xiàn),對卒中患者住院費(fèi)用影響最大的因素是住院天數(shù),要控制患者的住院費(fèi)用,就首先必須控制住院天數(shù)[21]。

    本研究給予篩選的AIS患者血管內(nèi)治療,可以改善患者的預(yù)后,從而降低患者反復(fù)門診及住院治療的次數(shù),減少1年累積住院日及ICU住院日,從而有效地控制住院醫(yī)療費(fèi)用,并降低藥費(fèi)。相信在更長時間的隨訪中,血管內(nèi)治療在控制醫(yī)療費(fèi)用與藥費(fèi)的效果會更加明顯。同時,本研究并沒有納入對殘障患者的照顧等其他社會或家庭支出。但相信,血管內(nèi)治療可有效地降低重度殘障患者的比例,進(jìn)而進(jìn)一步減輕這些隱性的社會和家庭負(fù)擔(dān)。

    本研究的不足之處有如下幾點(diǎn)。本研究為非隨機(jī)對照研究,采取對照具有一定偏倚。同時,由于血管內(nèi)治療在我國剛剛大規(guī)模開展,臨床研究經(jīng)驗(yàn)不足,試驗(yàn)設(shè)計(jì)難免不完善,對于血管內(nèi)治療指征的把握以及血管內(nèi)治療操作的熟練程度,都需要更多積累。同時,入組患者樣本數(shù)量有限,對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。血管內(nèi)治療其遠(yuǎn)期效果及大樣本的結(jié)果有待進(jìn)一步研究。

    表1 對照組與血管內(nèi)治療組基線信息比較

    表2 對照組與血管內(nèi)治療組治療效果比較

    表3 對照組與血管內(nèi)治療組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

    急性顱內(nèi)外大血管閉塞性AIS患者,機(jī)械取栓治療在時間窗、血管再通率和患者預(yù)后等方面均顯著優(yōu)于藥物溶栓治療,目前已逐漸成為首選治療方式。在時間窗內(nèi)盡早開通閉塞血管是AIS救治的關(guān)鍵。因此,建立“卒中綠色通道”,縮短患者入院、分診、檢查、治療的時間顯得尤為重要。在明確是否伴有大血管閉塞之前,給予阿替普酶靜脈溶栓,同時急診行腦血管造影準(zhǔn)備取栓的“橋接治療”方式已逐漸被更多的醫(yī)療界同行認(rèn)可。

    另外,仍需向大眾及基層醫(yī)院普及血管內(nèi)治療的意義。目前我國民眾及基層衛(wèi)生醫(yī)療人員對AIS的理解程度不高,常因分診、等待檢查結(jié)果、會診、轉(zhuǎn)診等錯過了最佳治療時間。因此加強(qiáng)對宣傳和防治教育的意義重大。

    最后,我國的血管內(nèi)治療剛剛起步,完善卒中注冊登記將獲得更全面的救治信息,得出循證意義的結(jié)論,將有利于更好地指導(dǎo)AIS的治療。同時,由于目前血管內(nèi)治療仍有大部分費(fèi)用未列入醫(yī)保范圍之內(nèi),影響了部分AIS患者的治療。希望我國衛(wèi)生行政管理部門及醫(yī)保定價部門根據(jù)實(shí)際情況,進(jìn)一步調(diào)整或修改相關(guān)AIS的診療指南或規(guī)范以及醫(yī)療保險相關(guān)政策,讓更多患者獲益。

    1 Feigin VL.Stroke in developing countries:can the epidemic be stopped and outcomes improved?[J].Lancet Neurol,2007,6:94-97.

    2 Strong K,Mathers C,Bonita R.Preventing stroke:saving lives around the world[J].Lancet Neurol,2007,6:182-187.

    3 Yang G,Wang Y,Zeng Y,et al.Rapid health transition in China,1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2013,381:1987-2015.

    4 Jauch EC,Saver JL,Adams HP Jr,et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2013,44:870-947.

    5 Yoo AJ,Barak ER,Copen WA,et al.Combining acute diffusion-weighted imaging and mean transmit time lesion volumes with National Institutes of Health Stroke Scale Score improves the prediction of acute stroke outcome[J].Stroke,2010,41:1728-1735.

    6 Pan Y,Chen Q,Zhao X,et al.Cost-effectiveness of thrombolysis within 4.5 hours of acute ischemic stroke in China[J].PLoS One,2014,9:e110525.

    7 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,1995,333:1581-1587.

    8 Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2008,359:1317-1329.

    9 Rha JH,Saver JL.The impact of recanalization on ischemic stroke outcome:a meta-analysis[J].Stroke,2007,38:967-973.

    10 Berkhemer OA,F(xiàn)ransen PS,Beumer D,et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N EnglJ Med,2015,372:11-20.

    11 Goyal M,Demchuk AM,Menon BK,et al.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J].N Engl J Med,2015,372:1019-1030.

    12 Campbell BC,Mitchell PJ,Kleinig TJ,et al.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J].N Engl J Med,2015,372:1009-1018.

    13 Saver JL,Goyal M,Bonafe A,et al.Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs.t-PA alone in stroke[J].N Engl J Med,2015,372:2285-2295.

    14 Jovin TG,Chamorro A,Cobo E,et al.Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J].N Engl J Med,2015,372:2296-2306.

    15 European Stroke Organisation (ESO).Consensus statement on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke[EB].2015.

    16 Jayaraman M,Hussain MS,Abruzzo T,et al.Embolectomy for stroke with emergent large vessel occlusion (ELVO):report of the Standards and Guidelines Committee of the Society of Neuro Interventional Surgery[J].J Neurointerv Surg,2015,7:316-321.

    17 中國卒中學(xué)會,中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組.急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015[J].中國卒中雜志,2015,10:590-606.

    18 胡昔奇,夏鷹.急性缺血性腦卒中機(jī)械性取栓研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35:5023-5025.

    19 Saver JL,Jahan R,Levy EI,et al.Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke(SWIFT):a randomized,parallel-group,non-inferiority trial[J].Lancet,2012,380:1241-1249.

    20 Koh JS,Lee SJ,Ryu CW,et al.Safety and efficacy of mechanical thrombectomy with solitaire stent retrieval for acute ischemic stroke:a systematic review[J].Neurointervention,2012,7:1-9.

    21 Deng Y,Jiao Y,Hu R,et al.Reduction of length of stay and costs through the implementation of clinical pathways for stroke management in China[J].Stroke,2014,45:e81-e83.

    猜你喜歡
    溶栓缺血性動脈
    胰十二指腸上動脈前支假性動脈瘤1例
    缺血性二尖瓣反流的研究進(jìn)展
    針灸在缺血性視神經(jīng)病變應(yīng)用
    精確制導(dǎo) 特異性溶栓
    缺血性腦卒中恢復(fù)期的中蒙醫(yī)康復(fù)治療
    急性腦梗死早期溶栓的觀察與護(hù)理
    單純吻合指動脈在末節(jié)斷指再植術(shù)中的應(yīng)用
    介入栓塞治療腎上腺轉(zhuǎn)移癌供血動脈的初步探討
    12例閉合性腘動脈損傷的治療
    內(nèi)皮祖細(xì)胞在缺血性腦卒中診治中的研究進(jìn)展
    操美女的视频在线观看| 国产成人一区二区在线| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 99久久精品国产亚洲精品| 久久久久久久精品精品| 一级黄片播放器| 免费黄频网站在线观看国产| 叶爱在线成人免费视频播放| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 国产激情久久老熟女| 精品久久久精品久久久| 国产成人av教育| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 青青草视频在线视频观看| 下体分泌物呈黄色| 国产在线观看jvid| 大型av网站在线播放| 人人妻人人澡人人看| 天堂8中文在线网| 美国免费a级毛片| 亚洲专区中文字幕在线| 久久久国产欧美日韩av| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 国产视频一区二区在线看| 欧美成人精品欧美一级黄| 亚洲五月色婷婷综合| 国产精品久久久久久精品电影小说| 黄色 视频免费看| 天堂俺去俺来也www色官网| 国产精品一二三区在线看| av电影中文网址| 欧美人与性动交α欧美软件| 秋霞在线观看毛片| a级片在线免费高清观看视频| 伊人亚洲综合成人网| 777米奇影视久久| 91九色精品人成在线观看| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 国产一卡二卡三卡精品| 一区在线观看完整版| 欧美久久黑人一区二区| 久久久久久久大尺度免费视频| 亚洲久久久国产精品| 日韩一本色道免费dvd| 亚洲国产中文字幕在线视频| 狂野欧美激情性bbbbbb| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 久久中文字幕一级| 国产97色在线日韩免费| 美女国产高潮福利片在线看| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 久久性视频一级片| 亚洲,一卡二卡三卡| 天堂俺去俺来也www色官网| 亚洲,欧美精品.| 亚洲av国产av综合av卡| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 亚洲欧美日韩高清在线视频 | 国产精品一区二区在线观看99| 国产熟女午夜一区二区三区| 国精品久久久久久国模美| 国产亚洲一区二区精品| 看十八女毛片水多多多| 日本一区二区免费在线视频| 99久久99久久久精品蜜桃| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 色94色欧美一区二区| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 中文字幕高清在线视频| av天堂在线播放| 90打野战视频偷拍视频| 大码成人一级视频| 丝袜脚勾引网站| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | 欧美成人午夜精品| 99国产精品免费福利视频| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 又紧又爽又黄一区二区| 久久精品国产亚洲av涩爱| 电影成人av| 人成视频在线观看免费观看| 色精品久久人妻99蜜桃| 欧美精品一区二区大全| 男女下面插进去视频免费观看| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 男女下面插进去视频免费观看| 亚洲av国产av综合av卡| 亚洲熟女精品中文字幕| 久久久久国产一级毛片高清牌| 91老司机精品| av不卡在线播放| 免费在线观看影片大全网站 | videosex国产| 女性生殖器流出的白浆| 国产精品一区二区在线观看99| 国产成人精品久久久久久| 男的添女的下面高潮视频| 国产极品粉嫩免费观看在线| 一级毛片电影观看| 国产精品熟女久久久久浪| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 男女下面插进去视频免费观看| 国产成人啪精品午夜网站| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡 | 久久久欧美国产精品| 日韩大码丰满熟妇| 男男h啪啪无遮挡| 国产深夜福利视频在线观看| 欧美xxⅹ黑人| 中文字幕最新亚洲高清| 午夜精品国产一区二区电影| 黄频高清免费视频| 青春草亚洲视频在线观看| 另类精品久久| 免费高清在线观看日韩| www.精华液| 一级黄片播放器| 久久精品国产亚洲av涩爱| 黄色片一级片一级黄色片| 午夜福利视频精品| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 在线看a的网站| 午夜久久久在线观看| 欧美成人午夜精品| 久久女婷五月综合色啪小说| 夫妻午夜视频| 久久久久久久国产电影| 国产成人精品久久久久久| 欧美少妇被猛烈插入视频| 亚洲精品在线美女| 99精国产麻豆久久婷婷| 精品一区在线观看国产| 少妇粗大呻吟视频| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 国产免费视频播放在线视频| 亚洲欧美色中文字幕在线| 亚洲黑人精品在线| 国产av国产精品国产| 久久精品国产a三级三级三级| 叶爱在线成人免费视频播放| 欧美大码av| 国产一级毛片在线| 丝袜美腿诱惑在线| 国产精品欧美亚洲77777| 妹子高潮喷水视频| 国产有黄有色有爽视频| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 国产精品99久久99久久久不卡| 亚洲成人国产一区在线观看 | 人人妻,人人澡人人爽秒播 | 好男人视频免费观看在线| 久热爱精品视频在线9| 亚洲成人免费电影在线观看 | 亚洲人成电影免费在线| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 91老司机精品| 啦啦啦在线免费观看视频4| 欧美亚洲日本最大视频资源| 国产又爽黄色视频| 亚洲人成网站在线观看播放| videosex国产| 91国产中文字幕| 99热网站在线观看| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 亚洲欧美色中文字幕在线| 精品福利永久在线观看| 真人做人爱边吃奶动态| 精品视频人人做人人爽| 免费观看a级毛片全部| netflix在线观看网站| 亚洲国产看品久久| 国产熟女午夜一区二区三区| 午夜激情av网站| 日本黄色日本黄色录像| 久久久久视频综合| 悠悠久久av| 天堂中文最新版在线下载| svipshipincom国产片| 久久久久久久大尺度免费视频| 中文字幕人妻丝袜制服| 亚洲 欧美一区二区三区| tube8黄色片| 嫁个100分男人电影在线观看 | 人体艺术视频欧美日本| 亚洲精品国产色婷婷电影| 婷婷成人精品国产| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 国产av国产精品国产| 国产真人三级小视频在线观看| 91国产中文字幕| netflix在线观看网站| 国产av一区二区精品久久| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 欧美人与性动交α欧美软件| 国产精品九九99| 久久久久国产一级毛片高清牌| 亚洲成人免费电影在线观看 | 欧美精品啪啪一区二区三区 | 午夜福利免费观看在线| 伦理电影免费视频| 嫩草影视91久久| 亚洲av欧美aⅴ国产| 脱女人内裤的视频| 久热这里只有精品99| 69精品国产乱码久久久| 97精品久久久久久久久久精品| 亚洲av日韩精品久久久久久密 | 91字幕亚洲| 亚洲国产欧美一区二区综合| 久久精品久久精品一区二区三区| 久久亚洲精品不卡| 亚洲伊人久久精品综合| 另类精品久久| 久久免费观看电影| 欧美乱码精品一区二区三区| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 久久久久视频综合| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 欧美xxⅹ黑人| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 久久久久精品国产欧美久久久 | 欧美精品一区二区大全| 国产熟女午夜一区二区三区| 日韩中文字幕视频在线看片| 99久久综合免费| 热99国产精品久久久久久7| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 久久久久久久久久久久大奶| 亚洲熟女精品中文字幕| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 超碰成人久久| 欧美日韩精品网址| 亚洲欧美色中文字幕在线| 老司机影院毛片| 欧美日韩福利视频一区二区| a级毛片黄视频| 国产亚洲欧美在线一区二区| 国产精品欧美亚洲77777| 久久精品国产a三级三级三级| 日韩人妻精品一区2区三区| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 青春草视频在线免费观看| 日本一区二区免费在线视频| 另类精品久久| 母亲3免费完整高清在线观看| 亚洲成人手机| 99国产精品免费福利视频| 大片电影免费在线观看免费| 涩涩av久久男人的天堂| 亚洲人成电影免费在线| 另类精品久久| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 亚洲成人国产一区在线观看 | 美女中出高潮动态图| 亚洲美女黄色视频免费看| 五月天丁香电影| 欧美激情极品国产一区二区三区| 人人澡人人妻人| 免费少妇av软件| 国产国语露脸激情在线看| 九色亚洲精品在线播放| 精品免费久久久久久久清纯 | 成人免费观看视频高清| 欧美97在线视频| 美女大奶头黄色视频| 国产成人精品久久二区二区免费| 高清视频免费观看一区二区| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 后天国语完整版免费观看| 五月天丁香电影| 精品久久久久久久毛片微露脸 | 99国产精品99久久久久| 老汉色av国产亚洲站长工具| 成人影院久久| h视频一区二区三区| av片东京热男人的天堂| 亚洲专区中文字幕在线| 免费观看a级毛片全部| 狂野欧美激情性bbbbbb| 亚洲黑人精品在线| 亚洲一区中文字幕在线| 日本a在线网址| 国产1区2区3区精品| 免费在线观看完整版高清| 久久久久国产一级毛片高清牌| 自线自在国产av| 只有这里有精品99| 国产精品免费视频内射| 精品福利永久在线观看| 亚洲一区中文字幕在线| 亚洲九九香蕉| 午夜日韩欧美国产| 国产在线免费精品| 日日夜夜操网爽| 久久天堂一区二区三区四区| 国产精品三级大全| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 色婷婷av一区二区三区视频| 久久人人97超碰香蕉20202| 嫁个100分男人电影在线观看 | 亚洲成av片中文字幕在线观看| 欧美成狂野欧美在线观看| 黑人欧美特级aaaaaa片| 亚洲熟女毛片儿| 一二三四社区在线视频社区8| 成年人黄色毛片网站| 日日爽夜夜爽网站| 国产野战对白在线观看| 天天操日日干夜夜撸| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 啦啦啦中文免费视频观看日本| 精品国产一区二区三区四区第35| 日韩大片免费观看网站| 久久精品国产a三级三级三级| 免费观看a级毛片全部| 国产精品国产三级国产专区5o| 国产成人精品无人区| 丰满少妇做爰视频| 精品久久久久久久毛片微露脸 | 亚洲精品国产av成人精品| 久久精品人人爽人人爽视色| 看免费av毛片| 黄色视频不卡| 久久精品久久精品一区二区三区| 日本黄色日本黄色录像| 亚洲,一卡二卡三卡| 男女床上黄色一级片免费看| 丰满迷人的少妇在线观看| 欧美变态另类bdsm刘玥| 激情五月婷婷亚洲| 18禁国产床啪视频网站| 青春草亚洲视频在线观看| av视频免费观看在线观看| 久久久国产一区二区| 丝袜喷水一区| xxx大片免费视频| 精品亚洲成a人片在线观看| 亚洲国产av新网站| 国产高清视频在线播放一区 | 91老司机精品| 捣出白浆h1v1| 亚洲,一卡二卡三卡| 99国产精品免费福利视频| 欧美久久黑人一区二区| 在线精品无人区一区二区三| 青青草视频在线视频观看| 久久亚洲国产成人精品v| 多毛熟女@视频| 成年动漫av网址| 大码成人一级视频| av欧美777| 2018国产大陆天天弄谢| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 欧美大码av| kizo精华| 人人澡人人妻人| kizo精华| 黄片播放在线免费| 看免费成人av毛片| 黄色a级毛片大全视频| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 亚洲精品久久午夜乱码| 黄色视频不卡| 91精品伊人久久大香线蕉| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 中文字幕av电影在线播放| www.av在线官网国产| 高清不卡的av网站| 国产男女超爽视频在线观看| 亚洲精品国产av成人精品| 丝袜美腿诱惑在线| 色婷婷久久久亚洲欧美| 国产女主播在线喷水免费视频网站| av不卡在线播放| 国产成人精品久久久久久| 免费日韩欧美在线观看| 天天操日日干夜夜撸| 精品福利观看| 亚洲人成电影观看| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 国产黄频视频在线观看| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 日本av免费视频播放| 美女视频免费永久观看网站| 黄色片一级片一级黄色片| 久久久精品区二区三区| 国产一区二区三区综合在线观看| 七月丁香在线播放| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 国产av一区二区精品久久| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 精品少妇久久久久久888优播| 蜜桃国产av成人99| 99精国产麻豆久久婷婷| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| videos熟女内射| 桃花免费在线播放| 欧美精品高潮呻吟av久久| 少妇的丰满在线观看| 国产xxxxx性猛交| 一边亲一边摸免费视频| 欧美变态另类bdsm刘玥| 久久综合国产亚洲精品| 人妻一区二区av| 久久青草综合色| 高清视频免费观看一区二区| av网站在线播放免费| 三上悠亚av全集在线观看| 国产福利在线免费观看视频| 日本av手机在线免费观看| 午夜福利视频在线观看免费| 国产精品久久久久久人妻精品电影 | 亚洲精品在线美女| 麻豆国产av国片精品| 美女视频免费永久观看网站| 日本一区二区免费在线视频| 无遮挡黄片免费观看| 成人三级做爰电影| 亚洲精品一二三| 国产成人av激情在线播放| 久久鲁丝午夜福利片| 精品少妇内射三级| 久久人妻福利社区极品人妻图片 | 麻豆av在线久日| 日韩中文字幕欧美一区二区 | 丝袜喷水一区| 国产精品 欧美亚洲| 亚洲视频免费观看视频| 欧美久久黑人一区二区| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 午夜91福利影院| 天堂中文最新版在线下载| 9热在线视频观看99| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 国产一区二区激情短视频 | 欧美人与性动交α欧美软件| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 亚洲专区国产一区二区| 免费观看a级毛片全部| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 精品久久蜜臀av无| 午夜福利一区二区在线看| 黑人欧美特级aaaaaa片| 国产成人精品在线电影| 国产精品久久久久成人av| 交换朋友夫妻互换小说| 国产亚洲一区二区精品| 精品国产一区二区久久| 久久狼人影院| 天堂8中文在线网| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 欧美xxⅹ黑人| 又紧又爽又黄一区二区| 精品国产乱码久久久久久小说| 精品亚洲成a人片在线观看| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 精品国产一区二区三区久久久樱花| 色婷婷久久久亚洲欧美| 久久精品亚洲av国产电影网| 国产深夜福利视频在线观看| 久久久久视频综合| 18禁国产床啪视频网站| 精品高清国产在线一区| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 啦啦啦啦在线视频资源| 日本wwww免费看| 欧美在线黄色| 国产一区二区 视频在线| 看十八女毛片水多多多| 日本欧美国产在线视频| 一区二区三区精品91| 老汉色∧v一级毛片| 操美女的视频在线观看| 考比视频在线观看| 亚洲精品av麻豆狂野| 精品国产乱码久久久久久男人| 国产精品99久久99久久久不卡| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 免费在线观看影片大全网站 | 在线观看国产h片| 国产免费又黄又爽又色| 性少妇av在线| 999久久久国产精品视频| 国产极品粉嫩免费观看在线| 啦啦啦啦在线视频资源| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 我要看黄色一级片免费的| 日韩,欧美,国产一区二区三区| svipshipincom国产片| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 国产成人免费观看mmmm| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 在线av久久热| 国产欧美日韩一区二区三 | 亚洲免费av在线视频| 午夜免费观看性视频| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 久热这里只有精品99| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 亚洲精品美女久久av网站| 无限看片的www在线观看| 色精品久久人妻99蜜桃| 久久人人97超碰香蕉20202| 大片电影免费在线观看免费| 国产欧美日韩精品亚洲av| 美国免费a级毛片| 这个男人来自地球电影免费观看| 乱人伦中国视频| 欧美国产精品一级二级三级| 成人免费观看视频高清| 黄色视频在线播放观看不卡| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 欧美成狂野欧美在线观看| 亚洲成人免费av在线播放| 久久午夜综合久久蜜桃| 国产精品一区二区在线观看99| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 波多野结衣一区麻豆| 丝袜喷水一区| 国产精品一区二区免费欧美 | 老司机午夜十八禁免费视频| 亚洲人成网站在线观看播放| 亚洲成人手机| 日韩av在线免费看完整版不卡| 好男人电影高清在线观看| 国产精品三级大全| 久久精品人人爽人人爽视色| 国产精品免费视频内射| 老司机午夜十八禁免费视频| 亚洲精品一二三| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 国产精品国产三级专区第一集| 日本五十路高清| 精品一区在线观看国产| 国产男女超爽视频在线观看| 日韩一区二区三区影片| 亚洲伊人久久精品综合| a级片在线免费高清观看视频| 精品久久久精品久久久| 一区二区三区精品91| 91成人精品电影| 精品第一国产精品| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 一级毛片 在线播放| 欧美黄色片欧美黄色片| 国产在视频线精品| 午夜av观看不卡| 国产成人系列免费观看| 色视频在线一区二区三区| 男女免费视频国产| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 亚洲欧洲日产国产| 精品久久久久久久毛片微露脸 | 亚洲精品国产av蜜桃| www.精华液| 国产精品一区二区在线观看99| 99热全是精品| 久久久久视频综合| 啦啦啦 在线观看视频| 精品福利观看| 少妇人妻久久综合中文| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 国产在线一区二区三区精| 欧美大码av| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 超碰97精品在线观看| 成人三级做爰电影| 成人免费观看视频高清| 一级黄片播放器| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 亚洲久久久国产精品| a级毛片黄视频| 一区二区av电影网| 蜜桃在线观看..| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 69精品国产乱码久久久| 人妻 亚洲 视频| 99久久99久久久精品蜜桃| 大香蕉久久成人网| 美女午夜性视频免费| 91精品伊人久久大香线蕉| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| tube8黄色片| 日日摸夜夜添夜夜爱| 日韩人妻精品一区2区三区| 精品人妻一区二区三区麻豆| 久久久久精品国产欧美久久久 | 纯流量卡能插随身wifi吗| 国产麻豆69| 亚洲成人免费av在线播放| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 在线观看免费视频网站a站| 国产精品 欧美亚洲| 免费在线观看完整版高清| 国产成人av激情在线播放| 美女高潮到喷水免费观看| 丁香六月欧美| 国产精品av久久久久免费| 在线 av 中文字幕| 国产黄色免费在线视频| 久久精品久久久久久久性| 国产成人一区二区三区免费视频网站 | www.自偷自拍.com| xxx大片免费视频| 免费在线观看完整版高清| 午夜日韩欧美国产|