緊密型縣域醫(yī)共體下人頭總額預付與DRG付費協(xié)同機制研究：基于整體性治理視角

【關鍵詞】緊密型縣域醫(yī)共體；人頭總額預付；DRG付費；整體性治理；醫(yī)保支付方式 【中圖分類號】 R197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0535

【Abstract】BackgroundAll regions in China are actively promoting thereform of the prepaid payment method for thetotalamountofmedicalinsuranceinthecontextoftheintegratedmedicalcommunity.However，theintegrationofRG/DIP paymentandthetotalamountpaymentpolicywithintheintegratedmedicalcommunityisstillintheexploratorystage.Although therehave beenstudiesonthecost control efectandcostcontrolmechanismof thecomposite medical insurance payment method，thereisstillromforexpansionObjectiveToanalyethesynergisticmechanismandefectsofapitationprepayentandDRG payment inthecompactcounty-level medical consortium.MethodsIn July2O23，a field surveywas conducted in Yindu District.Theconveniencesampling methodwasused toselectkeyinformantswithin theintegrated medicalcommunityfor semi-structured interviews（ n=28 ）.The interview outline covered medical insurance payment reform policies and measures， incentive mechanisms，work perceptionsandoptimizationsuggestions，etc.Basedontheholisticgovernance theory，thethematic framework analysismethodwasusedtoanalyze theinterviewdata tobuildacoordination mechanismframeworkfortheprepaid paymentforthetotalnumberofpeopleandtheDRG paymentintheintegratedmedicalcommunityinYindu District.Meanwhile， policydocumentscloselyrelated totheconstructionof theintegratedmedicalcommunityandmedicalinsurancereformnYindu District published from January 2O17 to July 2024 were retrieved（ n=18 ）to supplement relevant policy background information. ResultsA thematic framework with4analytical themes，namely policy behavior，supervision behavior，service behavior andincentive mechanism，covering12 sub-themes was formed.The medical insurance payment reform plays a keyguiding role inthegovernance frameworkofthe integrated medicalcommunity.There wasasequentialcompliancerelationship betweenthe prepaid paymentforthe totalnumberofpeopleandthe DRG payment.Thecoodination mechanism betwenthe prepaid payment forthe total numberof people andthe DRG payment within the integrated medical community was achieved through mutual supplementation，improvementof policy behavior，supervision behaviorand the incentive mechanism for service behavior. Bothwereindispensableforrealizingresourceintegrationandthegoalof\"ealth-centered\"intheintegratedmedicalcommunity. ConclusionIn acompact medicalcommunity，capitation prepayment andDRG payment systems，by establishing integration mechanismsand incentive structures，can synergize policy eforts，influence policy implementation behaviors，oversight activities，andtheservicedeliverypracticesofhealthcareinstitutionsatallevels.Together，thesefactorscontribute tothe achievement of a \"health-centered\" goal.

【Keywords】 Compact county-level medical consortium；Capitation prepayment；DRG payment；Holistic governance； Payment method of medical insurance

為解決醫(yī)療服務“碎片化”問題，進一步構建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，我國近年來全面推進緊密型縣域醫(yī)共體建設[1]。2021年國家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求疾病診斷相關分組（DRG）/病種分值付費（DIP）政策與緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費協(xié)同推進，并提出2024年在全國統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP改革[2]。2023年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的指導意見》，要求繼續(xù)對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)?；鹂傤~付費，并“完善結余留用制度”［3]。在相關政策引導下，我國各地積極推進緊密型醫(yī)共體醫(yī)?？傤~預付支付方式改革實踐，探索總額預付和醫(yī)共體內部機構分成機制［4]。總的來說，醫(yī)保支付政策改革的趨勢是由單一支付方式向復合型支付方式轉變[5]。但是我國醫(yī)共體建設仍任重道遠，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構之間醫(yī)療資源不能夠有效整合[6]。并且由于DRG/DIP的推行，存在部分醫(yī)共體以此作為延緩推行醫(yī)共體總額打包付費“借口”的現(xiàn)象。但是國內外不乏實證研究證明，支付方式改革能夠成為醫(yī)共體內部合理分工、效率提高的有力杠桿，總額預付不僅能夠促進醫(yī)療衛(wèi)生服務的整合、減少醫(yī)療資源浪費，還能夠保證和提高醫(yī)療質量[7-8]，其潛在的資金結余是引導和激勵供方規(guī)范自身行為、提高服務質量的重要前提和基礎[9]。目前，國內醫(yī)共體內部DIP/DRG支付和總額付費政策融合仍處于探索階段。有研究發(fā)現(xiàn)某案例地區(qū)結合總額預付制和DRG付費后，醫(yī)保基金運行平穩(wěn)，醫(yī)療行為更為合理[10]。還有學者進一步探索，發(fā)現(xiàn)總額預付和DRG付費能夠通過激勵和規(guī)范醫(yī)務人員行為，進而實現(xiàn)醫(yī)保控費[11]目前已有研究從復合型醫(yī)保支付方式的控費效果與控費機制進行研究，但仍有可拓展之處。

殷都區(qū)隸屬于河南省安陽市，2017年初被列為安陽市醫(yī)共體建設試點，開始逐步探索符合當?shù)厍闆r的醫(yī)共體建設道路，于2019年人選國家緊密型縣域醫(yī)共體建設試點縣，是河南省縣域醫(yī)共體改革的“先行軍”。殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體成立全區(qū)唯一一家醫(yī)療健康服務集團，醫(yī)療健康服務集團獨立于醫(yī)療機構，由安陽縣人民醫(yī)院牽頭，與安陽縣第三人民醫(yī)院及11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同組建。殷都區(qū)醫(yī)療健康服務集團內設醫(yī)共體理事會，制定醫(yī)共體成員單位績效分配、收入分配等規(guī)章，并負責緊密型醫(yī)共體內部的資源調配以及監(jiān)管成員單位。殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體圍繞總額預付和DRG付費不斷調整相關政策與機制，順應醫(yī)保政策要求的同時，將總額預付和DRG付費的效用進一步發(fā)揮。殷都區(qū)醫(yī)療健康服務集團在內部全面開展總額預算，采用“結余留用，超支不補”原則開展DRG付費，并逐步將DRG付費推廣至一級醫(yī)療機構，實現(xiàn)了全面的住院費用DRG支付。發(fā)展至今，殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體醫(yī)保資金由入不敷出到呈現(xiàn)出增長的趨勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構住院次均費用呈下降趨勢，職工“住院難”問題得到了解決，體現(xiàn)出其相關制度設計的有效性。本研究選擇殷都區(qū)醫(yī)共體為研究案例，具體分析人頭總額預付和DRG付費的協(xié)同機制，厘清二者內在邏輯，對于經濟發(fā)展水平相對不高地區(qū)的醫(yī)共體建設具有一定的參考性和可借鑒性。

1對象與方法

課題組于2023年7月赴殷都區(qū)開展實地調研，了解殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體的實際開展成效，收集相關定性資料。定性資料包括關鍵知情人訪談資料和殷都區(qū)建立以來的政策文件。關鍵知情人訪談資料用以分析并搭建殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體人頭總額預付和DRG付費的協(xié)同機制框架，政策文件用以補充殷都區(qū)醫(yī)共體相關政策背景信息。

1.1關鍵知情人訪談

本研究通過半結構化訪談的方式收集資料，半結構化訪談常用于定性研究，被廣泛用于獲取健康服務研究所需的定性數(shù)據(jù)[12]。研究對象通過便利抽樣法選取，納入標準為在殷都區(qū)醫(yī)共體內從事醫(yī)共體管理或醫(yī)療衛(wèi)生服務相關工作滿1年且自愿參與本研究。根據(jù)理論飽和原則確定樣本量，最終訪談28名醫(yī)務人員，包括家庭醫(yī)生團隊長9名、家庭醫(yī)生5名、護理人員6名、縣級醫(yī)院臨床醫(yī)師3名、醫(yī)共體管理者5名。

訪談采用線下“面對面”訪談的方式，由事先經過培訓的調查員按照訪談提綱進行引導提問，在征得調查對象同意后對訪談全程錄音，每人訪談時長為 30～ 50min 。訪談提綱在文獻回顧的基礎上初步擬定，后征詢基層衛(wèi)生政策領域專家意見確定（表1）。訪談結束后，及時根據(jù)訪談錄音并結合書面記錄整理訪談資料，反復聽錄音，逐句核實，避免訪談內容的偏差和遺漏。

1.2文獻研究

本研究政策文件來源于現(xiàn)場收集和線上檢索?，F(xiàn)場收集的政策文件為網絡平臺無法完整獲取的文件；線上檢索主要網站為河南省、安陽市和殷都區(qū)的人民政府、衛(wèi)生健康委等相關部委網站，以及北大法寶數(shù)據(jù)庫，以“醫(yī)療衛(wèi)生共同體”“人頭總額預付”“醫(yī)保支付改革”“DRG”等為關鍵詞。由于殷都區(qū)2017年被安陽市衛(wèi)生健康委確定為醫(yī)共體試點，故檢索時間為2017年1月一2024年7月，篩選內容與殷都區(qū)醫(yī)共體建設和醫(yī)保改革等密切相關且有明確發(fā)文日期和發(fā)文字號的意見、通知、戰(zhàn)略規(guī)劃等文件，排除已失效、內容重復或缺乏實質性內容的文件。最終納入研究的文件為18份。主要包括《關于印發(fā)殷都區(qū)緊密型醫(yī)療服務共同體建設實施方案的通知》《殷都區(qū)醫(yī)療健康服務集團成員單位考核管理辦法（試行）》《殷都區(qū)醫(yī)共體醫(yī)保基按人頭預算總額付費考核評分細則（試行）》等。

1.3 資料分析方法

本研究采用主題框架分析法（thematicframeworkanalysis）對訪談資料進行分析。主題框架分析法是一種經典的定性資料分析方法，通過資料整理和分析，搭建出層次化的主題框架，是較為成熟的定性資料分析方法[13]。整理過程中，訪談對象身份用“職務 + 數(shù)字”的方式排序，如家庭醫(yī)生團隊長、家庭醫(yī)生、護理、縣級醫(yī)院臨床醫(yī)師、醫(yī)共體管理者第一位訪談對象分別編碼為D1、Y1、H1、X1、L1。訪談資料初步整理后，反復閱讀、理解文本內容，根據(jù)文本資料中蘊含相關信息的陳述和本研究的目的，對訪談文本資料進行分類匯總，結合整體性治理理論，制定出一個包含分析主題和分主題的主題框架[13］。本研究全程使用Nvivo12軟件進行資料的整理和分析。

整體性治理（holisticgovernance）旨在解決政府治理“碎片化”的問題，對于改進我國區(qū)域醫(yī)療機構縱向合作有重要的理論價值[14]。整體性治理主張在問題發(fā)生之前預防，并且強調將“碎片化”的資源集中整合，以提高效率［15]，緊密型縣域醫(yī)共體整合縣域醫(yī)療資源，治理理念是“以健康為中心”，呈現(xiàn)出整體性治理的基本特征。整體性治理理論認為政策、服務、監(jiān)督行為是關鍵的治理行為，整合、激勵機制是重要的治理機制。整合機制主要用于政策行為、服務行為和監(jiān)督行為，三者互相推動，達成不同主體形成一個整體在更長周期更緊密的合作。希克斯強調了預算和籌資的重要激勵機制，良好的激勵能夠是調節(jié)醫(yī)共體內部醫(yī)療服務行為、提升服務效率的重要機制。本研究根據(jù)整體性治理理論，以整體性治理理論核心的政策行為、服務行為、監(jiān)督行為和激勵機制為4個分析主題，并逐步分析凝練出子主題，嘗試分析殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體人頭總額預付和DRG付費的協(xié)同作用機制，形成協(xié)同機制框架。

2結果

2.1 訪談編碼結果

結合資料呈現(xiàn)出的殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付的邏輯和機制，本研究在整體性治理理論內容的基礎上確定4個分析主題，分別為政策行為、服務行為、監(jiān)督行為、激勵機制，并在此基礎上確定了12個子主題，根據(jù)編碼框架對訪談資料進行編碼，編碼結果見表2。

2.2殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體人頭總額預付與DRG付費的措施

2.2.1政策行為。（1）醫(yī)保支付。殷都區(qū)醫(yī)共體人頭總額預付與DRG付費雖然是先后實行，但是其相關的政策相互輔助、相互促進。2020年殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體內部全面實施總額預算，安陽市人民政府與衛(wèi)生健康委員會等部門將區(qū)域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金全部納人總額預算，按當年基金總額扣除當年增量風險金和大病保險基金后剩余部分作為殷都區(qū)醫(yī)共體的總預算，并將總預算轉換成參保人頭費用供醫(yī)共體包干使用，用于承擔區(qū)域居民當年門診統(tǒng)籌、一般診療費和住院服務費用以及按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務、區(qū)外住院等費用。2021年安陽市開始將市內15家縣二級公立定點醫(yī)療機構納入DRG實際付費范圍，其中包括殷都區(qū)兩家縣級醫(yī)療機構。2022年啟動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一級醫(yī)療機構DRG實際付費。住院基金囊括在醫(yī)共體總額撥付中，在醫(yī)共體內使醫(yī)療機構形成博弈關系，年終醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構按年初確定的DRG支付規(guī)則結合實際進行清算。醫(yī)保部門按照人頭總額付費的形式對殷都區(qū)醫(yī)共體進行支付，該費用是由殷都區(qū)地方醫(yī)?；饘嶋H情況、社會經濟特征等支付規(guī)則以及單個人頭的醫(yī)保金額決定的，DRG付費將醫(yī)療控費、增效的目標具體落到各個醫(yī)療機構。

（2）人事薪酬。殷都區(qū)醫(yī)共體將成員單位的負責人班子薪酬與所負責單位的考核評分掛鉤?？己朔謹?shù)達到80分，不僅該單位當年醫(yī)?；鸾Y余全額撥付，負責人班子薪酬及獎補績效全額發(fā)放；低于80分時，醫(yī)?；鸾Y余和薪酬、獎補、績效均按一定比例扣除。醫(yī)共體對于各個層級的醫(yī)療機構醫(yī)務人員也設置了績效薪酬，針對上級醫(yī)院臨床醫(yī)生將績效薪酬、晉升與下基層掛鉤，對于基層醫(yī)生來說，規(guī)范轉診、減少域外患者等行為也能獲得績效薪酬。

（3）藥品集中采購。殷都區(qū)推動集中采購與DRG改革協(xié)同發(fā)力，使用集采高值耗材返還節(jié)約基金的50% ，使用集采的藥品耗材可以為治療費用騰出空間，便于醫(yī)生采用多樣、合理的治療手段。除此之外，市醫(yī)保局在全市范圍內開展“集采藥品進鄉(xiāng)村”行動，實行藥品零差價銷售，殷都區(qū)醫(yī)共體現(xiàn)已實現(xiàn)集采藥品全覆蓋。

（4）信息化建設。安陽市于2021年建立了醫(yī)共體內部互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄、標準統(tǒng)一和信息共享，能夠支持雙向轉診的數(shù)據(jù)共享和基層預防篩查的數(shù)據(jù)查詢。此外，建立了DRG智能審核系統(tǒng)，基于大數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計分析，通過知識庫引擎審核結合人工審查，對醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M行智能化監(jiān)管，確保行為的可追溯性。

2.2.2服務行為。在醫(yī)共體背景下，服務行為的主要承擔者即為各層級的醫(yī)療機構，更具體來說主體為各級醫(yī)療機構的醫(yī)務人員。根據(jù)訪談資料的整理、分析結果顯示，殷都區(qū)醫(yī)共體的服務行為包括：診療行為、疾病預防、健康宣教和連續(xù)服務?；鶎俞t(yī)務人員參與開展健康宣教、義診體檢，對檢查結果異常的居民進行健康管控，從而預防疾病發(fā)生；針對已經確診的患者，進行規(guī)范的轉診，合理利用醫(yī)療資源，并且對于下轉的患者提供連續(xù)的健康服務，如定期隨訪和開具長處方。

2.2.3監(jiān)督行為。殷都區(qū)醫(yī)共體監(jiān)督行為的主要對象為醫(yī)?；鸷透骷夅t(yī)療機構的醫(yī)療行為。安陽市成立醫(yī)?；鸬谌綄徍朔罩行?，提供DRG付費審核、醫(yī)保反欺詐監(jiān)管等服務，服務基于在政策行為部分提及的智能監(jiān)管系統(tǒng)。另外，還聯(lián)動藥店的實時監(jiān)控，將住院前后 ^72h 門診費用及定點藥店相關數(shù)據(jù)納入監(jiān)控范圍，防止住院費用轉嫁。除了監(jiān)管行為，針對醫(yī)共體、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的三級考核機制也起到監(jiān)督醫(yī)療行為的作用。針對醫(yī)共體和醫(yī)療機構的考核指標體系包括醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價和社會效益，具體指標根據(jù)縣、鄉(xiāng)、村三級單位的特點具體制定。針對醫(yī)務人員的考核指標主要包括簽約率、規(guī)范轉診等。2.2.4激勵機制。殷都區(qū)醫(yī)共體的激勵機制主要來自“結余留用”政策，具體分別為醫(yī)共體醫(yī)?？傤~包干結余，DRG付費結余以及藥品集采結余。其中藥品集采的結余政策某種程度上可以視為醫(yī)保支付方式改革的邏輯延伸[16]?？傤~包干的結余部分經過逐級考核后，根據(jù)考核結果分配到縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構。殷都區(qū)醫(yī)療健康服務集團對縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構進行考核，村級醫(yī)療機構的考核由鄉(xiāng)級醫(yī)療機構落實，醫(yī)共體整體考核分數(shù)達標，則可以獲得全部結余資金，原則上按照縣、鄉(xiāng)、村 5：3：2 比例分配給各醫(yī)療機構，結余資金主要用于人員績效和機構建設等。DRG“結余共享、超支分擔”意為對單個病例結余部分按一定比例留用，對超支病例按比例進行適當補償。值得一提的是，殷都區(qū)醫(yī)共體在結余分配方面，充分考慮到DRG付費與總額預付的兼容：縣域參保人員在市級醫(yī)療機構住院，因年度住院總權重減少（住院人次）使醫(yī)保基金結余的，歸醫(yī)共體留用。因每權重統(tǒng)籌基金支付額度降低（次均費用）使醫(yī)保基金結余的，歸市級醫(yī)療機構共享，從而合理處理醫(yī)共體總額包干的“結余留用”與DRG付費的“結余共享”政策。殷都區(qū)醫(yī)共體的激勵機制從本質上看，可以理解為通過將結余與醫(yī)共體、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員個人的收入掛鉤，一方面激勵醫(yī)務人員遵循臨床路徑，規(guī)范診療行為，另一方面促使基層醫(yī)務人員以預防為抓手，減少居民疾病的發(fā)生，從而控制醫(yī)保資金的支出，形成“良性循環(huán)”

2.3殷都區(qū)緊密型醫(yī)共體的運行成效

殷都區(qū)醫(yī)共體自建立以來，在人頭總額預付、DRG付費以及相關政策行為的協(xié)同作用下成效明顯?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構轉診人次數(shù)逐年增加，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率逐步提升，基層住院費用降低，醫(yī)共體醫(yī)保總額打包資金結余增加（表3）。綜合而言，人頭總額預付和DRG付費在殷都區(qū)醫(yī)共體的開展和協(xié)同推進一定程度上推動了醫(yī)?？刭M的加強，促進了基層醫(yī)療服務的進一步規(guī)范和居民醫(yī)療負擔的進一步降低。

2.4殷都區(qū)醫(yī)共體人頭總額預付與DRG付費協(xié)同機制分析

緊密型醫(yī)共體建設存在著雙重目標，既要“管健康”，又要“管費用”［17]，因而需要建構整合型的醫(yī)療服務體系，控制不合理的醫(yī)療支出，并引導醫(yī)療服務逐步從“以疾病為中心”到“以健康為中心”轉變。醫(yī)保作為購買醫(yī)療衛(wèi)生服務的最主要資金來源，其相關的制度設計是影響醫(yī)共體改革的關鍵[18]?？傤~預付制是支付方實現(xiàn)控制醫(yī)療費用自標的重要工具，有助于促使供方在預算約束下，盡可能控制醫(yī)療服務成本，獲得最大結余收益。在醫(yī)?；鹑祟^總額預付的醫(yī)共體下開展DRG改革，目的在于將醫(yī)共體的導向具體落實到住院病種控費和居民健康管理兩個方面。在總量控制的基礎上，醫(yī)共體內各醫(yī)療機構在DRG付費的引導下，以病種為單位開展精細化診療和管理，在“結余留用”的激勵下，以居民健康為中心開展服務，使居民盡量“少住院、不住院”。

根據(jù)整體性治理理論并結合前述的分析結果可得出，醫(yī)保支付改革在殷都區(qū)醫(yī)共體治理框架中起著關鍵引導作用。從殷都區(qū)醫(yī)共體的構建過程來看，人頭總額預付與DRG付費存在先后的依從關系。殷都區(qū)醫(yī)共體建立后，通過人頭總額預付整合政策行為、服務行為、監(jiān)督行為，通過“結余留用”政策形成激勵機制，激勵醫(yī)共體成員單位和醫(yī)務人員規(guī)范服務行為和轉變服務理念。從整合機制的內部作用來說，人事薪酬、信息化建設等政策行為對監(jiān)督行為起到促進作用，并對服務行為的轉變起到推動作用；醫(yī)?；鸨O(jiān)管和醫(yī)療行為監(jiān)督對政策行為的開展起到評估作用，并監(jiān)管服務行為的具體開展。為彌補單一人頭總額預付的弊端，殷都區(qū)醫(yī)共體通過完善基于DRG的績效考核體系豐富了監(jiān)督行為，通過“結余共享”政策進一步完善對健康服務行為的激勵機制。醫(yī)共體內人頭總額預付與DRG付費的協(xié)同機制是通過互相補充、完善政策行為、監(jiān)督行為和對服務行為的激勵機制實現(xiàn)的，對于在緊密型醫(yī)共體中實現(xiàn)資源整合和“以健康為中心”的目標，二者均不可或缺。基于對殷都區(qū)醫(yī)共體人頭總額預付和DRG協(xié)同作用的分析，繪制協(xié)同機制圖（圖1）。

3討論

3.1本研究結果分析

本研究基于整體性治理理論，選取殷都區(qū)醫(yī)共體作為案例，采用主題框架分析法對訪談資料進行整理分析，分析了在緊密型醫(yī)共體內人頭總額預付與DRG付費的協(xié)同機制。研究結果表明：第一，人頭總額預付與DRG付費協(xié)同發(fā)展的情況下，能夠發(fā)揮政策合力，促進實現(xiàn)“以健康為中心”的目標；第二，人頭總額預付與DRG付費的協(xié)同作用的發(fā)揮最終落實到醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為；第三，二者具體的協(xié)同效果會受到醫(yī)共體運營模式、醫(yī)共體結構、醫(yī)務人員感知等因素的影響，具體的作用機制會因之改變。需要強調的是，殷都區(qū)醫(yī)共體人頭總額預付與DRG付費良好協(xié)同是與良好的基礎條件相輔相成、互相促進的。較高的信息化水平是有效保證醫(yī)?；鸷侠硎褂玫幕A，家庭醫(yī)生基礎疾病的診斷和治療能力是促使居民留在縣域治療的關鍵。

我國多地已開始探索多元復合型醫(yī)保支付方式改革，總體來看，各地緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付從后付制改為預付制，從機構總額控制轉向區(qū)域總額控制，由于目前并未出臺統(tǒng)一的政策文件，各個醫(yī)共體內的醫(yī)保支付方式改革常因地制宜，各有特色［19］。殷都區(qū)醫(yī)共體的醫(yī)保支付制度設置與福建省尤溪縣具有較多相似之處，尤溪縣按照人口和健康需求測算總額基金，規(guī)定結余的基金可直接納入總醫(yī)院的醫(yī)務性收人，并持續(xù)完善住院費用的按病種付費，實際費用超過定額部分由機構自行承擔，結余部分作為機構的醫(yī)務性收入?？傤~預付和住院按病種付費在尤溪縣同樣發(fā)揮了較為明顯的醫(yī)療費用控制和診療規(guī)范的作用，有調查發(fā)現(xiàn)2011—2017年尤溪縣縣域醫(yī)療費用增長率整體呈現(xiàn)降低趨勢，且2017年住院患者人均醫(yī)藥費用實現(xiàn)負增長［20]。浙江省安吉縣較晚開展人頭總額預付，按照“超支自負、結余獎勵”“按月?lián)芨?、年終決算”原則，開展總額預付的當年安吉縣職工基本醫(yī)療保險基金赤字顯著減少，并在次年基本持平[21]。殷都區(qū)醫(yī)共體開展的人頭總額預付和DRG付費協(xié)同政策與全國成效較好的緊密型醫(yī)共體相比具有較多共性，綜合來說，總額預付對于整合縣域醫(yī)療資源和醫(yī)療控費具有不容小的作用，并且合理的結余留用機制是政策設計的關鍵之一。值得一提的是，殷都區(qū)醫(yī)共體關注到結余在縣域內醫(yī)療機構間的歸屬，設計了雙重的結余政策，值得更多醫(yī)共體關注。

3.2對緊密型醫(yī)共體建設和醫(yī)保支付方式改革的建議

3.2.1完善激勵相容的復合醫(yī)保支付方式。研究發(fā)現(xiàn)，人頭總額預付與DRG付費改革能夠在緊密型醫(yī)共體內部發(fā)揮合力，推動緊密型醫(yī)共體整合與激勵機制的完善，促使醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動控制醫(yī)療成本，自發(fā)創(chuàng)新醫(yī)療方法，控制醫(yī)療費用的持續(xù)不合理增長。復合醫(yī)保支付方式發(fā)揮作用的重點在于人頭費用的計算、基金的打包分配、結余留用的合理分配、超支的合理分擔。首先，基于醫(yī)共體覆蓋區(qū)域人口數(shù)量、人口年齡結構、人群健康需求以及醫(yī)共體績效考核情況，綜合績效考核分數(shù)情況與未來發(fā)展需要，健全總額費用的動態(tài)調整機制，定期更新確定合理的人頭費用。其次，協(xié)調醫(yī)共體“結余留用”和DRG付費“結余共享”原則，不同層次、不同機構行為產生的結余歸屬到對應機構。最后，醫(yī)?；鸾Y余的使用方面，或可基于各醫(yī)共體的人事薪酬等制度，將其中合理比例的基金納入持續(xù)性發(fā)展基金，用于人員培訓、績效獎勵等，提高人員工作積極性和工作熱情。

3.2.2提高縣域醫(yī)共體信息化水平。信息化技術建設能夠促使醫(yī)共體成員單位高效協(xié)作，為醫(yī)共體建設和醫(yī)保支付方式改革“錦上添花”。搭建醫(yī)共體內統(tǒng)一的智能信息平臺系統(tǒng)，由縣域龍頭醫(yī)院牽頭搭建，融合數(shù)據(jù)，實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級信息互聯(lián)互通［22］，縣域內患者就醫(yī)記錄、轉診信息、簽約家庭醫(yī)生等信息均上傳平臺，方便各級醫(yī)務人員了解患者就醫(yī)全流程信息，便利上下轉診交接，實現(xiàn)患者全周期的健康管理，推動疾病治療的端口前移，加強疾病預防。智能系統(tǒng)還可用于對醫(yī)療行為的智能審核、監(jiān)測，將疾病編碼、病案首頁信息等納入檢測范圍，監(jiān)控預警醫(yī)生不合理行為，進行事中控制和事后追責。加強縣域內各部門之間的聯(lián)合工作，確保各權責部門之間信息的互聯(lián)互通，提高工作效率，規(guī)避信息不對稱造成的違規(guī)行為。

3.2.3提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務能力。我國分級診療制度在多地實踐效果欠佳的重要原因在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術人員全科服務能力未取得患者信任［23］，因此提高家庭醫(yī)生診斷和治療能力是滿足居民高質量醫(yī)療服務需求的關鍵。一是要加強家庭醫(yī)生人才隊伍建設，落實縣級醫(yī)院專家下基層和家庭醫(yī)生進修學習的人才交流機制；二是合理提升家庭醫(yī)生薪酬待遇并拓寬職業(yè)發(fā)展路徑，增強家庭醫(yī)生職業(yè)對于優(yōu)秀醫(yī)學人才的吸引力；三是增加基層醫(yī)療衛(wèi)生投人，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構購置切實需要的醫(yī)療器械，滿足患者常規(guī)檢查項目的需要［24]，提升患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信任度，將更多常見病患者留在基層。

本研究的優(yōu)勢與局限性

既往研究較少探討緊密型醫(yī)共體內人頭總額預付和DRG付費的并存機制與協(xié)同機制。本研究采用主題框架分析法，通過對殷都區(qū)醫(yī)共體的關鍵知情人訪談，結合整體性治理理論，歸納構建了殷都區(qū)醫(yī)共體人頭總額預付與DRG付費的機制框架，探討了人頭總額預付與DRG付費的協(xié)同構建過程，論證了在緊密型醫(yī)共體內二者能夠協(xié)同發(fā)揮作用，實現(xiàn)“ 1+1gt;2 ”的作用。質性研究的方法能夠將復雜交織的變量關系清晰描述，能夠更好地展現(xiàn)出一種現(xiàn)象的邏輯。不可否認的是研究結果具有一定的主觀性，且各地基層醫(yī)共體差異較大，社會經濟環(huán)境較為不同，本研究具有探索性，需要后續(xù)更多案例的分析去歸納出更有普適性的結果。另外，未來也需要通過量化研究，探索一種共識的、客觀的、具有普適性的模型結果，去分析緊密型醫(yī)共體人頭總額預付與DRG付費的客觀模型。

作者貢獻：張梓洵負責論文具體內容的構思和撰寫;尹剛負責文章的整體構思、訪談資料的收集與整理、文章修訂；邊穎參與部分內容補充；陶紅兵負責文章的質量控制和修訂完善，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

張梓洵Dhttps：//orcid.org/0009-0001-3263-8629

邊穎Dhttps：//orcid.org/0009-0004-1728-5134

參考文獻

[1］崔兆涵，王虎峰.整體性治理視角下緊密型醫(yī)共體的構建邏輯與實施路徑［J].中國衛(wèi)生政策研究，2021，14（2）：1-7.

[2］國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知［EB/OL].（2021-11-28）［2024-07-09].https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-11/28/content_5653858.htm.

[3」國家衛(wèi)生健康委關于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的指導意見［EB/OL].（2023-12-29）［2024-07-09].https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202312/content_6923447.htm.

［4］胡曉梅，黃薇，陳迎春，等.按人頭總額預付下醫(yī)共體內醫(yī)務人員縱向協(xié)作研究［J].中國醫(yī)院，2022，26（6）：6-9.

[5]韓優(yōu)莉.醫(yī)保支付方式由后付制向預付制改革對供方醫(yī)療服務行為影響的機制和發(fā)展路徑［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2021，14（3）：21-27.D0I： 10.3969/j.issn.1674-2982.2021.03.004.

[6］王文婷，陳任，馬穎，等.分級醫(yī)療背景下的安徽縣域醫(yī)療服務共同體實施路徑［J].中國衛(wèi)生資源，2016，19（6）：470-474.DOI：10.13688/j.cnki.chr.2016.16253.

[7]KANK，LISF，TSAIWD.Theimpact of globalbudgetingontreatment intensityandoutcomes［J].IntJHealthCareFinanceEcon，2014，14（4）：311-337.D0I：10.1007/s10754-014-9150-0.

［8］龔光雯，唐昌敏，郭丹丹，等.縣域醫(yī)共體總額預付激勵效應的影響因素研究：基于24個案例的清晰集定性比較分析［J].中國衛(wèi)生政策研究，2023，16（7）：10-15.

[9]ROSSK M，GILCHRISTEC，MELEK SP，et al. Cost savingsassociatedwithanalternativepaymentmodel forintegratingbehavioralhealthinprimarycare［J].TranslBehavMed，2O19，9（2）：274-281.DOI：10.1093/tbm/iby054.

［10］胡佳，朱曉麗，鄭英，等.福建省尤溪縣醫(yī)保支付方式改革及效果研究［J].中國衛(wèi)生政策研究，2019，12（5）：25-31.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2019.05.004.

[11］溫立新.C-DRG收付費制度在中醫(yī)院的應用與建議［J].中國衛(wèi)生經濟，2022，41（1）：56-59.

[12］DEJONCKHEEREM，VAUGHNLM.基層保健研究中的半結構化訪談：關系與嚴謹?shù)钠胶鈁J].趙新月，譯．中國全科醫(yī)學，2019，22（23）：2786-2792.D0I：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.398.

[13]汪濤，陳靜，胡代玉，等.運用主題框架法進行定性資料分析[J].中國衛(wèi)生資源，2006，9（2）：86-88.

[14］魏來.整體性治理視角下區(qū)域醫(yī)療機構縱向協(xié)作優(yōu)化研究［J].中國衛(wèi)生政策研究，2019，12（6）：1-8.

［15］曾凡軍.論整體性治理的深層內核與碎片化問題的解決之道[J].學術論壇，2010，33（10）：32-36，56.

[16]王震.集采藥品結余留用的政策邏輯［J].中國衛(wèi)生，2020（9）：92-93.

［17］劉楊，王凱，肖革新，等．“全科醫(yī)學 + ”緊密型醫(yī)共體下慢性病管理模式構建研究：基于國際慢性病管理模式和經驗［J].中國全科醫(yī)學，2022，25（16）：1923-1928.D0I：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0061.

［18］王紅波，張開然，龔曦．縣域醫(yī)共體與醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展：理論緣由、實踐困境與優(yōu)化策略［J].中國衛(wèi)生政策研究，2023，16（9）：1-7.DOI： 10.3969/j.issn.1674-2982.2023.09.001.

[19］張振，李祥飛，龔超.我國部分地區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體內醫(yī)保支付方式改革效果研究［J].衛(wèi)生軟科學，2022，36（6）：74-80.D0I：10.3969/j.issn.1003-2800.2022.06.015.

［20］胡佳，朱曉麗，鄭英，等.福建省尤溪縣醫(yī)保支付方式改革及效果研究［J].中國衛(wèi)生政策研究，2019，12（5）：25-31.

［21］任貴明，戴先才，朱暉，等.安吉縣“按人頭包干”醫(yī)保支付方式改革的實踐探索與思考［J］.中國醫(yī)療保險，2021（7）：65-68.DOI： 10.19546/j.issn.1674-3830.2021.7.007.

［22］楊孝燈，黃晨晶.緊密型縣域醫(yī)共體薪酬制度改革與績效考評實踐［J].中國衛(wèi)生經濟，2022，41（1）：53-55.

[23」肖偉，支哲明，石飛飛.縣域醫(yī)共體下家庭醫(yī)生服務模式探討[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2020，40（3）：221-223.

[24］祝嫦娥，周丹丹，圣孟飛，等.南京市居民家庭醫(yī)生簽約服務的滿意度與簽約現(xiàn)狀調查［J].醫(yī)學與社會，2019，32（11）：97-101.DOI： 10.13723/j.yxysh.2019.11.024.（收稿日期：2024-11-18；修回日期：2025-01-08）（本文編輯：王鳳微）