三種血管組織瓣修復口腔癌術后缺損的應用對比研究

[摘要]目的：探討乳突肌瓣、臨床常用游離皮瓣和頦下島狀瓣修復口腔癌患者療效及對吞咽功能、語音功能和傷口美觀度的影響。方法：回顧性選取2019年6月-2022年12月于筆者醫(yī)院進行治療的90例口腔癌術后缺損修復患者為研究對象，依據(jù)手術方式分為乳突組（n=30，采用胸鎖乳突肌瓣修復）、游離組（n=33，采用游離前臂皮瓣修復）和頦下組（n=27，采用頦下島狀瓣修復），比較三組圍手術期指標（手術時間、皮瓣面積、術中出血量、術后引流量、住院時間），術后第3個月復查皮瓣修復效果[存活情況（完全成活、部分壞死、完全壞死、皮瓣成活率）、瘢痕攣縮、腫物安全性（復發(fā)/轉移）]，術后第12個月，比較三組吞咽功能[吞咽功能評價工具（Clinical nursing swallowing assessment tool，CNSAT）]、語言功能（漢語語音清晰度測試字表）及傷口美觀滿意度[溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）]。結果：乳突組手術時間、皮瓣面積顯著低于頦下組、游離組（P＜0.05），頦下組上述指標顯著低于游離組（P＜0.05），頦下組術中出血量、術后引流量、住院時間顯著低于頦下組、游離組（P＜0.05），游離組術中出血量、術后引流量顯著低于乳突組（P＜0.05），住院時間顯著高于乳突組（P＜0.05）；乳突組、游離組、頦下組皮瓣存活率分別為76.67%、69.70%和96.30%，三組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中頦下組顯著高于游離組（P＜0.05），頦下組瘢痕痙攣發(fā)生率顯著低于游離組（P＜0.05），但三組腫物安全性比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3、6及12個月，三組吞咽功能評分逐漸降低，語言功能評分逐漸升高，組內不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且三組術后第3個月、6個月吞咽及語言功能比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中頦下組顯著低于其他兩組（P＜0.05），游離組顯著高于乳突組（P＜0.05）；術后第12個月，頦下組VSS評分中色素沉著、瘢痕厚度、血管分布、柔韌性4方面評分均顯著低于頦下組、游離組（P＜0.05），游離組各項評分顯著高于乳突組（P＜0.05）。結論：相比于游離前臂皮瓣，胸鎖乳突肌瓣和頦下島狀瓣具有皮瓣制備創(chuàng)傷小、無需血管吻合、皮瓣存活率較高的特點，是口腔癌術后缺損修復相對較佳方法，頦下島狀瓣修復美觀度更高，建議臨床根據(jù)患者實際情況選擇最佳修復治療手段。

[關鍵詞]口腔癌；缺損修復；乳突肌瓣；游離皮瓣；頦下島狀瓣；療效；吞咽功能；語音功能；美觀度

[中圖分類號]R739.8" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）07-0023-05

A Comparative Study on the Application of Three Types of Vascular Tissue Flaps in Repairing Postoperative Defects of Oral Cancer

XIAO Ming， YANG Yanfei， SUN Liangfeng

（ Department of Stomatology， the First People's Hospital of Neijiang， Neijiang 641000， Sichuan， China ）

Abstract： Objective" To explore the efficacy of mastoid muscle flap， clinical commonly used free flap and submental island flap in the repair of oral cancer patients and the influence on swallowing function， phonetic function and wound aesthetics. Methods" 90 patients with postoperative defect repair of oral cancer treated in the hospital from June 2019 to December 2022 were retrospectively selected as the study subjects. According to the surgical methods， they were divided into mastoid group （n=30， repaired with sternocleidomastoid muscle flap）， free group （n=33， repaired with free forearm flap） and submental group （n=27， repaired with submental island flap）. The perioperative indicators （operation time， flap area， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， hospital stay） were compared among the three groups. The flap repair effect [survival （complete survival， partial necrosis， complete necrosis， flap survival rate）， scar contracture， tumor safety （recurrence/metastasis）] was reviewed at 3 months after operation. At 12 months after operation， the swallowing function [clinical nursing swallowing assessment tool （CNSAT）]， language function （Chinese speech intelligibility test word list） and wound aesthetic satisfaction [Vancouver scar scale （VSS）] were compared among the three groups. Results" The operation time and flap area of the mastoid group were significantly lower than those of the submental group and the free group （P＜0.05）， and the above indexes of the submental group were significantly lower than those of the free group （P＜0.05）. The intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and hospital stay of the submental group were significantly lower than those of the submental group and the free group （P＜0.05）. The intraoperative blood loss and postoperative drainage volume of the free group were significantly lower than those of the mastoid group （P＜0.05）， and the hospital stay was significantly longer than that of the mastoid group （P＜0.05）. The flap survival rates of the mastoid group， the free group and the submental group were 76.67%， 69.70% and 96.30% respectively （P＜0.05）. The flap survival rate of the submental group was significantly higher than the free group （P＜0.05）. The incidence of scar spasm in the submental group was significantly lower than that in the free group （P＜0.05）， but there was no significant difference in the tumor safety among the three groups （P＞0.05）. At 3， 6 and 12 months after operation， the swallowing function score of the three groups was gradually decreased while the phonetic function score was gradually increased， and there were significant differences at different time points within the groups （P＜0.05）. At 3 and 6 months after surgery， the swallowing function， phonetic function revealed statistically significant differences （P＜0.05）， and the scores in the submental group were significantly lower than the other two groups （P＜0.05）， and the scores in the free group were significantly higher than the mastoid group （P＜0.05）. At 12 months after operation， the scores of pigmentation， scar thickness， vascular distribution and flexibility of VSS of the submental group were significantly lower than those of the submental group and the free group （P＜0.05）， and the scores of the free group were significantly higher than those of the mastoid group （P＜0.05）. Conclusion" Compared with the free forearm flap， sternocleidomastoid flap and submental island flap has the characteristics of small trauma， no need for vascular anastomosis and high flap survival rate. Submental Island Flap has a higher repair aesthetics. It is recommended to choose the best repair and treatment methods according to the actual situation of patients..

Key words： oral cancer; defect repair; mastoid muscle flap; free flap; submental island flap; efficacy; swallowing function; phonetic function; aesthetics

口腔癌常采用以手術為主的綜合療法，對舌、頰及頜骨等口腔頜面軟組織進行大面積切除，不僅影響患者外觀，還會對咀嚼、發(fā)音等功能造成嚴重影響，因而需進行組織缺損修復以重建口腔結構和功能[1]。常用方法有鄰近組織補片及皮瓣修復[2]。皮瓣材料可保證血供與存活，排異少且類型多樣，包括胸大肌皮瓣、頦下島狀瓣、游離前臂皮瓣、股前外側皮瓣等，可根據(jù)患者實際情況選用，其中，游離皮瓣由于供區(qū)靈活及組織相容性在臨床應用廣泛，但需較高的操作技術[3]；胸鎖乳突肌瓣厚度低，手術時間較短，皮瓣組織量適中，但僅適用于小面積缺損修復[4]；頦下島狀瓣靈活性較高，且質地柔軟，適用于舌、口部位面部缺損修復，但取材位置處于頦下動脈側，操作要求更高[5]，三種修復方法何種最優(yōu)尚無相關報道。基于此，本文將比較研究三種修復方法，探討其療效及對吞咽功能、語音功能和傷口美觀度的影響，結果如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性選取2019年6月-2022年12月于筆者醫(yī)院進行治療的90例口腔癌術后缺損修復患者為研究對象。依據(jù)手術方式分為乳突組（n=30）、游離組（n=33）和頦下組（n=27）。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.1.1 納入標準：①依據(jù)口腔癌相關診斷規(guī)范[6]，經(jīng)病理學檢查為原發(fā)性口腔惡性病變癌癥，確診者；②術前未進行相關治療；③有切除手術指征；④患者知情同意。

1.1.2 排除標準：①腫瘤細胞擴散或發(fā)生轉移；②合并患有系統(tǒng)性疾病者；③手術不耐受者；④合并有精神認知障礙者；⑤合并血液相關疾病者。

1.2 方法：三組患者均采用鼻腔插管全身麻醉，行原病灶擴大切除+頸部淋巴結清掃手術。術后患者平臥，頭頸部制動約3 d，給予常規(guī)消炎消腫治療及負壓引流，嚴密觀察皮瓣情況，日常注意皮瓣處保溫措施，鼻飼流食1周，給予適當口腔清潔。

1.2.1 乳突組：采用胸鎖乳突肌瓣修復術。按照切除的病灶組織大小，由鎖骨上緣向內轉至同側乳突肌下2 cm島狀皮瓣處行肌皮瓣設計，自頜下中點至乳突肌下端約2 cm處作弧形切口標記；按照標記自乳突肌下端起取胸鎖乳突肌皮瓣，后游離皮瓣，切斷肌肉，并于頸鞘處剝離肌束，于皮瓣邊緣與皮下肌肉間斷縫合數(shù)針，以免皮肉分離；將皮瓣自頜下隧道送至病灶處，進行靜動脈吻合后對皮瓣止血、嚴密縫合。

1.2.2 游離組：采用游離前臂皮瓣修復術。按照手術缺損大小，于患者前臂橈動脈側進行皮瓣切除標記，以前臂橈動脈和頭靜脈中心連線處為皮瓣制備中心線，自遠端沿標記線切開前臂皮下組織，于肌筋膜層小心分離橈動脈管蒂與頭靜脈，避免損傷橈神經(jīng)，切除后采用生理鹽水沖洗血管、止血，將皮瓣送至缺損處，靜動脈吻合后嚴密縫合，消毒紗布加壓包扎。

1.2.3 頦下組：采用頦下島狀瓣修復術。于患者雙側頜骨下緣約1 cm處至甲狀軟骨上端行皮瓣切除標記，中心線位于頦正中，沿標記線自皮瓣遠端向下剝離至皮瓣近端對側二腹肌前腹處，分離頜下腺表面，注意避免損傷靜動脈，剝離血管蒂，對皮瓣進行沖洗并止血，將皮瓣自口底隧道送至缺損處嚴密縫合。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標：比較三組手術時間、皮瓣面積、術中出血量、術后引流量、住院時間。

1.3.2 皮瓣存活與恢復效果：術后第3個月，評價皮瓣存活情況：根據(jù)皮瓣顏色、彈性、溫度進行評估，完全成活：皮瓣顏色紅潤、觸感柔韌，與周圍組織愈合良好；部分壞死：皮瓣顏色發(fā)白、表面或有水皰，觸之無彈性或水腫；完全壞死：皮瓣顏色發(fā)黑壞死；計算根據(jù)皮瓣成活率。從瘢痕攣縮、腫物安全性（復發(fā)/轉移）方面評價皮瓣恢復效果，其中復發(fā)是指術后吞咽困難、疼痛等癥狀再次出現(xiàn)，經(jīng)口腔檢查、頸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)原病灶處或附近出現(xiàn)新腫塊；轉移是指術后頸部淋巴結異常腫大，或出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等呼吸道癥狀，經(jīng)檢查確認腫塊轉移至頸部淋巴結、肺部等非口腔部位。

1.3.3 吞咽功能：術后第3、6、12個月，采用吞咽功能評價工具（CNSAT）[7]對患者吞咽功能進行評估，包括口唇運動、流涎、舌運動、喉提升、咳嗽、飲水試驗6條目，采用1～4級評分，得分6分以下為吞咽功能基本正常，6分以上為存在吞咽功能障礙。

1.3.4 語言功能：術后第3、6、12個月，采用漢語語音清晰度測試字表[8]評估，根據(jù)患者朗讀漢字時發(fā)音正確字數(shù)得分，分值0～100分，得分越高，語言功能恢復越好。

1.3.5 美觀滿意度：術后隨訪12個月，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[9]，從色素沉著、瘢痕厚度、血管分布、柔韌性4方面進行評估，總分15分，得分越高，美觀度越低。

1.4 統(tǒng)計學分析：獲得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行分析，量表評分、圍手術期指標等計量數(shù)據(jù)采用（xˉ±s）表示，多組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，進一步兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療效果等計數(shù)數(shù)據(jù)表示為[n（%）]，采用χ2檢驗方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1 圍手術期指標比較：乳突組手術時間、皮瓣面積顯著低于頦下組、游離組（P＜0.05），頦下組上述指標顯著低于游離組（P＜0.05）；頦下組術中出血量、術后引流量、住院時間顯著低于游離組、乳突組（P＜0.05），游離組術中出血量、術后引流量顯著低于乳突組（P＜0.05），住院時間顯著高于乳突組（P＜0.05），見表2。

2.2 皮瓣存活比較：乳突組、游離組、頦下組皮瓣存活率分別為76.67%、69.70%和96.30%，三組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中頦下組顯著高于游離組（P＜0.05）。見表3。

2.3 三組皮瓣恢復效果：頦下組瘢痕痙攣發(fā)生率顯著低于游離組（P＜0.05），三組腫物安全性比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 受區(qū)功能恢復比較：術后3、6及12個月，三組吞咽功能評分逐漸降低，語言功能評分逐漸升高，組內不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且三組術后第3個月、6個月吞咽及語言功能比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中頦下組顯著低于其他兩組（P＜0.05），游離組顯著高于乳突組（P＜0.05），見表5。

2.5 美觀度比較：術后第12個月，頦下組VSS評分中色素沉著、瘢痕厚度、血管分布、柔韌性4方面評分均顯著低于游離組及乳突組（P＜0.05），游離組各項評分顯著高于乳突組（P＜0.05），見表6。

3" 討論

隨著生活水平和醫(yī)療技術的進步，口腔癌患者對術后生活質量也愈加重視，術后修復不僅關乎患者外貌，更涉及其功能恢復[10]。血管化組織皮瓣在患者吞咽、語言功能恢復及美觀度方面應用較多，根據(jù)NCCN指南[6]，此法可根據(jù)患者缺損部位及組織大小，于身體不同部位選取不同皮瓣進行修復。

目前血管化組織皮瓣應用較多的有游離皮瓣、胸鎖乳突肌瓣及頦下島狀瓣，其中游離皮瓣多通過移植患者前臂組織進行缺損修復，可以提供穩(wěn)定的血液供應，且其血管管徑與面部血管更為吻合，多用于口腔癌腫瘤范圍較大、涉及解剖結構較多、切除術后缺損面積較大患者，其適用的病理分期較為廣泛，是大范圍缺損修復的理想材料，選用此法修復的患者需排除多種合并病癥，有較好的長時間全麻手術指標[11]；胸鎖乳突肌瓣適用于病灶面積較小情況，如舌部、口底或牙齦等部位，病理分期多處于T1～T2，手術時間相對較短，適用于全麻時間不能過長的老年患者[12]；同時考慮病灶浸潤深度與轉移情況，由于胸鎖乳突肌瓣取自頸Ⅱ～Ⅳ淋巴回流區(qū)，臨床應用需考慮淋巴結轉移情況，選擇實際應用的皮瓣類型[13]；頦下島狀瓣是將頦下部的組織和血管轉移至口腔缺損部位，具有較好的組織質量和血液供應，更適用于舌底部和口腔底部的缺損，但其皮瓣取自頸頜面淋巴結引流Ⅰ區(qū)，頸部存在淋巴結轉移時則不適用[14]。

三種皮瓣在實際應用中各有優(yōu)劣，其適用情況亦有所不同，本文對三種皮瓣應用效果進行了初步比較研究，結果顯示，游離皮瓣面積更大，胸鎖乳突肌瓣手術時間更低，而頦下島狀瓣手術創(chuàng)傷與住院時間更低，且修復美觀度更佳。原因可能與不同皮瓣特點和操作過程有關，胸鎖乳突肌瓣取材面積較小，且皮瓣中無主動脈，植入過程無需血管吻合，較前臂游離皮瓣更為簡單，因而術中出血量低、術后引流量少、手術時間更短；頦下島狀瓣因取自頦下動脈旁組織，分離過程更為謹慎，因而手術所需時間更長，但頦下皮瓣與面部、口腔部結構更為相似，質地柔軟且可塑性高，用于舌、口部修復后愈合更快，因而術后護理要求時間更短，住院時間最短[15]；頦下島狀瓣的皮膚質地和顏色與口腔黏膜更為相似，血供更為豐富，能與口腔組織更好地融合，使得修復后的區(qū)域在顏色和外觀上更加自然，因而美觀度最高[16]；而胸鎖乳突肌瓣雖面積較小，然組織質地與面頜部相比較硬，顏色也有所不同，且其組織特性與面頜部不同，用于面頜部修復后易出現(xiàn)部分萎縮現(xiàn)象，皮瓣愈合情況欠佳，導致外觀表現(xiàn)差，美觀度較低[17]；此外，前臂游離皮瓣適用于缺損較大修復，皮瓣厚度和面積均較大，植入時需要將皮瓣與面部血管進行吻合后再進行縫合，且在組織質地、顏色方面與面頜部也有一定差異，因而游離組移植后的美觀度最差[18]。

前臂游離皮瓣制備時切斷了橈動脈管蒂，在術后愈合中會出現(xiàn)皮瓣動脈供血不足或靜脈回流受阻風險而導致皮瓣壞死，若術中、術后保溫不佳也易引發(fā)皮瓣痙攣，因而本文游離組出現(xiàn)瘢痕痙攣顯著高于其他兩組；皮瓣供血不足也影響其與面部組織的愈合進程，導致功能恢復受阻，而頦下島狀瓣組織帶有頸頜面部感覺神經(jīng)支，用于頜面部和口舌部修復時對其功能恢復有一定優(yōu)勢，故而游離組術后吞咽及語言功能恢復不如頦下組[19]；頦下島狀瓣是通過頦下靜動脈進行血供，無需血管吻合操作，因而降低了血管危象風險，增加了皮瓣存活率，促進傷口愈合與功能恢復進程[20]，故而頦下組整體皮瓣存活率更高，術后受區(qū)功能恢復更好。然頦下組修復后仍出現(xiàn)一例瘢痕痙攣，推測可能是縫合時皮瓣因張力拉扯，愈合過程中皮瓣收縮而致痙攣[21]。胸鎖乳突肌瓣主要通過甲狀腺上動脈進行血供，在解剖、分離皮瓣過程中，不同患者靜脈、動脈組織差異較大，操作難度較高，在剝離皮瓣過程中易對血管造成損傷，從而影響皮瓣制備，或在移植后易發(fā)生皮瓣壞死情況[22]，故而其整體皮瓣存活率介于頦下組與游離組之間。總體而言，本研究口腔癌患者所用口腔修復材料中，頦下島狀瓣修復皮瓣存活率較高，修復效果更好。

綜上所述，相比于游離前臂皮瓣，胸鎖乳突肌瓣和頦下島狀瓣具有皮瓣制備創(chuàng)傷小、無需血管吻合、皮瓣存活率較高的特點，是口腔癌術后缺損修復相對較佳方法，頦下島狀瓣修復美觀度更高，建議臨床根據(jù)患者實際情況選擇最佳修復治療手段。

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[收稿日期]2023-12-19

本文引用格式：肖鳴，楊燕飛，孫良豐.三種血管組織瓣修復口腔癌術后缺損的應用對比研究[J].中國美容醫(yī)學，2025，34（7）：23-27.