間歇性外斜視術后的雙眼視覺訓練研究進展

[摘要]間歇性外斜視（Intermittent exotropia， IXT）在外斜視中最為常見，患者眼位偏斜并破壞雙眼視功能，導致視混淆、旁中心注視、異常視網(wǎng)膜對應及視覺抑制，沒有立體視，對患兒及其父母生活質量的負面影響逐漸增大，可以引起一系列社會心理問題，目前以手術治療為主。IXT斜視術后患者，通過雙眼視覺訓練增加融合范圍，提高眼位控制力，恢復雙眼視覺。近年來有不少文獻指出視知覺學習訓練激活視覺信號通路，強化視覺系統(tǒng)對外界的可塑性反映，提高大腦功能。為增進對雙眼視覺訓練的認識，本文主要從雙眼視覺訓練的機制、方法、國內(nèi)外在間歇性外斜視術后患者中的臨床應用及意義進行概述。

[關鍵詞]間歇性外斜視；雙眼視功能；雙眼視覺訓練；立體視；眼外科手術

[中圖分類號]R246.82" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）08-0179-04

Research Progress of Binocular Vision Therapy After Intermittent Exotropia Surgery

LIU Yurong， LIU Yanzi， SUN Siyu， DONG He

（ Department of Ophthalmology， the Third People’s Hospital of Dalian， Dalian 116033， Liaoning， China ）

Abstract： Intermittent exotropia （IXT） is the most common type of exotropia. The patient's eye position deviation destroys the binocular visual function， resulting in visual confusion， paracentral fixation， abnormal retinal correspondence and visual inhibition. There is no stereoacuity. The negative impact on the quality of life of children and their parents gradually increases， which can cause a series of social and psychological problems. At present， surgery is the main treatment. After IXT strabismus surgery， patients can increase the fusion range， improve eye position control and restore binocular vision through binocular vision therapy. In recent years， many literatures have pointed out that visual perception learning training can activate visual signal pathway， strengthen the connection of brain neurons and improve the ability of signal processing of brain nervous system. In order to improve the understanding of binocular vision therapy， this paper mainly summarizes the mechanism， methods， clinical application and significance of binocular vision training in patients with intermittent exotropia at home and abroad.

Key words： intermittent exotropia;binocular visual function; binocular vision therapy; stereo vision; ophthalmologic surgical procedures

斜視的臨床發(fā)病率3%～5%，是臨床上引起雙眼視覺功能異常的主要原因[1]。間歇性外斜視（Intermittent exotropia， IXT）最為常見，一般在注意力不集中、疲勞、壓力、生病或視遠時外斜視容易顯現(xiàn)，在強光下常會引起外斜并會閉合一眼，隨病情加重控制能力下降、斜視角度增大[2]?；颊哐畚黄辈⑵茐碾p眼視功能，導致視混淆、旁中心注視、異常視網(wǎng)膜對應及視覺抑制，沒有立體視，對患兒及其父母生活質量的負面影響逐漸增大可以引起一系列社會心理問題，成人斜視常伴有很大的心理壓力、焦慮和抑郁，其教育水平較低，并有可能限制職業(yè)的選擇和發(fā)展的機會[3]。雙眼視覺訓練主要用于IXT斜視術后患者，一般訓練調節(jié)集合功能、眼球運動及立體視訓練等，先進行脫抑制訓練，再通過同時視訓練建立同時知覺，改善視網(wǎng)膜對應關系，融合訓練提高融合功能，增加融合范圍，立體視訓練進一步恢復遠、近立體視功能，還可以通過視知覺學習激活視覺信號通路，強化視覺系統(tǒng)對外界的可塑性反映，提高大腦功能。本文就近年來雙眼視覺訓練的機制、方法和臨床應用等研究進行綜述。

1" 間歇性外斜視的概述

IXT是兒童時期常見的眼病，患病率1%～5%。在美國的隊列研究表明，兒童外斜的患病率為1.25%，其中IXT占51.7%[4]。在亞洲共同性外斜視是其最常見類型，外斜視患者中48%～92%是IXT[5-6]，研究報道間歇性外斜視的患病率約為3.24%，僅與出生時缺氧史有相關性[7]。Von Noorden GK等[8]認為IXT病情為進展性加重，很少自愈。Buck團隊的多中心研究顯示[9-10]，371例IXT患者隨訪2年，53%患者未接受任何治療，17%患者進行屈光治療，13%患者進行融合訓練等治療控制眼位，17%患者斜視度明顯增大或IXT評分增高進行手術治療。IXT術后存在較高的復發(fā)率（20%），甚至更高[11]。Zhu PW等[12]研究發(fā)現(xiàn)，共同性外斜視患者紋狀視覺區(qū)與舌回的功能連接降低，患者存在視覺處理方面的缺陷。斜視可出現(xiàn)抑制和異常視網(wǎng)膜對應，周邊抑制可以通過阻止認知落在斜視眼周邊視網(wǎng)膜上的圖像，從而消除復視。因IXT發(fā)病率高、發(fā)病機制不明確，且缺少國內(nèi)人群的相關研究、手術后復發(fā)率高、斜視術后雙眼視覺重建情況，一直以來斜視與雙眼視覺學為臨床研究熱點。

2" 間歇性外斜視術后的雙眼視覺

腦視覺反映從視網(wǎng)膜到視覺中樞整個視覺神經(jīng)系統(tǒng)的功能，雙眼接受外界光刺激產(chǎn)生視覺信號經(jīng)視覺通路到達視覺中樞，經(jīng)中樞加工整合形成的主觀感覺。雙眼三級視功能包括同時視、融合功能和立體視覺，逐漸遞進關系。正常雙眼視覺在雙眼間存在完善的協(xié)調關系，兒童斜視的早期治療，關系到兒童能否建立和鞏固雙眼視覺功能，研究發(fā)現(xiàn)間歇性外斜視患兒在9歲以前進行手術治療對恢復雙眼單視功能效果較好[13]。隨著科技進步及3D電影的發(fā)展，雙眼視覺功能越來越重要，并在生活和工作中廣泛應用。IXT病情發(fā)展，斜視度數(shù)進行性增加，考慮融合功能的下降為主要因素。還可以通過遠、近立體視的下降，判斷IXT病情的進展程度，給予及時的手術治療。間歇性外斜視立體視的破壞取決于眼位控制力，當眼位控制好的時候，部分時間可以保持正位視，具備一定的立體視。間歇性外斜視對立體視損害最低，而恒定性外斜視和共同性內(nèi)斜視對立體視損害較嚴重[14]。臨床上IXT手術治療時機尚存在爭議，需要綜合考慮，一般通過用NCS評分判斷眼位控制力、是否發(fā)生單眼抑制以及立體視下降等指標判斷[15]。有學者認為早期手術是重建雙眼視功能的關鍵因素，另有學者認為對視覺發(fā)育未成熟的兒童過早手術，容易形成繼發(fā)性內(nèi)斜視及弱視，會破壞雙眼視功能。兒童的視覺發(fā)育具有神經(jīng)可塑性，斜視術后可以消除抑制，訓練增加融合功能，形成正常視網(wǎng)膜對應關系，建立正常視覺神經(jīng)通路。

3" 視覺訓練的內(nèi)容及意義

雙眼視覺訓練不僅為增強雙眼功能，更重要的是改變大腦功能，強化大腦可塑性發(fā)生。通過訓練先刺激調節(jié)性集合反應，提高并穩(wěn)定自主集合功能，建立感覺融像。運動刺激為正位時雙眼共同注視目標，融像刺激為眼位偏斜時獲得正常的感覺融像[15]。訓練雙眼調節(jié)、集合功能、眼球運動以及兩者的協(xié)調性，脫抑制后建立同時視，提高融合功能，恢復立體視功能[17]。訓練內(nèi)容包括調節(jié)訓練、集合訓練、掃視與追隨訓練、脫抑制訓練及雙眼視感知訓練[18]。目前，臨床關于斜視術后視覺訓練的方法有Brock線、單側實體鏡、偏振立體圖、同視機訓練、偏心圓卡片、視知覺訓練、視覺網(wǎng)絡訓練、VR訓練及多媒體視功能訓練等。傳統(tǒng)訓練一般采用同視機訓練，閃爍法可以脫抑制，捕捉法訓練可以建議同時視功能，進出法和融合法可以訓練融合功能及立體視功能[19]。各醫(yī)院因同視機的有限性及不便性，該方法的使用不能廣泛應用。國內(nèi)外學者現(xiàn)認為通過視知覺學習激活視覺信號通路，強化視覺系統(tǒng)對外界的可塑性反映，大腦神經(jīng)元聯(lián)系更加緊密，大腦神經(jīng)系統(tǒng)信號加工處理進一步得到提高[20-22]。雙眼視知覺學習包括脫抑制、內(nèi)外融合力、雙眼交互平衡及雙眼多維空間感知訓練等，可以通過紅綠互補使得使用分離，圖像交替閃爍刺激雙眼黃斑及周圍視網(wǎng)膜視細胞等興奮性。對于兒童訓練配合困難，家長工作繁忙沒有時間到醫(yī)院。雙眼視覺網(wǎng)絡訓練是一套有趣的提高患兒的訓練興趣學習系統(tǒng)，從而有效提升視功能，雙眼視覺網(wǎng)絡訓練軟件將現(xiàn)代視覺理論和高科技的計算機技術及同視機訓練的各種訓練方法有機結合，可有效訓練患者的視知覺[23]。VR視覺感知訓練利用大腦神經(jīng)可塑性，可以重復知覺學習，刺激視覺信號通路，視覺皮質產(chǎn)生持久改變，提高雙眼視覺功能。雙眼分視訓練是指雙眼接受不一樣的視覺信息，通過視感知學習降低雙眼對比度，雙眼刺激進行感知匹配和融合，減少視覺皮質中的抑制。診室訓練需要到醫(yī)院進行專業(yè)指導訓練，訓練時間為每周1次，每次訓練45～60 min。同時可以結合家庭訓練，每周5次，每次至少訓練15 min[24-25]。有些兒童，手術出院時斜視度矯正非常理想，可是隨訪觀察一段時間后斜視復發(fā)。造成兒童斜視術后遠期眼位回退的原因有多種，可能與斜視類型、年齡因素、視覺功能不健全、不同手術方式等有較大的關系[26-27]。Rosenbaum AL等[28]報道斜視患者建立雙眼視功能后，再次行手術治療的可能性明顯下降。術后進行視覺訓練不僅可以重建雙眼視覺，還能減少斜視的復發(fā)率，維持長期眼位的穩(wěn)定性，擴大融合范圍，增加手術效果，消除斜視術后異常視覺體驗，提高生活質量。

4" 間歇性外斜視術后雙眼視覺訓練

間歇性外斜視術后進行雙眼視覺集合訓練可以改善患者的眼位控制力及融合功能[29]。Lavrich JB等[30]認為斜視手術治療聯(lián)合視覺訓練可以提高間歇性外斜視的治療效果，恢復雙眼視功能。Chen PL等[31]研究結果表明，通過持續(xù)的知覺訓練能夠有效提高患者的雙眼視覺功能。Chang MY等[32]認為兒童及青少年斜視術后患者進行調節(jié)與集合的相關訓練，通過診室訓練調節(jié)功能及融合功能得到明顯改善，癥狀明顯緩解，而家庭訓練的效果不明確。一項多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，9～17歲集合不足的兒童通過診室視覺訓練，75%的兒童得到了明顯改善[33]。Scheiman M等[25]研究發(fā)現(xiàn)，診室視覺訓練聯(lián)合家庭視覺訓練效果顯著，其中42%的患者有改善，而單純筆尖訓練僅有20%的患者得到改善。Ma MM等[18]對14例間歇性外斜視患者隨訪12周，每周在診室訓練60 min，訓練包括調節(jié)訓練、集合訓練、掃視與追隨訓練、脫抑制訓練等。發(fā)現(xiàn)間歇性外斜視控制評分降低，眼位控制能力提高，視近斜視度明顯變小（度數(shù)差平均-4.4Δ），視遠斜視度沒有顯著變化。郭朝廣等[34]研究發(fā)現(xiàn)，間歇性外斜視術后聯(lián)合同視機雙眼視覺訓練可減少術后眼位回退情況，促進雙眼視覺功能重建。劉彥芳等[35]研究發(fā)現(xiàn)，腦力影像網(wǎng)絡訓練可有利于維持眼位正位，有效促進斜視術后患兒雙眼視覺功能恢復。李蕾等[36]研究表明，間歇性外斜患者術后經(jīng)過訓練，其視功能恢復率均比訓練前提高。而觀察組患者不但其同視機三級功能恢復率無提高，而且隨著時間的延續(xù)其遠近斜視度均表現(xiàn)為增大的情況。劉芳等[37]報道通過多媒體視功能訓練軟件進行視功能訓練，術后6個月，治療組中29例重獲正位，眼正位率為60%，高于對照組42%的比率。視功能訓練可以脫抑制、消除異常視網(wǎng)膜對應，增加融合功能，提高眼位的控制力，進一步穩(wěn)定眼位，改善斜視術后眼位過矯、欠矯情況，提升眼正位率。楊瑩瑩等[38]研究發(fā)現(xiàn)，數(shù)字化多媒體系統(tǒng)訓練可以改善遠期眼位正位率及間歇性外斜視術后患者的雙眼遠、近立體視功能。朱敏娟等[39]認為雙眼視知覺網(wǎng)絡訓練可以短期提高患者的視功能。雙眼視知覺網(wǎng)絡訓練是可以非常方便患者的家庭訓練方式，通過手機或電腦進行，可以不受地點限制，醫(yī)生可以隨時查看患者訓練效果，訓練內(nèi)容可實時跟蹤調整。

5" 小結和展望

間歇性外斜視患者雙眼視功能的破壞，IXT患者術后出現(xiàn)視物重影，不僅影響患者生活質量，產(chǎn)生心理問題，以后更不能從事精細工作。雙眼視覺訓練應用于間歇性外斜視術后，并伴有集合不足者，主要是增加融合范圍，恢復立體視。手術治療仍是間歇性外斜視最主要最有效的治療方法，部分患者術后雙眼視功能可自行恢復，部分患者術后需要輔助視覺訓練治療，對術后眼位的穩(wěn)定及雙眼視功能的恢復效果較好。視覺訓練重建雙眼視覺功能的具體機制還需要進一步研究。視覺訓練的穩(wěn)定性、不同訓練方案、訓練時間長短、停止訓練后雙眼視功能的變化等目前臨床還缺乏相關研究，還需要進一步前瞻性、隨機研究。雙眼視覺訓練需要經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)師完成，根據(jù)患者術前斜視度、屈光狀態(tài)和雙眼視功能相關檢查給予個性化訓練方案。斜視術后患兒雙眼視異常各不相同，這使得個性化雙眼視覺訓練成為必然，如何正確選用訓練手段，制定個性化訓練方案成為難題。隨著互聯(lián)網(wǎng)領域的發(fā)展，患者可以根據(jù)自身情況選擇在家里或者醫(yī)院接受多樣化的治療。

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[收稿日期]2023-11-03

本文引用格式：劉育榕，劉彥孜，孫思宇，等.間歇性外斜視術后的雙眼視覺訓練研究進展[J].中國美容醫(yī)學，2025，34（8）：179-182.