情境模擬教學(xué)在呼吸科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討情境模擬教學(xué)在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用。方法 選取2022年9月至2024年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的2018級(jí)和2019級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)96名學(xué)生作為研究對(duì)象。2019級(jí)實(shí)習(xí)生作為試驗(yàn)組（n=46），采用情景模擬教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)；2018級(jí)實(shí)習(xí)生作為對(duì)照組（n=50），采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。教學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)采用理論評(píng)價(jià)和實(shí)踐評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式進(jìn)行。結(jié)果 試驗(yàn)組學(xué)生的總成績(jī)高于對(duì)照組學(xué)生，試驗(yàn)組學(xué)生的理論評(píng)價(jià)與實(shí)踐評(píng)價(jià)得分均高于對(duì)照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 情境模擬教學(xué)有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)期間的臨床思維能力，可提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)效果。

[關(guān)鍵詞] 臨床思維；模擬教學(xué)；呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；教學(xué)方法

[中圖分類號(hào)] R4" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.20.016

臨床思維是對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)^[1]。正確的思維是科學(xué)決策的前提，臨床思維與臨床經(jīng)驗(yàn)不同，臨床經(jīng)驗(yàn)需要隨著工作年限不斷積累，而臨床思維方式需要在醫(yī)學(xué)院期間就進(jìn)行引導(dǎo)。因此，教師必須幫助學(xué)生形成分析推理能力及終身自主學(xué)習(xí)的能力，以此培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床推理及批判性思維能力。

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要學(xué)科，面臨獨(dú)特的挑戰(zhàn)和責(zé)任^[2]。一方面，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科作為一個(gè)復(fù)雜的臨床科室，患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，這個(gè)特質(zhì)要求臨床醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)收集及整理大量復(fù)雜的信息，提煉出有利于診斷的臨床資料。另一方面，臨床醫(yī)生對(duì)一般呼吸系統(tǒng)疾病要有能力診治，一旦出現(xiàn)突發(fā)的呼吸道傳染病，能迅速應(yīng)對(duì)，這需要呼吸科醫(yī)師具備與時(shí)俱進(jìn)、不斷自我提高的能力。因此，良好的臨床思維對(duì)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的日常工作非常必要。

臨床思維的培養(yǎng)有賴于臨床醫(yī)生及教師引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)提煉臨床資料，提出有效問(wèn)題，多問(wèn)問(wèn)為什么，利用一分鐘教學(xué)模式或思維導(dǎo)圖等模式^[3]。傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)模式往往運(yùn)用課堂授課形式，學(xué)生在課堂上被動(dòng)接受知識(shí)，過(guò)程乏味枯燥，學(xué)習(xí)效率較低^[4-5]?！蛾P(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》^[6]提出“要推進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展，推廣可驗(yàn)證的自學(xué)模式”。因此，創(chuàng)新性地更新臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法，在實(shí)習(xí)階段構(gòu)建符合臨床實(shí)際的診療思維對(duì)學(xué)生的職業(yè)發(fā)展具有重要意義^[7]。

臨床上常見的思維教學(xué)方法是基于案例的教學(xué)方法，利用一分鐘教學(xué)法（one-minute preceptor，OMP）^[8-9]、SNAPPS模型^[3]及思維導(dǎo)圖等。SNAPPS模型是在OMP基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)，是一種主要由學(xué)習(xí)者驅(qū)動(dòng)的臨床思維教學(xué)方法，由學(xué)習(xí)者掌握SNAPPS的每一個(gè)步驟。思維導(dǎo)圖也是一種訓(xùn)練臨床思維能力的方法，學(xué)生以小組為單位一起繪制思維導(dǎo)圖的過(guò)程其實(shí)就是模仿臨床上醫(yī)療小組解決患者實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程^[11]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是運(yùn)用模擬技術(shù)和仿真模型代替真實(shí)患者，模擬臨床真實(shí)場(chǎng)景進(jìn)行臨床教學(xué)的方法，可讓學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，在一個(gè)安全的醫(yī)療環(huán)境中快速提煉關(guān)鍵信息，及時(shí)正確地處置患者，通過(guò)事后復(fù)盤及反饋進(jìn)行總結(jié)提高。本研究根據(jù)情境模擬教學(xué)的指導(dǎo)思想及理論體系，建立符合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)際的實(shí)習(xí)教學(xué)方式。

1 "對(duì)象與方法

1.1 "研究對(duì)象

選取2022年9月至2024年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的2018級(jí)和2019級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)96名學(xué)生作為研究對(duì)象，2019級(jí)實(shí)習(xí)生作為試驗(yàn)組（n=46），采用情景模擬教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)；2018級(jí)實(shí)習(xí)生作為對(duì)照組（n=50），采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 "教學(xué)方法

課題組成員由2名主任醫(yī)師、2名副主任醫(yī)師、4名主治醫(yī)師組成。課題組成員均具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，均通過(guò)校級(jí)及院級(jí)教師資格培訓(xùn)并獲得資格證書。兩組帶教老師、教學(xué)大綱，教材及授課學(xué)時(shí)均相同。

試驗(yàn)組學(xué)生接受情景模擬教學(xué)方法。課前教學(xué)小組根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱選擇適合教學(xué)的臨床案例，根據(jù)案例設(shè)計(jì)相關(guān)問(wèn)題和場(chǎng)景，最終編寫成情境模擬教學(xué)教案，并將案例提前在微信群及釘釘群發(fā)布，讓學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，檢索相關(guān)知識(shí)，構(gòu)建自主學(xué)習(xí)方式。在情景模擬教室設(shè)有模擬人系統(tǒng)（挪度醫(yī)療器械有限公司），內(nèi)置心電監(jiān)護(hù)、模擬人及影音系統(tǒng)。教師提前根據(jù)情境模擬教案設(shè)置模擬人相應(yīng)的生命體征，并按照具體情境設(shè)置肺部啰音及心臟雜音等。具體案例：老年男性，有腦卒中基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期臥床狀態(tài)，住院期間突發(fā)出現(xiàn)胸悶氣促，氧合下降，家屬呼叫醫(yī)護(hù)人員。3名學(xué)員為1組，分別扮演醫(yī)生、家屬及記錄人員，其他學(xué)員觀摩，車輪式進(jìn)行訓(xùn)練，直至每位學(xué)員均擔(dān)任過(guò)醫(yī)生、家屬及記錄人員。扮演醫(yī)生角色的學(xué)員根據(jù)心電檢測(cè)的生命體征及查體、問(wèn)診下達(dá)相應(yīng)的醫(yī)囑，教師根據(jù)醫(yī)囑提供相應(yīng)的檢查結(jié)果，如果處理正確，模擬人的生命體征改善，如處理不正確模擬人可出現(xiàn)病情惡化，甚至死亡，此時(shí)模擬過(guò)程終止。整個(gè)模擬過(guò)程15～20min，結(jié)束后由教師統(tǒng)一進(jìn)行引導(dǎo)性反饋。在整個(gè)過(guò)程中，教師主要起引導(dǎo)作用。通過(guò)低氧血癥的情境模擬教學(xué)，讓學(xué)生識(shí)別呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，掌握呼吸衰竭的緊急處理流程（氧療、無(wú)創(chuàng)通氣、藥物治療等），培養(yǎng)學(xué)生臨床思維與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，課前在微信群及釘釘群布置教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生課前結(jié)合教材進(jìn)行預(yù)習(xí)；課中依據(jù)教材及教學(xué)大綱內(nèi)容進(jìn)行授課，全面梳理疾病的病因、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。課后給予相應(yīng)的作業(yè)。

1.3 "教學(xué)效果評(píng)價(jià)

教學(xué)效果評(píng)價(jià)由理論評(píng)價(jià)和實(shí)踐評(píng)價(jià)兩部分構(gòu)成：理論評(píng)價(jià)主要通過(guò)理論試卷的形式進(jìn)行，占比60%，理論試卷由科室教學(xué)小組出題形成考試題庫(kù)，考試前在系統(tǒng)中隨機(jī)抽取考題組成試卷。實(shí)踐評(píng)價(jià)主要通過(guò)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試方式（objective structured clinical examination，OSCE）進(jìn)行，占比40%，由病史采集（15%）、病歷書寫（15%）、病例匯報(bào)（20%）、體格檢查（20%）、臨床思維（30%）5部分構(gòu)成，共計(jì)100分。由不參與本教學(xué)課題實(shí)施的臨床帶教醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)踐評(píng)價(jià)由科室的教學(xué)秘書及教學(xué)管理人員進(jìn)行評(píng)定，所有參與教學(xué)評(píng)價(jià)的醫(yī)師均未參與課題具體實(shí)施。

1.4 "統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

兩組學(xué)生的性別、年齡、上學(xué)期期末總成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。試驗(yàn)組學(xué)生的總成績(jī)、理論評(píng)價(jià)和實(shí)踐評(píng)價(jià)評(píng)分均高于對(duì)照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

3" 討論

臨床思維是整合臨床資料、提出初步假設(shè)、隨后驗(yàn)證假設(shè)的過(guò)程。臨床思維更多時(shí)候指的是批判性臨床思維能力，即具備分析、綜合、自我反思及必要的臨床技能的能力。雖然醫(yī)學(xué)院的實(shí)習(xí)大綱及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃都鼓勵(lì)學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，但臨床思維能力沒(méi)有被特別要求。

臨床思維是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)，是作為一名合格臨床醫(yī)師的必備條件。臨床思維不足可能導(dǎo)致誤診甚至造成患者的不良結(jié)局。因此，臨床思維訓(xùn)練對(duì)醫(yī)學(xué)教育至關(guān)重要。但受多種因素的影響如臨床工作繁忙，用于專職教學(xué)的時(shí)間有限，且每個(gè)教師的臨床經(jīng)驗(yàn)、教學(xué)水平參差不齊。目前國(guó)際上臨床思維有多種教學(xué)方法可供選擇，如假設(shè)演繹思維方式一直是醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練思維能力的基礎(chǔ)，利用假設(shè)提出可能診斷，隨后根據(jù)患者的癥狀、體格檢查結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別診斷^[13]。但臨床思維能力的影響因素較多且無(wú)統(tǒng)一的臨床思維能力訓(xùn)練方法，限制醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科大多數(shù)患者病情復(fù)雜變化快，醫(yī)生須具備較強(qiáng)的專業(yè)操作技能、豐富的理論知識(shí)儲(chǔ)備和處理緊急突發(fā)情況的能力。只有擁有良好的思維方式才有可能把理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，將理論知識(shí)靈活運(yùn)用于實(shí)踐工作，真正做到將知識(shí)融會(huì)貫通，這對(duì)完成其他學(xué)科的實(shí)習(xí)及今后的臨床工作具有重要意義。在早期的醫(yī)學(xué)生臨床思維教學(xué)中，重點(diǎn)是臨床思維的形成，幫助學(xué)生靈活運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)于臨床實(shí)踐中，形成初步的臨床思維，激發(fā)他們獨(dú)立學(xué)習(xí)的興趣和自主性^[16-13]；再進(jìn)一步通過(guò)基于標(biāo)準(zhǔn)化患者的情境模擬教學(xué)，在模擬實(shí)踐中充分鍛煉臨床思維，為臨床實(shí)踐中實(shí)際接觸臨床患者打下基礎(chǔ)^[14]。

對(duì)臨床實(shí)習(xí)生，基于標(biāo)準(zhǔn)化患者的情境模擬教學(xué)實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床情景更加逼真的模仿，通過(guò)與標(biāo)準(zhǔn)化患者面對(duì)面的溝通，設(shè)置不同臨床情境，可讓學(xué)生提早認(rèn)識(shí)職業(yè)角色，提升在臨床實(shí)踐溝通中收集信息、分析推理、應(yīng)急反應(yīng)和溝通表現(xiàn)的能力。本研究試驗(yàn)組采用情境模擬教學(xué)的形式，真實(shí)卻又安全的臨床場(chǎng)景，更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，可更加緊密地與臨床實(shí)際工作相結(jié)合，將所學(xué)知識(shí)直接運(yùn)用于臨床實(shí)踐，反復(fù)的臨床實(shí)踐又可不斷強(qiáng)化疾病的診治流程，對(duì)臨床思維的建立形成良性循環(huán)。小組討論及課后引導(dǎo)性反饋更能激發(fā)學(xué)生的積極性及主動(dòng)性，增加整個(gè)課程的趣味性，良好的課堂互動(dòng)可活躍學(xué)生的課堂思維，提高自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，達(dá)到良好的課堂效果。因情境模擬教學(xué)要求每個(gè)學(xué)員進(jìn)行訓(xùn)練需花費(fèi)一定時(shí)間，未來(lái)是否考慮將標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行錄制，供學(xué)員線上學(xué)習(xí)，力求在不多占用師生時(shí)間的情況下提升教學(xué)質(zhì)量，但仍需更多的研究驗(yàn)證。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組學(xué)生實(shí)習(xí)期間的總成績(jī)及階段性考核得分均高于對(duì)照組學(xué)生，說(shuō)明該教學(xué)方式可提高醫(yī)學(xué)生在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)習(xí)效果，值得在臨床教學(xué)工作中推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1]"" 張孝騫. 漫談臨床思維[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版）， 1984（2）： 3–7.

[2]"" 雷偉， 唐小苗， 邊爽. 專培形勢(shì)下呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量提升的策略研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2020， 36（10）： 1568–1570.

[3]"" FLORES-COHAILA J A， VIZCARRA-JIMéNEZ S F， BERMúDEZ-PELáEZ M F， et al. Effects of SNAPPS in clinical reasoning teaching： A systematic review with Meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Diagnosis （Berl）， 2024， 11（3）： 220–230.

[4]"" 韓瑋， 程琦. “學(xué)習(xí)金字塔理論”在高校教學(xué)模式改革實(shí)踐中的可行性分析[J]. 科技與創(chuàng)新， 2015（7）： 110–111.

[5]"" 林春燕， 呂霞琳， 李曉丹. 基于學(xué)習(xí)金字塔理論的自主學(xué)習(xí)Mini課堂在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育， 2016（9）： 46–47.

[6]"" 新華社. 國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》[EB/OL]. （2020-09-23）[2025-03-15]. https：//www.gov.cn/xinwen/2020-09/23/content_5546479.htm.

[7]"" 劉妮， 楊峰. 基于大內(nèi)科概念對(duì)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科臨床帶教的探討[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2021， 13（34）： 102–105.

[8]"" FERENCHICK G， SIMPSON D， BLACKMAN J， et al. Strategies for efficient and effective teaching in the ambulatory care setting[J]. Acad Med， 1997， 72（4）： 277–280.

[9]" NEHER J O， GORDON K C， MEYER B， et al. A five-step “microskills” model of clinical teaching[J]. J Am Board Fam Pract. 1992， 5（4）： 419–424.

[10] WOLPAW M， WOLPAW R， PAPP K. SNAPPS： A learner- centered model for outpatient education[J]. Acad Med， 2003， 78（9）： 893–898.

[11] """"""" TORRE D M， DURNING S J， Daley B J. Concept maps： Definition， structure， and scoring[J]. Acad Med， 2017， 92（12）： 1802.

[12] JONES M， BUTLER J， GRABER C J， et al. Think "twice： A cognitive perspective of an antibiotic timeout intervention to improve antibiotic use[J]. J Biomed Inform， 2017， 71S： S22–S31.

[13] 龔潔， 楊光耀， 季湘年. 基于醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的計(jì)算機(jī)模擬病例系統(tǒng)的現(xiàn)狀與應(yīng)用前景[J]. 醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐， 2018， 26（5）： 747–749.

[14] 王民， 劉根紅， 彭保安. PBL+情景模擬演練Debriefing教學(xué)法在婦產(chǎn)科急診規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育， 2023（8）： 106–107.

（收稿日期：2025–03–15）

（修回日期：2025–06–17）

基金項(xiàng)目：溫州醫(yī)科大學(xué)2023年度高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目（JG2023116）

通信作者：吳歡歡，電子信箱：huanhuan871002@163.com