近視預(yù)防新視角

近視具有“高患病率、進(jìn)展快、低齡化”的特點(diǎn)，現(xiàn)已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。據(jù)預(yù)測(cè)，2050年全球近視人口比例將達(dá)到49.8%，其中9.8%將是高度近視患者[1]。高度近視容易導(dǎo)致其他致盲性眼部并發(fā)癥，如白內(nèi)障、青光眼及眼底病變（黃斑病變、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜新生血管等），不僅影響視力，還會(huì)威脅到身心健康。

中國是全球近視高發(fā)區(qū)，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國青少年總體近視率已達(dá)到51.9%[2]，近視防治工作正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。根據(jù)《近視防治指南（2024年版）》建議，框架眼鏡、角膜接觸鏡、藥物及手術(shù)作為主要矯正和控制手段，同時(shí)配合良好的用眼習(xí)慣、充足的戶外活動(dòng)、適宜的采光照明、規(guī)律作息以及營養(yǎng)膳食可達(dá)到良好的近視控制效果。離焦鏡片逐步成為近視管理的有效措施，適用于視覺功能正常、單光鏡效果欠佳、無法驗(yàn)配角膜接觸鏡且近視控制意愿強(qiáng)烈的真性近視兒童。

1 近視的主要發(fā)病機(jī)制

近視的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，主要體現(xiàn)在遠(yuǎn)視力下降、眼軸過度增長(zhǎng)以及鞏膜后極部變薄，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。日常生活中的近視多為單純性近視，一般在學(xué)齡期發(fā)生發(fā)展，與環(huán)境關(guān)聯(lián)更為密切。近視的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前仍不明確，主要學(xué)說有形覺剝奪、調(diào)節(jié)滯后、視網(wǎng)膜周邊離焦、視網(wǎng)膜對(duì)比度等。近年來視網(wǎng)膜周邊離焦理論和近視防控研究取得顯著進(jìn)展，相關(guān)技術(shù)和產(chǎn)品越來越多地被運(yùn)用在臨床工作中，成為備受關(guān)注的研究熱點(diǎn)。

2 近視前期的流行病學(xué)研究

通常來說，疾病并不是單純的“無”或“有”的狀態(tài)，往往存在臨床前期階段?；颊唠m未達(dá)到疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)或未出現(xiàn)明顯癥狀，但此時(shí)機(jī)體正處于健康向疾病狀態(tài)發(fā)展的過程中。2019年國際近視研究所（IMI）[3]將近視前期定義為：散瞳后-0.50D＜等效球鏡≤+0.75D，同時(shí)該屈光狀態(tài)具有可能進(jìn)展為近視的高風(fēng)險(xiǎn)因素，如基線屈光、年齡和其他可量化指標(biāo)。許多臨床研究以此為近視前期流行病學(xué)調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)。波蘭對(duì)1155名有近視風(fēng)險(xiǎn)因素的8歲兒童進(jìn)行眼科篩查，近視前期檢出率高達(dá)60.9%[4]。中國臺(tái)灣宜蘭市于2014～2020年開展了一項(xiàng)橫斷面研究，納入共21761例5～6歲兒童，近視前期患病率為52.0%[5]。上海市眼病防治中心[6]招募了2073名6～8歲的小學(xué)生，近視前期檢出率26.2%，2年后隨訪上升至41.3%。盡管國內(nèi)外的比例有差異（可能和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)水平、教育程度、種族等因素有關(guān)），但總體來看普遍較高。上海市前瞻性研究[6]還觀察到，處于近視前期的兒童，有31.5%在1年后發(fā)展成近視（遠(yuǎn)視組0.6%），2年近視累計(jì)發(fā)病率達(dá)62.0%（遠(yuǎn)視組9.0%）。目前大眾對(duì)近視的認(rèn)知仍有欠缺，甚至存在一些誤區(qū)，普遍重視矯正而非預(yù)防[7]。近視損傷具有“不可逆”的特殊性，需盡快回歸“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的策略。

3 周邊離焦理論

黃斑中心凹是視覺最敏銳的部位，而視網(wǎng)膜周邊離焦?fàn)顟B(tài)對(duì)眼球正視化及近視發(fā)生、進(jìn)展同樣起著重要作用[8]。視網(wǎng)膜周邊離焦分為近視性離焦和遠(yuǎn)視性離焦：當(dāng)遠(yuǎn)處光線入眼后，周邊焦點(diǎn)位于視網(wǎng)膜前，稱為近視性離焦，反之為遠(yuǎn)視性離焦。周邊離焦會(huì)產(chǎn)生模糊的視覺信號(hào)，而人眼視覺系統(tǒng)會(huì)根據(jù)不同的信號(hào)動(dòng)態(tài)調(diào)整眼球的發(fā)育速度，可以代償這種視覺模糊。實(shí)驗(yàn)研究表明[9]，在靈長(zhǎng)類動(dòng)物、小雞、豚鼠等眼前放置負(fù)透鏡增加遠(yuǎn)視離焦量，會(huì)加快眼軸增長(zhǎng)并導(dǎo)致近視；而放置正透鏡，則會(huì)形成近視離焦，抑制眼軸延長(zhǎng)。基于上述離焦理論，當(dāng)前眼科臨床工作中已有多光譜屈光地形圖（MRT，能準(zhǔn)確有效地測(cè)量離焦程度，指導(dǎo)離焦鏡片驗(yàn)配和監(jiān)管近視進(jìn)展）、漸進(jìn)多焦眼鏡（PALs）、多點(diǎn)正向離焦眼鏡（DIMS）、角膜接觸鏡、多焦軟鏡等投入使用，在青少年近視控制中效果顯著，得到了家長(zhǎng)及醫(yī)療界的認(rèn)可。

4 離焦鏡臨床應(yīng)用

戶外活動(dòng)是公認(rèn)的有效干預(yù)且非藥物性手段。此外，低濃度阿托品[10]、重復(fù)低強(qiáng)度紅光治療[11]也經(jīng)研究證實(shí)在近視前期階段對(duì)控制近視轉(zhuǎn)化率有一定效果。但阿托品存在濃度依賴性及停藥反彈效應(yīng)，最佳使用劑量及用藥頻率還需深入探索。紅光治療作為新興干預(yù)手段，長(zhǎng)期效果及安全性還有待進(jìn)一步研究。前文提到離焦框架鏡在真性近視控制管理上具有明顯優(yōu)勢(shì)，但目前較少用于遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量少、處在近視前期的兒童。此外，眼睛的離焦?fàn)顟B(tài)因人而異，因而很難制定出一款適合所有人的微透鏡/微柱鏡排列方案，目前有關(guān)離焦眼鏡預(yù)防近視的研究比較少，與家長(zhǎng)溝通時(shí)會(huì)欠缺說服力。

國內(nèi)梁宗欽團(tuán)隊(duì)回顧性分析了84名因遠(yuǎn)視儲(chǔ)備消耗過快而配戴平光離焦鏡的兒童，觀察戴鏡前3個(gè)月和戴鏡后3個(gè)月的眼軸變化，戴鏡后眼軸增長(zhǎng)明顯減慢[12]。安徽省157名4～6歲裸眼視力正常、眼軸高于正常值，遠(yuǎn)視儲(chǔ)備低于正常值的學(xué)齡前兒童，選擇配戴平光離焦鏡者1年后相較于不戴鏡者可有效延緩遠(yuǎn)視儲(chǔ)備降低和眼軸快速增長(zhǎng)，同時(shí)HALT設(shè)計(jì)效果更優(yōu)于DIMS[13]。雖然這兩項(xiàng)研究均指向了平光離焦鏡預(yù)防近視有效，但都存在樣本量小、缺乏整體代表性、觀察期偏短、觀察指標(biāo)較為單一等局限性，還需要前瞻性雙盲試驗(yàn)及Meta分析匯總評(píng)估。IMI也指出許多近視防控方法第1年效果佳，但之后陷入瓶頸，建議臨床試驗(yàn)的隨訪時(shí)間設(shè)置為3年，以便評(píng)估方案的長(zhǎng)期有效性[14]。CLEERE隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，始終未近視兒童的屈光度和眼軸進(jìn)展相對(duì)穩(wěn)定、緩慢，反而新發(fā)生近視的兒童在近視發(fā)生前2～3年內(nèi)屈光度和眼軸會(huì)迅速進(jìn)展，并且在近視發(fā)生前1年達(dá)到頂峰[15]。以上研究不僅為醫(yī)生對(duì)近視預(yù)防的時(shí)間節(jié)點(diǎn)把控提供了科學(xué)依據(jù)，也凸顯了早期建立兒童屈光發(fā)育檔案的重要性。

5 結(jié)論與展望

離焦框架鏡對(duì)近視前期兒童的預(yù)防效果目前處在早期研究階段，數(shù)據(jù)結(jié)論少，但與藥物治療相比，它屬于非藥物手段且不與眼球直接接觸，安全性較高。

很多家長(zhǎng)潛意識(shí)認(rèn)為，孩子一旦戴上眼鏡，度數(shù)會(huì)越來越深，因而談“鏡”色變，但其實(shí)這是一種誤區(qū)，孩子戴鏡后度數(shù)加深，往往與沒有匹配合適的控制方案、個(gè)體差異有關(guān)，眼鏡成了“背鍋俠”。在未來的臨床工作中還需加大科普力度，指導(dǎo)家長(zhǎng)科學(xué)看待眼鏡在近視防控中發(fā)揮的重要作用。阻斷近視前期發(fā)展到近視的通路，比近視以后再去控制更有戰(zhàn)略意義。

科學(xué)系統(tǒng)的前瞻性干預(yù)可為孩子未來在職業(yè)規(guī)劃和摘鏡方式上提供更多選擇空間。但任何近視預(yù)防措施都具有兩面性，沒有絕對(duì)完美的預(yù)防手段，家長(zhǎng)需理性對(duì)待、綜合考慮，選擇最適合自己孩子的方案，做好長(zhǎng)期堅(jiān)持的準(zhǔn)備。綜上，離焦鏡使用簡(jiǎn)單、方便配戴，可做為選擇之一。需注意，離焦鏡因其鏡片設(shè)計(jì)存在特殊性，需到專業(yè)機(jī)構(gòu)驗(yàn)配并定期隨訪。

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作者單位：上海威沃眼科門診部