基于年齡分層以排石湯治療腎結石的經(jīng)驗

[摘要] 金勁松臨證治療腎結石時，善以排石湯為基礎方，根據(jù)患者的年齡差異，構建“青年實證–中年虛實夾雜–老年本虛”的三階模型，提出青年宜峻下通淋、中年宜疏肝健脾、老年宜溫陽化氣為主的差異化治療方案，彰顯“通補相宜、因齡施治”的特色。本文從病因病機、治療思路及醫(yī)案舉隅等方面，總結金勁松的治療經(jīng)驗，以期為日后治療腎結石提供臨床參考。

[關鍵詞] 腎結石；排石湯；年齡分層；臨床經(jīng)驗

[中圖分類號] R256.5" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.20.020

腎結石是主要發(fā)生于腎盞、腎盂及輸尿管連接部的結石，患者可見肉眼血尿、腰痛或腹痛、排尿不暢、反復尿路感染，嚴重者可出現(xiàn)腎積水，甚至腎臟損害至終末期等表現(xiàn)。腎結石成分有很多種，其中以草酸鈣結石最常見，占腎結石80%以上。兒童結石發(fā)病率逐漸升高^[1]。中國40歲以上人群腎結石患病率高達8.39%^[2]；老年人發(fā)病率達9.68%^[3]。西醫(yī)治療腎結石的方法主要有體外沖擊波碎石術、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術、經(jīng)皮腎鏡碎石術等。但這些治療存在一定的術后并發(fā)癥，如殘石再生長、腎絞痛、尿路感染、腎臟損傷出現(xiàn)的血尿和腎臟血腫、心律失常及消化系統(tǒng)損傷等^[4]。

金勁松在治療腎結石方面經(jīng)驗豐富，能根據(jù)不同年齡階段的腎結石患者，采用針對性治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，降低結石患者復發(fā)率，減輕患者痛苦，保護其腎臟功能?，F(xiàn)擷取金勁松運用排石湯加減治療腎結石的經(jīng)驗，簡述下文。

1" 病因病機

腎結石在祖國醫(yī)學中屬于“淋證”“石淋”等范疇，病因病機相對復雜，多由飲食不節(jié)、外感濕熱、情志失調、稟賦不足或勞傷久病所致。《黃帝內經(jīng)》記載“石淋者，有如沙石……被膀胱蓄熱醞釀日久，則成石”^[4]。這一論述揭示腎結石的形成與濕熱蘊結、尿液濃縮、雜質沉積密切相關?；颊咂剿剡^食辛辣肥甘或嗜酒，導致濕熱內生下注，煎熬尿液，雜質凝結成石。《素問》記載“濕熱相搏，民病淋閉”^[4]。若外感濕熱邪氣，侵襲人體，蘊結于下焦，影響腎與膀胱的氣化功能，也可導致結石的形成?！鹅`樞·五癃津液別》記載“津液不化，水氣不行，則為癃閉”^[4]。金勁松在濕熱理論基礎上結合現(xiàn)代代謝因素（如高脂血癥、高尿酸、高草酸血癥等），創(chuàng)新性提出濁毒瘀阻的新病機觀，認為代謝異常導致濁毒內生，加速結石形成。其次，若情志不遂，氣機郁結，氣滯血瘀，使結石在尿路中形成并固定，引發(fā)疼痛，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》記載“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”^[5]。另外，先天不足或久病勞損導致腎虛脾弱，脾失運化而水濕停滯，腎陽虛失于溫煦和氣化，腎氣虛失于推動，亦影響尿液排泄而成石?！吨T病源候論》記載“腎主水，水結則化為石”^[6]。

2" 排石湯方藥組成及分析

金勁松常選用湖北省中醫(yī)院方排石湯二號方作為臨證基礎方。具體藥物：金錢草30g、瞿麥30g、萹蓄15g、滑石粉20g、海金沙15g、天葵子30g、炒王不留行10g、茜草10g、蒲黃12g、大血藤（紅藤）10g、炒川榛子10g、烏藥10g、牛膝10g。本方主要由八正散與三金湯加減而來，取八正散原方去“梔子、木通、車前子、大黃”，恐其傷陽；加入天葵子增強清熱解毒之功，代替車前子之利尿，同時保留滑石“利水而不傷陰”的特性；王不留行代替三金湯中的雞內金，增強活血通絡的作用，同時加入茜草、蒲黃形成“通經(jīng)活絡三角”（活血止血消癰），并加入大血藤取其“通絡止痛、消癰散結”之功，以此針對結石梗阻帶來的疼痛。全方以金錢草、瞿麥、滑石粉為君藥，以海金沙、茜草、蒲黃、大血藤為臣，以王不留行、烏藥、牛膝、川楝子等為佐藥，共奏“清熱利濕、行氣活血、通淋排石”之功。

3" 腎結石治療思路

3.1" 青少年階段

金勁松認為青少年肝氣旺盛，代謝活躍，發(fā)生腎結石的病因主要包括飲食不節(jié)（如偏愛高蛋白、高鹽、高糖等飲食）、家族遺傳傾向（如胱氨酸結石等遺傳性代謝異常）及不良的生活習慣如久坐、缺乏運動，影響新陳代謝和尿液排泄。因此該階段患者臨床上多以濕熱蘊結下焦為見，多表現(xiàn)為腰痛、尿頻急，色黃，有時可見肉眼血尿，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。病性多屬實，治療應采用清熱利濕排石之法，清其積熱，滌去沙石，以利水道。選方以排石湯為基礎方，隨癥加減，常用中藥有金錢草30g、海金沙15g、茼麻子30g、石韋15g、車前子15g、滑石20g等?；颊呷舭橛醒蚩勺们榧有∷E10g、白茅根30g涼血止血；若見小便不利加豬苓15g、澤瀉10g利水通淋；若濕熱傷津、口干咽燥、多飲加麥冬10g、玉竹10g養(yǎng)陰生津。

金錢草和海金沙是中醫(yī)藥治療腎結石的常用配伍，有清熱利水、通淋消石的作用，二者配伍可通過所含鄰苯二甲酸二異辛酯、甘油單油酸酯兩種關鍵活性成分來抑制結石的產(chǎn)生^[5]。石韋的主要活性成分如黃酮類（如槲皮素）、三萜類、酚酸類等不僅可利尿排石，還可通過抑制炎癥介質和促進血小板聚集，極大緩解患者尿血等痛苦^[6]；車前子能增加尿中草酸鈣結晶的排泄預防及治療腎結石^[7]；滑石中含有的硅酸鎂、微量元素等同樣能利尿通淋和抗炎。因此金勁松臨床對青少年階段的腎結石患者通常多保留排石湯中清熱祛濕通淋之藥物，并隨癥加減。

3.2 "中年階段

金勁松認為中年人群尤其是中年男性多存在代謝綜合征，如高尿酸血癥、高鈣尿癥等，增加結石的形成風險。另外工作壓力大、情志郁結、長期久坐、缺乏運動、飲食不規(guī)律、過量攝入動物蛋白等不良生活習慣及一些長期服用某些藥物的人群，如維生素C、糖皮質激素等，也可誘發(fā)結石。金勁松認為此類患者多以濁毒瘀阻為病機，以濁毒內生與氣滯血瘀水停為病理環(huán)節(jié)，腎結石常表現(xiàn)為腰痛固定不移，痛如針刺，排尿中斷，尿色暗紅或夾有血塊，舌質紫暗或有瘀點，脈弦澀或滑。部分患者可能伴有情緒抑郁、胸悶、噯氣等癥狀。金勁松認為此階段患者常虛實夾雜，應祛濕解毒、行氣活血化瘀為主，同時注重疏肝健脾。因此治療時常去排石湯中寒涼傷利耗氣的藥物，如滑石粉、瞿麥、大血藤等，保留通淋排石及行氣引經(jīng)藥，同時增加活血通經(jīng)排毒之品。常用藥物有王不留行10g、牛膝15g、赤芍10g、當歸10g、延胡索15g、土茯苓15g等。若氣滯明顯兼見郁悶心煩者可加香附10g、枳殼10g行氣解郁；若氣滯血瘀兼見腎虛腰酸腰痛者可加杜仲10g、續(xù)斷10g補腎強腰。

王不留行與牛膝具有活血利尿通淋的作用，金勁松在臨證治療中常以此配伍，療效顯著。研究表明王不留行中含有減少尿酸生成、增加尿酸排泄、抗炎抗氧化作用的活性成分^[8-9]；現(xiàn)代藥理研究也證實牛膝有加強輸尿管平滑肌蠕動、促進結石排出的功效^[10]；此外，一些活血化瘀藥物如赤芍、當歸中的抗氧化成分亦能有效抑制腎臟內砂石的形成^[11]。而延胡索中含有的延胡索乙素鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1/3^[12]；可緩解結石患者的疼痛癥狀。土茯苓解毒祛濕，不僅改善患者的高尿酸水平，還具有抗炎等作用，改善濁毒瘀阻患者的癥狀^[13]。

3.3" 老年階段

金勁松認為老年群體常因代謝減緩，導致尿液濃縮，增加鈣、草酸等成分排泄；或患有高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病，影響尿液成分和代謝；或長期服用鈣劑等藥物，增加結石形成風險；或前列腺增生、尿路狹窄等導致尿路梗阻，尿液滯留，結石形成。此類患者多有腎虛脾弱和陽虛氣弱運化無力證候，患者多遇勞即發(fā)，發(fā)則淋瀝不絕，迤通不斷，常表現(xiàn)為腰痛綿綿，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄，舌淡胖，脈細弱。部分患者可能伴有頭暈、耳鳴、夜尿增多等癥狀。金勁松認為針對腎虛脾弱者應采用補腎健脾益氣之法，因此應去除排石湯中傷本之品如滑石、瞿麥，活血耗氣之藥如茜草、蒲黃、大血藤、王不留行等，加入補益之品，常用藥物有黃芪30g、黨參15g、茯苓15g、山藥15g、砂仁6g（后下）、陳皮10g等，增強脾腎功能、改善代謝、減少結石形成。若脾虛明顯者，可加白扁豆15g、山楂15g健脾消食；若腰痛明顯、氣短乏力者，可加熟地黃15g、山茱萸15g、黃精15g、枸杞子15g補腎益氣養(yǎng)陰；若伴有水腫者，可加車前子15g、薏苡仁20g，利水消腫；若脾虛濕盛、大便稀者，可加炒白術15g健脾燥濕。

針對陽虛氣弱運化無力者，治療時多采用溫陽利水的方法，使用排石湯時同前法，去寒涼、耗氣之品，加入溫陽益氣之藥，常加附子6g（先煎）、肉桂 10g、巴戟天10g等藥物益下焦陽氣，促進水液代謝?；颊叨啾憩F(xiàn)為腰痛怕冷，四肢不溫，小便清長，夜尿頻多，舌淡胖，脈沉遲。部分患者可伴有精神萎靡、腰膝酸軟等癥狀。若陽虛明顯者，可加鹿角霜10g溫補腎陽；若陽虛寒凝、腰膝冷痛者，可加桂枝10g、細辛10g溫經(jīng)散寒；若陽虛氣弱、神疲乏力者，可加人參10g、黃芪30g益氣固表。

研究表明黃芪、黨參、茯苓皆含有多糖類和萜類化合物等成分，具有抗炎、抗氧化和免疫調節(jié)作用，可顯著抑制炎癥因子及活性氧水平，改善腎結石患者的癥狀^[14-16]。山藥中含有皂苷類、多糖等多種抗炎成分，亦能有效保護腎臟^[17]。另外，附子也可發(fā)揮抗炎調節(jié)免疫的作用^[18]；肉桂具有抗炎抑菌、抗氧化等藥理學作用^[19]；二者配伍，溫陽散寒，增強腎臟血液循環(huán)，促進結石排出。

4" 醫(yī)案舉隅

患者，男，36歲，2024年10月29日因腰痛伴血尿就診。B超檢查發(fā)現(xiàn)雙腎輕度積水，雙腎結石，右側結石約0.9cm（右腎門處），左下組似數(shù)個光斑堆積，直徑約1.4cm。尿常規(guī)示：尿隱血2+，紅細胞46.9個?；颊咂剿叵彩承晾狈誓伿澄?，訴尿頻尿痛，伴口干、便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷為石淋–濕熱蘊結證，治療采用清熱利濕排石，選用排石湯二號方加減。處方：金錢草30g、瞿麥30g、萹蓄15g、滑石粉20g、海金沙15g、天葵子30g、炒王不留行10g、茜草10g、蒲黃12g、大血藤（紅藤）10g、炒川榛子10g、烏藥10g、牛膝10g。加清水600ml煎至200ml，每日1劑，分2次服，共7劑。

2024年11月5日二診?；颊咴V仍有腰腹及尿路疼痛，前方加石韋15g、延胡索15g，繼服14劑。2024年11月21日三診?；颊咴V腰痛及尿痛緩解，納食一般。前方加陳皮10g、赤芍10g，繼服14劑。2024年12月5日四診，復查腎臟彩超顯示僅右腎中上盞可見一橫徑0.9cm的強光斑?；颊咴V腰痛明顯減輕，小便顏色較前減淡，大便兩日一行。前方去茜草、血藤、天葵子，加茼麻子30g，繼服14劑。2024年12月19日五診。訴偶有腰酸脹，小便顏色正常，大便通暢，繼守前方加續(xù)斷15g、炒白術15g，繼服14劑。

2025年1月2日復查腎臟彩超提示：右腎結石同前，余未見明顯結石陰影。尿常規(guī)示：尿隱血-，紅細胞8.6個。患者訴近日工作壓力大，眠差，無腰痛等其他不適。前方加車前子15g、夏枯草15g、郁金10g，繼服14劑后停藥。1個月后隨訪，患者訴精神可，結石未再復發(fā)。

按語：患者中年男性，平素嗜食辛辣厚味，損傷脾胃，濕熱蘊結，灼津成石，故見口干，便秘；濕熱膠結，氣郁血阻，故見腰腹疼痛，舌脈從證。疾病中后期發(fā)展為氣滯血瘀兼脾腎兩虛。方中以金錢草、石韋、萹蓄、滑石、海金沙為君藥，仿《丹溪心法》中利水消石之法。王不留行、川牛膝活血通淋，二者藥勢趨下，相須為用，導石下行?！侗静菪戮帯酚涊d“王不留行，其性甚急，下行而不上行者也……故可待之作臣使之用也”^[20]。烏藥溫通腎與膀胱之氣，合《本草綱目》“烏藥，治小便頻數(shù)及淋瀝”之效。復診見尿痛、腰痛明顯，示結石正在排出，加延胡索，取其活血行氣，有解痙鎮(zhèn)痛之功?！侗静菥V目》記載“能行血中氣滯，氣中血滯，故治一身上下諸痛……”^[21]。配伍蒲黃、川楝子，取《醫(yī)林改錯》血府逐瘀湯之理，疏通膀胱氣血經(jīng)絡，緩解疼痛。金勁松認為任何疾病都要重視健脾益腎疏肝之法，因此加用車前子、白術以健脾，續(xù)斷補益肝腎，夏枯草、郁金清肝解郁。金勁松善用此方，以“通淋排石”為標，以“健脾益腎、疏肝理氣”為本，體現(xiàn)“急則治標，緩則治本”思想。根據(jù)患者年齡、體質等，動態(tài)調方，兼顧祛邪扶正，最終達到“標本同治”之效。

5" 結語

金勁松在多年臨床實踐中，基于中醫(yī)整體觀念和辨證論治原則，結合腎結石的病因病機特點，并針對不同年齡段患者的生理病理特點進行個體化調整，靈活調整藥物配伍和劑量，充分體現(xiàn)因人制宜的治療思想，達到既清濕熱、又調氣血、更固脾腎的多靶點治療效果，不僅豐富中醫(yī)排石療法的內涵，也為臨床醫(yī)生治療腎結石及慢性淋證提供寶貴參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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