肺動(dòng)靜脈瘺所致隱源性卒中病例分析及初篩方法研究

董培，隗冬梅，白亞秋，黃可飛，胡建科，楊曦晨

肺動(dòng)靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）又稱肺動(dòng)靜脈畸形，屬臨床少見(jiàn)病。近年隨著PAVF導(dǎo)致腦梗死病例不斷報(bào)道，其與隱源性卒中的關(guān)系被逐漸注意到，其機(jī)制是反常性栓塞。本文總結(jié)近年于本院確診的PAVF所致腦梗死2例，分析患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)，比較各種診斷方法特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

病例1：女，26歲，主因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不能2個(gè)月”于2015年8月入院?，F(xiàn)病史：入院前2個(gè)月與家人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，伴言語(yǔ)不能，但能理解他人講話，口角向左歪斜，雙眼視物模糊，于臥床休息30 min后出現(xiàn)意識(shí)喪失，無(wú)肢體抽搐，無(wú)二便失禁。4 h后癥狀緩解。當(dāng)?shù)仡^磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積新發(fā)梗死灶。既往史：活動(dòng)后氣促8年。間斷性頭痛6年，每于勞累后出現(xiàn)，發(fā)作前雙眼閃光持續(xù)2 min左右出現(xiàn)頭鈍痛，臥床休息約30 min可緩解，不影響正常活動(dòng)。無(wú)反復(fù)鼻出血、齒齦出血、咯血、便血史。否認(rèn)吸煙飲酒、高血壓、高脂血癥、糖尿病史。家族史：父母體健。查體：血壓102/81 mmHg，輕度構(gòu)音障礙，右側(cè)面部針刺覺(jué)減退，右側(cè)肢體針刺覺(jué)及音叉振動(dòng)覺(jué)減退。一般內(nèi)科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查：頭MRI（發(fā)病2個(gè)月）左側(cè)顳頂葉皮層梗死灶。血常規(guī)：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）112 g/L，紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）4.11×1012/L，血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）Hct 36.1%。類風(fēng)濕因子、凝血功能、CYP2C19基因型檢測(cè)、超敏C反應(yīng)蛋白、血清同型半胱氨酸、生化全項(xiàng)、補(bǔ)體C3C4、心磷脂抗體、免疫全套、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、頸部血管超聲、雙下肢動(dòng)靜脈超聲、弓上計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、頭MRA、經(jīng)顱多普勒、動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)異常。外院行血?dú)夥治鎏崾救毖?，具體數(shù)值不詳。

病例2：女，44歲，主因“發(fā)作性右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清18 d”于2015年2月入院。現(xiàn)病史：入院前18 d晨起后突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，繼而出現(xiàn)言語(yǔ)不清、吐字費(fèi)力，但能理解他人講話，伴右側(cè)肢體麻木感。數(shù)小時(shí)后癥狀完全緩解。發(fā)病4 d后當(dāng)?shù)仡^MRI提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死灶。既往史：活動(dòng)后氣促史10余年。自訴月經(jīng)期經(jīng)量較多，診斷“子宮腺肌癥”。幼年反復(fù)鼻出血史，診斷為“干燥性鼻炎”，已愈。孕期曾患有“一過(guò)性血糖升高”，已愈。否認(rèn)吸煙飲酒、高血壓史。家族史：母親患糖尿病，其父體健。查體：血壓126/80 mmHg，一般內(nèi)科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查：頭MRI（發(fā)病第20天）左側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)伴滲出，右尾狀核頭、右側(cè)腦室室旁梗死軟化灶，腦內(nèi)散在點(diǎn)狀缺血改變。血常規(guī)Hb 110 g/L，RBC 4.14×1012/L，Hct 34.5%。室內(nèi)空氣下橈動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.407，PCO238.6 mmHg，PO284.9 mmHg，SO296%。動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖：竇性心律不齊，偶發(fā)房性期前收縮，陣發(fā)ST-T改變。胸部X線：兩肺紋理稍重；右肺尖硬結(jié)節(jié)灶可能。生化全項(xiàng)、血清同型半胱氨酸、類風(fēng)濕因子、凝血功能、免疫全套、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、腫瘤標(biāo)志物、主動(dòng)脈弓超聲、頸部超聲、雙下肢動(dòng)靜脈超聲、頭MRA、經(jīng)顱多普勒、腹部超聲未見(jiàn)異常。

1.2 方法 行cTCD、TEE檢查。cTCD：準(zhǔn)備兩支10 ml注射器，一支混合鹽水（9 ml生理鹽水+1 ml空氣+少量靜脈血），另一支空管，經(jīng)三通管連接，將兩支注射器來(lái)回推注10次，經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈彈丸式注射，采用德國(guó)DWL經(jīng)顱多普勒儀2 MHz探頭監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈。按文獻(xiàn)[1]要求，需完成兩次檢查，第一次于平靜呼吸狀態(tài)下推注，第二次于推注后5 s行VM并持續(xù)10 s，兩次檢查間隔10 min。觀察內(nèi)容包括大腦中動(dòng)脈栓子出現(xiàn)時(shí)間（潛伏期）、數(shù)量、持續(xù)時(shí)間，及與VM關(guān)系。依據(jù)栓子數(shù)量分級(jí)：0；1～10個(gè)栓子；＞10個(gè)但無(wú)雨簾狀；雨簾狀（雨簾狀指栓子數(shù)量多，以至于不能分辨單個(gè)栓子）[1]。有效VM判定方法：大腦中動(dòng)脈血流速度減慢，之后反應(yīng)性充血，血流速度增快。

2 結(jié)果

兩例分別為青、中年女性，急性起病，速達(dá)高峰，頭MRI提示缺血性卒中，例1為流域性梗死，例2皮層下梗死（圖1、2），例1既往無(wú)腦血管病危險(xiǎn)因素，雖然例2孕期曾患有“一過(guò)性血糖升高”，母親患糖尿病，但兩例均缺乏顱內(nèi)、外大動(dòng)脈粥樣硬化性病變證據(jù)。動(dòng)態(tài)心電圖、TTE正常排除嚴(yán)重心律失常及瓣膜病等常見(jiàn)心源性原因；無(wú)引起急性腦梗死灶的其他原因，如炎癥、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤等。兩例TEE未見(jiàn)異常，右心聲學(xué)造影示右房右室順序顯影，囑患者行VM約5個(gè)心動(dòng)周期后左房?jī)?nèi)肺靜脈開(kāi)口處見(jiàn)陸續(xù)大量微泡，考慮PAVF可能性大。cTCD（圖1、2）：兩例第一次檢查于平靜呼吸狀態(tài)下，分別于約第12個(gè)、第11個(gè)心動(dòng)周期，探及雨簾狀栓子信號(hào)，持續(xù)時(shí)間＞50個(gè)心動(dòng)周期。第二次檢查VM后第7個(gè)、第6個(gè)心動(dòng)周期出現(xiàn)栓子信號(hào)，栓子數(shù)量無(wú)明顯變化，且于VM作用消失后（大腦中動(dòng)脈血流速度回復(fù)后）仍有大量栓子信號(hào)。兩例經(jīng)肺部DSA確診為PAVF，例1右肺中葉PAVF；例2右肺中葉、左肺舌葉PAVF。例1胸部增強(qiáng)CT與血管造影結(jié)果符合，例2未行胸部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）。例1于外院行經(jīng)皮肺動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)治療，出院6個(gè)月隨訪活動(dòng)后氣促、頭痛減輕，未再出現(xiàn)腦血管病事件。例2于外院行左肺舌葉封堵術(shù)，出院12個(gè)月隨訪活動(dòng)后氣促減輕，未再出現(xiàn)腦血管事件。

圖1 例1頭MRI及cTCD

圖2 例2頭MRI及cTCD

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)

3.1.1 肺內(nèi)表現(xiàn) PAVF大多為先天性，系因胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致肺動(dòng)脈或體循環(huán)動(dòng)脈與肺靜脈直接相通，并在肺動(dòng)脈壓力下血管壁形成瘺管或瘤樣病變，發(fā)病率僅2/100 000～3/100 000[2]。超過(guò)50%的PAVF患者無(wú)臨床癥狀[3]，癥狀性PAVF在兒童期無(wú)癥狀，隨著分流不斷增加，于成人期出現(xiàn)一系列低氧表現(xiàn)，如活動(dòng)后呼吸困難、頭暈、易疲勞等，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)發(fā)紺、杵狀指（趾）、胸部連續(xù)性雜音?；騼H表現(xiàn)為動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓?。兩例患者缺氧表現(xiàn)不明顯，追問(wèn)病史時(shí)方述活動(dòng)后氣促，例2患者DSA術(shù)前檢查時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾救毖?，提示?dòng)脈血?dú)夥治隹赡苁荘AVF唯一的肺內(nèi)表現(xiàn)。另外PAVF有遺傳傾向，約70%合并遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）[4]。但本文例1患者及國(guó)內(nèi)已報(bào)道的部分病例僅存在肺部血管畸形，缺乏反復(fù)自發(fā)性鼻出血、皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張及家族史，不符合HHT診斷標(biāo)準(zhǔn)，例2患者幼年反復(fù)鼻出血史，尚不能排除HHT診斷。提示對(duì)于隱源性卒中患者，動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱醣憩F(xiàn)可提供PAVF證據(jù)。

3.1.2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn) 缺血性卒中是PAVF最常見(jiàn)的肺外表現(xiàn)，其中短暫性腦缺血發(fā)作37%，腦梗死18%[5]，機(jī)制為反常性栓塞。推測(cè)栓子可能源于：①雙下肢、盆腔等周圍靜脈系統(tǒng)血栓形成；②未經(jīng)肺毛細(xì)血管濾過(guò)的細(xì)菌、氣栓；③原位血栓形成[6]；④缺氧導(dǎo)致紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，形成小血栓。本文兩例無(wú)顱內(nèi)感染證據(jù)，不符合紅細(xì)胞增多癥診斷，考慮靜脈統(tǒng)及原位血栓形成可能性大。兩例患者僅行雙下肢靜脈檢查未發(fā)現(xiàn)血栓，可能原因是：①檢查時(shí)間過(guò)晚于發(fā)病時(shí)間；②靜脈栓子不穩(wěn)定，易溶解。提示如懷疑反常栓塞，應(yīng)盡早完善靜脈系統(tǒng)檢查，包括盆腔、雙下肢。目前認(rèn)為PAVF發(fā)生缺血性卒中的影響因素有：①供血?jiǎng)用}直徑：直徑＞3 mm發(fā)生缺血性卒中；②PAVF數(shù)量：多發(fā)較單發(fā)PAVF發(fā)生缺血性卒中概率高[7-8]。解釋了例2頭MRI病灶較例1多，除了位于皮層下的新發(fā)梗死灶外，皮層及皮層下多發(fā)陳舊灶。但應(yīng)注意供血?jiǎng)用}直徑不能等同于瘺口大小。PAVF合并偏頭痛概率較高[9]，例1患者頭痛雖不符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)肺動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)后頭痛程度減輕，推測(cè)頭痛也是PAVF神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)之一。其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括腦膿腫（5%～9%）[5]，雖然發(fā)生率較低，既往腦膿腫病史患者發(fā)生隱源性卒中時(shí)，應(yīng)考慮存在PAVF可能。

3.2 診斷方法

3.2.1 肺影像學(xué)檢查 肺結(jié)構(gòu)學(xué)檢查是PAVF確診方法。雖然胸部X線是肺部疾病常規(guī)檢查手段，但因組織重疊投影，易漏診，例2胸部X線未發(fā)現(xiàn)病灶。肺部DSA是診斷PAVF的金標(biāo)準(zhǔn)，可以觀察PAVF瘺口、供血?jiǎng)用}、引流靜脈等情況，但DSA是一種有創(chuàng)檢查，不適于單純?cè)\斷。肺部CTA是非侵入性的血管成像技術(shù)，是PAVF首選診斷方法，可以顯示病灶整體情況，測(cè)量供血?jiǎng)用}直徑。但患者需注入造影劑，且有一定輻射。

3.2.2 超聲檢查 雖然是間接診斷方法，但無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射，且有助于與心內(nèi)分流相鑒別。TEE可以直觀顯示房間隔等心臟解剖結(jié)構(gòu)，兩例CDFI未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，右心聲學(xué)造影顯示微泡經(jīng)肺靜脈到達(dá)左心房，且到達(dá)時(shí)間較晚（VM后5個(gè)心動(dòng)周期），卵圓孔未閉多在3個(gè)或3個(gè)以下心動(dòng)周期到達(dá)[10]。由于TEE部分有創(chuàng)性，患者不易配合完成VM，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，且有0.9%并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。cTCD目前已廣泛用于右向左分流的篩查，是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，操作簡(jiǎn)便，患者易于配合，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈栓子及腦血流變化情況。兩例cTCD栓子信號(hào)特點(diǎn)：數(shù)量多（雨簾樣）；時(shí)程長(zhǎng)（＞50個(gè)心動(dòng)周期）；不受VM影響（平靜呼吸時(shí)即見(jiàn)栓子信號(hào)，VM后栓子數(shù)量無(wú)變化，且在VM作用消失后仍有大量栓子信號(hào)）。房間隔缺損、合并肺動(dòng)脈高壓的PFO患者也可出現(xiàn)持續(xù)性大量分流，二者差別在于分流量是否受VM影響。VM造成右房左房壓力差，卵圓孔孔徑增大，分流量增加，VM作用消失后分流消失或減少。PAVF患者栓子經(jīng)由肺動(dòng)-靜脈通路進(jìn)入左房，即使VM作用消失后分流量不受影響。

總結(jié)，PAVF雖然是臨床少見(jiàn)病，但作為主要的心外分流途徑不容忽視。對(duì)于懷疑隱源性卒中患者，cTCD結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄赑AVF初篩，且適于療效評(píng)價(jià)及隨訪。

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