基于“脾胃分治”治療難治性功能性消化不良

[摘要] 難治性功能性消化不良是消化系統(tǒng)常見且多發(fā)的疾病，病程遷延難愈，治療難度較大。本文基于“脾胃分治”理論，認(rèn)為脾胃陰陽之性有別，臟腑之用各異，臨證應(yīng)當(dāng)首分脾胃陰陽。同時(shí)在“脾胃分治”理論指導(dǎo)下，從脾胃陰虛、脾胃陽虛及中氣失權(quán)3個(gè)方面系統(tǒng)探討難治性功能性消化不良的治療策略，旨在為難治性功能性消化不良患者的治療提供新的辨證思路。

[關(guān)鍵詞] 脾胃分治；難治性功能性消化不良；脾胃陰虛；脾胃陽虛

[中圖分類號] R249.2" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.20.019

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是指起源于胃十二指腸但不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病進(jìn)行解釋的癥狀群，其主要癥狀包括餐后飽脹、早飽、中上腹痛及燒灼感等^[1]。中國的FD患病率為11.8%～23.29%，約占中國消化科門診人數(shù)的50%^[2]；FD患者中約有24%的患者屬于難治性FD（refractory FD，RFD），即至少經(jīng)兩種常規(guī)藥物治療后，癥狀持續(xù)至少半年以上未見明顯好轉(zhuǎn)者^[3]。與普通FD患者相比，RFD患者的癥狀更復(fù)雜，持續(xù)時(shí)間更長，且常合并精神及心理疾病^[4]。鑒于RFD的高患病率和復(fù)雜性，對其治療方法的探討尤為重要。目前，西醫(yī)針對RFD的治療面臨諸多挑戰(zhàn)，如缺乏特異性治療方案、治療藥物受限及長期管理困難等^[5]。中醫(yī)對RFD治療主張首調(diào)氣機(jī)、顧護(hù)脾胃，以健脾理氣為基本法，熱衷于情志療法，臨床辨治不分脾胃陰陽，對行氣解郁類藥物的使用習(xí)以成俗，以求謀合于“生物–心理–社會(huì)”疾病治療模式，致使RFD患者不損于病而毀于藥?！稖夭l辨》記載“其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃”^[6]。若“彼此混淆，治不中窾，遺患無窮”，必須“臨證細(xì)推，不可泛論”。本文結(jié)合“脾胃分治”理論，從脾胃陰虛、脾胃陽虛及中氣失權(quán)3個(gè)方面探討RFD的治療策略。

1 nbsp;“脾胃分治”理論概述

《素問·靈蘭秘典論》記載“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”^[7]。其在脾胃生理功能層面論及三部分內(nèi)容：其一，脾胃作為氣血生成場所；其二，脾胃作為水谷精微運(yùn)化載體；其三，脾胃不僅主導(dǎo)肌肉生長與發(fā)育，同時(shí)為四肢百骸提供充足營養(yǎng)支持。這些論述為脾胃學(xué)說提供理論基礎(chǔ)。李東垣提出“脾胃內(nèi)傷則百病由生”的觀點(diǎn)，并系統(tǒng)總結(jié)脾胃內(nèi)傷病治療大法，脾胃學(xué)說至此基本形成。葉桂在繼承前人理論的基礎(chǔ)上，大膽創(chuàng)新，主張脾胃分治?！杜R證指南醫(yī)案》記載“脾喜剛燥，胃喜柔潤……臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊……脾宜升則健、胃宜降則和”^[8]。葉天士首先從陰陽屬性上區(qū)分脾胃，認(rèn)為脾歸己土屬陰，胃歸戊土屬陽，脾胃陰陽之性有別。其次從臟腑功能上區(qū)分脾胃，認(rèn)為脾屬臟主藏，胃屬腑主通，脾胃臟腑之用各異；最后總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為李杲升補(bǔ)陽氣，重在治脾，仲景急下存陰，重在治胃。

2 "基于“脾胃分治”理論治療RFD

依據(jù)相關(guān)理論，結(jié)合歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及現(xiàn)代臨床經(jīng)驗(yàn)，從“脾胃分治”理論這一視角探析RFD病機(jī)。在疾病至少半年以上的演變過程中，可有各種病理因素（如氣滯、濕困、熱蘊(yùn)等）導(dǎo)致脾胃不同程度的陽損陰傷，故臨證首分脾胃陰陽^[9]。脾陰陽虛雖在證候上殊途，但臨床表現(xiàn)同歸，皆運(yùn)化失常為主；胃陰陽虛亦同理，均通降失常為主，此乃脾胃陰陽分而治之的理論來源^[10]。概而論之，脾胃陰陽之性有別，臟腑之用各異，故在RFD的不同階段詳查脾胃側(cè)重而擇方藥，不可泛濫脾胃合而治之。

2.1" 脾胃陰虛

脾陰主要指脾藏之營，具體包括營血、陰精、脂膏等精微物質(zhì)。脾陰具有濡潤五臟六腑、平衡陽熱并協(xié)調(diào)脾陽完成運(yùn)化、升清、統(tǒng)血等生理職能；故脾之陰虛者多見運(yùn)化失司、升清失常及虛熱內(nèi)擾等臨床表現(xiàn)。胃陰主要指具有濡潤胃腑功能的水谷精微如津液之類，具有濡潤胃腑并協(xié)調(diào)胃陽完成受納水谷等職能。故胃之陰虛者多見胃失和降、胃納失常及陰虛內(nèi)熱等臨床表現(xiàn)。

2.1.1" 益陰滋脾顧脾氣（陽） "對“脾陰”的相關(guān)論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“脾藏營”^[7]。所言之營為后天之氣化生，屬陰血范疇。葉桂論治脾陰側(cè)重于對脾營、脾血的調(diào)治，病在脾之營血者，葉天士稱作“饑傷”，即過饑、過勞、久病等因素傷及營血而致機(jī)體失榮，出現(xiàn)形瘦面黃、手足煩熱、嘈雜等癥；葉天士同時(shí)指出“勞傷陽氣”，故脾營虧虛者常常不僅傷及陰分，往往還兼有虛寒表現(xiàn)^[10]。故治療上兼顧脾氣（脾陽）。

結(jié)合脾的生理功能特性，RFD脾陰虛患者可見中上腹燒灼感、形瘦、神疲、面色少華、肌膚皸裂等癥，符合陰虛舌象，多表現(xiàn)為舌紅少津或紅絳，舌苔剝脫或無苔。周慎齋論述脾陰虛脈象為“變易不常，知其脾陰虛而脈失信也”^[11]。RFD脾之陰虛者常用滋脾飲^[12]。具體用藥為北沙參、麥冬、石斛、荷葉、山藥、白扁豆、白芍、陳皮、炒谷芽、炒山楂、炙甘草等。方以北沙參為君藥，取其“補(bǔ)五臟陰虛”之功，合石斛補(bǔ)脾陰而除虛熱，再入麥冬之甘潤增滋陰之力；白芍養(yǎng)陰和營，山藥益氣健脾養(yǎng)陰，白扁豆健脾除濕；陳皮行氣調(diào)中，炒山楂、炒谷芽健脾消食，加輕清芳香之荷葉升發(fā)脾之清陽又不助熱，炙甘草調(diào)和諸藥。臨證加減：偏氣虛者酌加參芪類健脾助運(yùn)；脾陰虧虛、血液枯燥所致胃強(qiáng)脾弱者可入火麻仁、當(dāng)歸等；心煩失眠者可入夜交藤、茯神、合歡花等養(yǎng)心安神。

2.1.2" 甘涼滋潤養(yǎng)胃陰 "較脾而言，胃之受邪者，其邪易從燥化，故其虛損以胃陰虛者多見。RFD胃陰虛者常見虛痞不食、食欲大減、口渴欲飲等癥，舌象多見舌紅苔少，脈象多見細(xì)數(shù)。葉天士論述胃陰強(qiáng)調(diào)“胃喜柔潤而惡剛燥”的生理特性，治法上主張甘平、甘涼、甘寒以養(yǎng)胃陰。具體選藥為麥冬、北沙參、石斛、天花粉、玉竹、白扁豆、生甘草等。麥冬為“純補(bǔ)胃陰之藥”，合用北沙參、石斛、天花粉、玉竹可增滋陰之功，諸多補(bǔ)陰藥合用甘草可達(dá)甘守津還之效；健胃除濕之白扁豆加入一派甘寒滋潤藥中，養(yǎng)胃生津的同時(shí)又有效防止陰柔藥阻胃。臨證加減：若胃氣滯重者可入陳皮、茯苓等；若胃陰傷明顯可入荸薺汁、梨汁、甘蔗汁等；更有陰傷較甚者，可入生地、知母等；臨證可選用益胃湯、五汁飲、增液湯等方劑。

2.2" 脾胃陽虛

大部分中醫(yī)學(xué)者習(xí)慣于將脾陽虛與胃陽虛并稱為“中焦虛寒證”，但二者在病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)上存在顯著差異。脾陽主要指脾臟運(yùn)化水谷、升清降濁的功能，故脾陽虧虛者主要表現(xiàn)為運(yùn)化與升清功能失常，具體表現(xiàn)為運(yùn)化失常之腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，或升清失常之頭昏、嗜睡、食后倦怠等癥狀，二者常并見。胃陽主要指胃腑通降及受納腐熟功能；故胃陽虧虛者主要表現(xiàn)為胃失和降，具體表現(xiàn)為呃逆、噯氣、納差、腹脹等癥狀。

2.2.1" 脾陽主化，治宜溫運(yùn)" “俾清陽旋轉(zhuǎn)，脾胃自強(qiáng)”^[8]。脾陽充足可確保運(yùn)化功能正常發(fā)揮，維持脾胃強(qiáng)?。蝗羝㈥査ノ?，則運(yùn)化失常，臨床可見腹脹、便溏等癥候。葉天士認(rèn)為“大凡脾陽宜動(dòng)則運(yùn)，溫補(bǔ)極是，而守中及膩滯皆非，其通腑陽間佐用之”^[9]。因此針對RFD脾陽虛者，應(yīng)從葉天士主張采用溫運(yùn)補(bǔ)陽法，并佐以溫通腑陽，避免單純守補(bǔ)，力求補(bǔ)中有通、補(bǔ)而不滯。溫脾用藥多擇蓽茇、半夏、干姜等；溫通腑陽藥多用茯苓、陳皮等；若陽虛明顯酌加參附；若大便稀溏者可入益智仁、白術(shù)；若濕盛可用胃苓類^[13]。臨證亦可選用理中丸、四逆湯、補(bǔ)中益氣湯等方劑。

2.2.2" 胃陽主納，治宜溫通 "陽明胃腑陽氣至盛，邪氣入陽明胃腑則易順陽明之特性化生火熱，然RFD久病失養(yǎng)，或過用苦寒等，RFD后期多見胃陽虧虛。RFD胃陽虧虛者可見脘腹冷痛、食后脹滿、不饑不納、口淡無味等。葉天士治療胃陽虛證主張溫通而不可守補(bǔ)，“溫”旨在溫陽養(yǎng)胃，腑陽得溫則胃氣得養(yǎng)，痰飲水濕等有形實(shí)邪得以宣散；“通”在于通降胃氣，胃氣降則胃陽得以周轉(zhuǎn)。溫通胃陽，重在“通”字，遵循“味薄則通”的原則，方選大半夏湯加減。具體用藥為人參、半夏、生姜、茯苓等組成。方中人參有“補(bǔ)五臟、生津液、除邪氣”之功，為陽明氣虛之首選^[14]。半夏順應(yīng)胃腑通降之性，可達(dá)“和胃止嘔、消痞散結(jié)”之功，合人參則通補(bǔ)兼施；茯苓可通陽明、降胃氣、利水濕，合半夏可強(qiáng)通補(bǔ)，伍人參則增健脾之功。生姜性味辛溫，功擅溫胃陽、散水氣，合半夏達(dá)溫通降逆之功，同時(shí)制半夏毒性。若胃陽虛甚者酌加姜附類。因?yàn)槲父矟檺涸?，所以姜附類藥物用量宜輕，同時(shí)合用少許粳米甘緩益胃，以防大溫大燥損其胃陰^[15]。

2.3" 中氣失權(quán)

《四圣心源》記載“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣”^[16]。RFD患者在脾胃陽損陰傷狀態(tài)下，久病必見陰陽失交，中氣失權(quán)。中氣有序，升降相宜，納運(yùn)相得，則脾胃自安；若中氣失權(quán)，升降失常，納運(yùn)失司，則百病由生。治療上恪守“疏脾降胃”的治則，采用升脾降胃法平衡中氣。

2.3.1" 脾宜升則健 "《素問》記載“脾氣散精，上歸于肺?！薄吧⒕?，即指脾臟將精微物質(zhì)上輸于肺滋養(yǎng)全身臟腑^[7]。該過程是一種向上的趨勢，故謂升清。若升清失常，則臟腑失于濡養(yǎng)，氣血運(yùn)行受阻，進(jìn)而引發(fā)多種疾病。由于脾升胃降相輔相成，所以升之受阻不可單責(zé)于脾，降之不及不僅加于胃。此外，臟腑整體觀進(jìn)一步深化脾胃升降失常的復(fù)雜性^[17]。鑒于脾胃升降失調(diào)的復(fù)雜病機(jī)，臨證需謹(jǐn)查臟腑陰陽，區(qū)分脾胃分合。用藥方面可順應(yīng)脾宜升則健的特性，適當(dāng)配伍小劑量風(fēng)藥與補(bǔ)脾藥同用。李東垣臨證對風(fēng)藥的使用，必選升麻、柴胡、防風(fēng)。劉啟泉解釋風(fēng)藥秉性輕靈、清揚(yáng)善走，臨床可配伍小劑量風(fēng)藥，借助其輕清上揚(yáng)之力而升脾氣^[18]。升麻、柴胡單用或配伍防風(fēng)使用，皆可發(fā)揮其升發(fā)之性，順應(yīng)脾升之特性^[19]。

2.3.2" 胃宜降則安" 《四圣心源》記載“胃為戊土，以陽明而主降”。所謂“陽明主降”即胃主受納并初步分解水谷，隨后將其下傳至小腸。這一過程是一種向下的趨勢，故名“降濁”。若降濁功能失常，則胃腑無法正常受納降濁，濁氣滯留不降，清氣難以升發(fā)，飲食不入，則臨床多表現(xiàn)為食欲不振、脘腹脹悶、大便不調(diào)等癥；若胃氣上逆，則多表現(xiàn)為噯氣、嘔吐、呃逆等癥。葉天士^[8]主張“胃宜降則安”，“胃降”重在胃氣的調(diào)達(dá)舒暢，順應(yīng)胃腑通降之性，所以用藥上不出行氣、理氣、下氣之品的范疇，具體用藥多擇成對理氣藥相須為用，務(wù)求理氣而不破胃，如陳皮與紫蘇梗、佛手與香櫞等^[20]。

3" 醫(yī)案舉隅

患者，女，51歲。因“反復(fù)胃脘部脹滿不適1年余，加重1周”于2024年9月7日前來就診。患者1年余前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹滿不適，餐后尤甚，伴中上腹灼熱感，納少，大便干結(jié)難解，約3日一行，期間癥狀反復(fù)發(fā)作，曾服用莫沙必利、復(fù)方消化酶及中藥行氣消痞劑等治療后，均未見明顯好轉(zhuǎn)。1周前因進(jìn)食辛辣后出現(xiàn)胃脘部脹滿不適加重，伴中上腹灼熱感，自行口服嗎丁啉后未見明顯緩解?？滔掳Y：胃脘部脹滿，餐后尤甚，中上腹灼熱感，口干、口唇皸裂，納少泛惡，心煩失眠，神疲消瘦、面色少華，大便干結(jié)難解，約3～4日一行，小便調(diào)。舌紅少津無苔，脈細(xì)數(shù)。自發(fā)病以來，體質(zhì)量下降約5kg。當(dāng)日于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院完善胃鏡等相關(guān)檢查均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：RFD；中醫(yī)診斷：胃痞（脾陰虛證），治以益陰滋脾。處方：北沙參20g、麥冬15g、白扁豆20g、石斛20g、荷葉10g、白芍15g、山藥20g、陳皮12g、炒山楂12g、炒谷芽12g、火麻仁20g、當(dāng)歸12g、合歡花15g、茯神15g、炙甘草6g。中藥10劑，每日1劑，水煎，分3次，內(nèi)服。

2024年9月25日二診?；颊咴V諸癥均減，胃脘部脹滿間斷發(fā)作，餐后明顯，中上腹灼熱感、口干基本消失，大便較前柔軟，2～3日一行，納眠仍欠佳，舌紅少津少苔，脈細(xì)數(shù)。上方去火麻仁，調(diào)合歡花15g為夜交藤10g，繼服10劑，余用法劑量同前。

2024年12月24日電話隨訪，患者自述胃脘部脹滿未發(fā)作，灼熱感、口干消失，口唇紅潤，納增眠可。

按語：患者七七之年女性，任脈虛，太沖脈衰少，營血內(nèi)傷，素體陰液不足，加之勞倦內(nèi)傷、憂思郁怒等引起脾陰虧虛。脾陰虛與胃陰虛皆可引起胃脘脹滿灼熱、納食減少、口干欲飲、大便干結(jié)、心煩少寐等癥，舌脈表現(xiàn)亦相似。但脾胃陰陽之性有別，臟腑之用各異，故證候、治法、方藥自然有別^[21]。該患者脾陰虧虛，致運(yùn)化失司，水谷不化，故見胃脘部脹滿、納少泛惡；陰津虧損，陰不制陽，故見中上腹灼熱感、口干、口唇皸裂、大便干結(jié)難解；母病及子，累及心陰，故見心煩失眠；脾失健運(yùn)，氣血生化不足，四肢百骸失其所養(yǎng)，故見神疲消瘦、面色少華；舌紅少津無苔，脈細(xì)數(shù)，為脾陰虧虛之征。以“脾胃分治”為理論基礎(chǔ)，選取滋脾飲一方加減，取補(bǔ)五臟陰虛之北沙參為君藥，合石斛補(bǔ)脾陰而除虛熱，再入麥冬之甘潤增滋陰之力；白芍酸寒收斂?！侗静莘纸?jīng)》記載“白芍能治一切血病脾熱易饑”^[22]；陳皮行氣調(diào)中，炒山楂、炒谷芽健脾消食，荷葉輕清芳香升發(fā)脾之清陽又不助熱，炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏“健脾養(yǎng)陰，益氣消痞”之功；針對大便干結(jié)難解予火麻仁、當(dāng)歸潤腸通便；患者睡眠欠佳予合歡花解郁安神、茯神健脾寧心安神。二診時(shí)患者大便較前柔軟，故去滑利下氣之麻子仁?；颊呷运咔芳?，故調(diào)合歡花為養(yǎng)血安神之夜交藤，從陰血方面改善睡眠。本案例通過“脾胃分治”理論指導(dǎo)治療，針對脾陰虧虛所致的RFD，結(jié)合患者具體癥狀，靈活運(yùn)用滋脾飲方劑并隨證加減，最終取得顯著療效。此案例表明在治療脾胃相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)注重辨證施治，細(xì)推陰陽，順應(yīng)脾胃生理特性，方能達(dá)到理想治療效果。

4 "結(jié)語

RFD是消化系統(tǒng)常見且多發(fā)的疾病，病程遷延難愈，治療難度較大。因脾胃陰陽之性有別，臟腑之用各異，故在RFD的不同階段，詳查脾胃側(cè)重而擇方藥，不可泛濫脾胃合而治之。然臨證亦見脾胃合病，需靈活變通方藥，避免拘泥于單一治法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–18）

（修回日期：2025–05–28）

基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕1號）；貴州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)脾胃病科技創(chuàng)新人才團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目（貴中醫(yī)TD合字〔2022〕005號）

通信作者：安禎祥，電子信箱：407206115@qq.com