基于預后營養(yǎng)指數(shù)評價裸縫法對孫氏手術患者的影響

【DOI】 10.16806/j .cnki.issn.1004-3934.2025.07.015

Evaluation of the Effect of Bare Suture Method on Patients Undergoing Sun’s Surgery Based on Prognostic Nutritional Index

FUChao，YANGZhihao，YOUYang，LIU Zihua，HUANG Zhongxu，ZHAO Xin （Department of Cardiovascular Surgery，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250o12，Shandong，China）

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheshort-termandmid-termoutcomesofbaresuturemethodinacutetypeAaorticdisection （AAAD）surgerybasedoperioperativeprogosticnutritioalindex（PN）.MthodsTeclinicaldataof249patientswhoundentSun’ ssurgeryatQiluHospitalofShandongUniversityfromDecember2017toDecember222werecolecedforretrospectiveanalysis.The patients were divided into bare suture group （ n=108 ）and shunt group （ n=141 ）based on whether bare suture method was used during the operation.TheperioperativePchangesad3-dayortlityerecomparedbetwentetwogroups.esortendid-temoality of patients were followed up.ResultsCompared with the shunt group，the aortic clamping time （ Plt;0.001 ）and circulatory arrest time （ Plt; 0.001）were longer in the bare suture group，but the total operation time was similar （ Pgt;0.05 ）.The postoperative intensive care time in the shunt group was longer than that in the bare suture group （ Plt;0.001 ）. There was a significant difference in perioperative PNI between the two groups （ P=0.014 ），andthebare suture group hadlitleefectontheperioperative nutritional statusof patients.Thefollow-upresults showed thatthehort-moraltaslartettgous，ndeitfceiO-dyonthohd month mortality （ P=0 . 651，0.623，0.471，O.471），but theshunt group was more likely to have acute heart failure postoperatively（ P= 0.020）.ConclusionInAAADpatients，theuseof baresuturetechnologyhaslessimpactonPNI，whichmaybemoreconduciveto postoperative prognosis.It can be used as a preferred surgical method when the technology is mature.

【KeyWords】 Aortic dissection;Aortic arch replacement;Circulatory arrest;Atrial shunt;Sun’s surgery

急性A型主動脈夾層（acutetypeAaorticdissection，AAAD）目前由于手術技術和圍手術期管理的改進，手術成為常規(guī)的治療手段。然而，不同醫(yī)療機構或外科醫(yī)生AAAD的圍手術期死亡率仍在 4% ～20% 波動，盡管該死亡率顯著優(yōu)于藥物治療[1]。目前AAAD的主要治療方式仍是控制血壓后行開放性手術治療。近年來，全主動脈弓置換術 + 象鼻支架植入術（孫氏手術）已成為國內(nèi)治療復雜型AAAD的主流術式，其不僅可完整置換主動脈弓，且能有效消滅假腔，并刺激假腔的血栓化，顯著降低了中國AAAD患者的外科術后死亡率[2]。在孫氏手術中，影響術后效果的主要因素包括患者的術前狀態(tài)、手術方法、縫合技術和圍手術期管理。目前，術中心房分流技術在中國已成為普遍采用的止血方式，可通過在右心房和人工血管周圍腔隙之間建立通道來減少引流量[3-4]，但因其可能持續(xù)存在，故可導致肺栓塞、假性動脈瘤、感染以及增加右心功能衰竭的風險[5-7]。為避免這些并發(fā)癥，一些外科醫(yī)生逐漸開始采用非分流技術，即“裸縫法”。兩種技術的優(yōu)劣目前仍存在爭議，目前研究大多集中在術后早期生存率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較[8-9]，而對圍手術期患者術后轉歸的影響及中遠期的效果等鮮有報道，亦缺乏新穎的客觀指標來評價兩種方法對患者預后的持續(xù)影響。

預后營養(yǎng)指數(shù)（prognosticnutritional index，PNI）是一個基于血清白蛋白濃度和外周血淋巴細胞計數(shù)的客觀指標，可持續(xù)反映患者的營養(yǎng)和免疫狀態(tài)，用于評估手術預后和死亡風險[10]?；颊叩臓I養(yǎng)和免疫狀態(tài)是預測患者預后的重要指標[1]。大量研究[12-14]表明，PNI可用于評估心血管手術（如冠狀動脈搭橋、瓣膜置換和主動脈弓置換術）的預后。然而，PNI在圍手術期AAAD患者中的研究尚未深入開展。本研究的目的是通過分析圍手術期PNI來評估接受孫氏手術患者圍手術期的營養(yǎng)狀況和免疫狀態(tài)，以闡明兩種手術方式的效果和差異以及對患者預后的影響。

1研究方法

1.1 患者分組

本研究為回顧性研究，研究對象為2017年12月—2022年12月在山東大學齊魯醫(yī)院接受手術治療的AAAD患者，研究流程示意圖見圖1。納入標準：（1）通過主動脈CT血管造影診斷為AAAD；（2）接受孫氏手術。排除標準：（1）合并其他手術方式（如Bentall手術、David手術或冠狀動脈旁路移植術）；（2）有心臟手術史；（3）有嚴重的基礎疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、心力衰竭或嚴重的呼吸系統(tǒng)疾?。唬?）由于各種嚴重并發(fā)癥，在術后 24h 內(nèi)死亡的患者。根據(jù)手術方式的不同，最終納入的249例患者被回顧性分為兩組，一組采用心房分流技術（分流組， n=141 ），另一組采用裸縫技術（裸縫組， n=108 ）。此研究符合2013年修訂的赫爾辛基宣言。研究方案已獲得山東大學齊魯醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（KYLL-202306-033）。

圖1研究流程示意圖

1.2 觀察指標及隨訪

回顧性檢索患者的病歷記錄。研究主要結局變量包括PNI水平、圍手術期PNI變化和30d死亡率等；次要結局變量包括有創(chuàng)機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間、術后引流量和紅細胞輸入量等。通過電話訪談、再入院記錄和門診臨床檢查獲得1年隨訪結果。電話訪談分別在1、3、6和12個月進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

正態(tài)分布的連續(xù)變量比較采用 χ_t 檢驗，以 表示。非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Mann-Whitney U 檢驗，以 M（P₂₅，P₇₅） 表示。分類變量采用卡方和Fisher精確檢驗進行分析，并以百分比表示。運用KaplanMeier生存曲線計算手術后患者1、3、6和12個月的生存率。采用多重線性回歸進行多因素分析，計算其相應的 95% 置信區(qū)間及方差膨脹因子（varianceinflationfactor，VIF）。采用 SPSS25.O（SPSSInc.，Chicago，IL）進行分析。 Plt;0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2研究結果

2.1 術前基線資料

回顧性調(diào)查249例AAAD患者的病例資料，術中由手術者決定采用何種手術方式（心房分流術或裸縫技術），其中分流組141例，裸縫組108例，兩組患者的術前基線資料見表1。資料顯示，兩組在高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病方面差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt; 0.05）。

表1兩組AAAD患者基線資料比較

2.2術中資料

術中資料見表2。裸縫組平均手術時間與分流組的差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05） ，但裸縫組阻斷時間、下肢停循環(huán)時間明顯長于分流組（ Plt;0.001 ）。與裸縫組相比，分流組更傾向于使用雙側腦灌注（ Plt;0.001 。兩組術中輸注血小板差異有統(tǒng)計學意義，紅細胞或血漿差異無統(tǒng)計學意義。

表2兩組AAAD患者術中資料比較

2.3 術后資料

術后資料及并發(fā)癥見表3。裸縫組術后 48h 引流量中位數(shù)為 750（610，1 040）mL ，分流組術后 ^48h 引流量中位數(shù)為 750（520，1 000）mL ，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。裸縫組有創(chuàng)機械通氣時間中位數(shù)為 37h ，分流組有創(chuàng)機械通氣時間中位數(shù)為 42h 。與裸縫組相比，分流組術后重癥監(jiān)護時間明顯延長（ Plt;0.001） 。相較于裸縫組，分流組術后發(fā)生急性心力衰竭的概率更高（ 34.8% vs 21.3% P=0.020. ）。兩組間術后發(fā)生急性呼吸衰竭、肝衰竭、腦部并發(fā)癥、脊髓損傷、腸系膜缺血壞死和二次手術的概率無統(tǒng)計學差異（ Pgt; 0.05）。

表3兩組AAAD患者術后資料比較

2.4主要觀察變量

本研究主要觀察變量結果見表4。兩組患者術前、術后PNI差異無統(tǒng)計學意義，但圍手術期PNI變化差異有統(tǒng)計學意義，裸縫組圍手術期PNI變化程度低于分流組（ -0.4±6.4 VS -2.4±6.3，Plt;0.05） 。以圍手術期PNI變化程度為因變量，將上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進行多因素分析（表5）。剔除相互之間高度相關的變量，輸出多元線性回歸方程。結果提示，手術方式與圍手術期PNI變化程度具有較強的相關性，且具有顯著性差異。兩組患者圍手術期PNI的比較見圖2。

表4兩組AAAD患者主要觀察變量（PNI相關）比較

圖2兩組AAAD患者圍手術期PNI比較示意圖

續(xù)表3

表5兩組AAAD患者圍手術期PNI變化多因素分析

2.5 隨訪

1年隨訪結果見表6。裸縫組與分流組 30d 死亡率分別為 10.2% Vs 8.5%，3 個月死亡率分別為 11.1% vs9.2%，6 個月死亡率分別為 12.0% VS 9.2% ，12個月死亡率分別為 12.0% vs 9.2% 。術后隨訪期間，患者臨床癥狀均明顯改善。無早期及遠期出血，無右心房血栓、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死等情況發(fā)生。兩組患者的K-M生存曲線見圖3。

表6兩組AAAD患者隨訪死亡率數(shù)據(jù)比較

圖3兩組AAAD患者K-M生存曲線圖

3討論

本研究旨在基于PNI這一指標探究孫氏手術中采用心房分流術與裸縫技術對于AAAD患者的客觀影響。PNI是可持續(xù)反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標，既往研究[15-17]中，其被廣泛應用于腫瘤患者營養(yǎng)狀況的評估及其復發(fā)可能性及死亡率的預測，并指導臨床治療。最近，Casas等[18]的研究表明，心血管疾病患者的營養(yǎng)狀況與患者的術后死亡率及預后息息相關，這為使用PNI來預測患者的術后營養(yǎng)狀況及預后提供了可能性。

孫氏手術中使用心房分流的主要目的是控制開放性手術治療AAAD時的頑固性持續(xù)出血。該分流可收集吻合口滲出的血液，并通過分流使?jié)B出的血液自動回輸于循環(huán)中，這種方式大大減少了術中止血所需的時間，并降低了再次手術止血的發(fā)生率[19]，但也同時導致了多種并發(fā)癥。在過去的幾年中，心臟外科醫(yī)生們也進行過兩種方式的比較，同時對Cabrol分流技術進行改進，以尋找更為合適的處理方式[20-22]。然而，其大多是通過比較兩種術式的術后并發(fā)癥及死亡率來進行評判，并沒有探究其具有差異的深層原因以及如何進一步降低并發(fā)癥發(fā)生率及患者死亡率。

在本研究中，相較于裸縫組，分流組的主動脈阻斷時間、下肢停循環(huán)時間較短，兩組間手術時間及術中紅細胞、血漿輸入量并無明顯差異。既往研究[23]顯示，術中較長的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、低溫停循環(huán)持續(xù)時間是AAAD患者術后死亡和產(chǎn)生并發(fā)癥的高危因素。因此，在控制滲血的同時積極縮短手術時間對于降低主動脈夾層術后患者死亡風險具有重要意義。Posacioglu等4的研究顯示，主刀醫(yī)生選擇心房分流技術可使用相對更快的方式來進行縫合，大幅降低了阻斷及停循環(huán)時間。但由于縫合主動脈外膜來形成心房分流需額外的步驟，因此總手術時間與裸縫技術差異不大，這與本研究結果相似。此外，裸縫組的重癥監(jiān)護時間明顯少于分流組，但有創(chuàng)通氣時間兩組無明顯差異，這可能與分流組患者術中出血量較多、術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高有關，術后需持續(xù)進行重癥監(jiān)護，預防二次手術及多種術后并發(fā)癥的發(fā)生。

結果顯示，無論單因素還是多因素分析，裸縫組相比分流組對患者圍手術期PNI變化影響更小。

Keskin等[24]的研究表明，較低的PNI與AAAD患者術后死亡率獨立相關，PNI是預測AAAD患者術后早期死亡率的有力工具，因此采用PNI這一客觀指標來判斷患者的預后。通過本研究的結果，可認為裸縫技術有利于AAAD患者的預后并實現(xiàn)更低的術后死亡率。

隨訪1年期間，兩組間術后死亡率無明顯差異，符合既往研究結果，但兩組死亡率均略低于既往研究[8]，這可能與吻合技術、圍手術期管理的進步及未納入術后 24h 內(nèi)死亡患者有關。盡管本研究中兩組患者死亡率不具有統(tǒng)計學差異，但分流組術后發(fā)生急性心力衰竭的可能性更高，重癥監(jiān)護時間更長，這可能與以下機制有關：（1）短期內(nèi)大量滲出的血液通過人工建立的通道進入右心房，使右心前負荷增加，導致右心功能不全，進而出現(xiàn)右心衰竭；（2）大量血液進入右心房后可能影響心房的電生理活動，增加心房顫動等心律失常的風險，繼而誘發(fā)心力衰竭。因此，行心房分流術的患者術后要更加注意預防和監(jiān)測急性心力衰竭的發(fā)生，術中主刀醫(yī)生可結合實際決定是否進行分流。若經(jīng)評估術后出血風險較低時可采用裸縫法，從而降低術中、術后出血量及術中血小板輸入量，縮短重癥監(jiān)護時間，預防不良事件的發(fā)生。

本研究也存在一些局限性。本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較小，并且其結果可能受到非隨機分組的影響，需更大樣本的多中心、前瞻性試驗來證實裸縫技術的優(yōu)勢。本研究隨訪時間有限，將在今后的研究中進行長期隨訪。

綜上所述，在AAAD患者中，采用裸縫技術對患者PNI的影響更小，可能更有利于術后的預后；同時該方法可降低術中、術后出血量和術中血小板輸入量及術后急性心力衰竭發(fā)生率，縮短重癥監(jiān)護時間，且患者出院后早期死亡率相較于分流技術無明顯差別，在技術成熟情況下可作為一種優(yōu)先考慮的手術方式。

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收稿日期：2024-12-09