老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析

【摘要】" 目的" 分析老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。方法" 以2022年1月- 2024年5月北京市平谷區(qū)醫(yī)院骨科病區(qū)老年髖部骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象，依據(jù)修訂版意識(shí)模糊評(píng)定量表診斷術(shù)后譫妄。選擇其中確診為術(shù)后譫妄的41例患者為譫妄組（病例組）；同時(shí)選擇未被診斷為術(shù)后譫妄的103例患者為非譫妄組（對(duì)照組）。運(yùn)用單因素篩選，進(jìn)而采用多因素Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。結(jié)果" 單因素分析顯示，譫妄組患者年齡≥75歲、圍手術(shù)期苯二氮?類藥物使用率、術(shù)前焦慮、術(shù)前抑郁的比例顯著高于非譫妄組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸表明，年齡≥75歲（OR=11.837）、術(shù)前焦慮（OR=11.364）、術(shù)前抑郁（OR=18.235）、圍手術(shù)期應(yīng)用苯二氮?類藥物（OR=21.019）是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。結(jié)論" 年齡、術(shù)前焦慮抑郁情緒及圍手術(shù)期苯二氮?類藥物使用是老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的重要危險(xiǎn)因素，需針對(duì)性制定圍手術(shù)期護(hù)理措施以降低其發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】" 老年人；髖部骨折；術(shù)后譫妄；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)" R683.3" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2025）15--04

Analysis of risk factors for postoperative delirium in elderly patients with hip fracture" Liang Meng， Zhang Ju. Operating Room， Beijing Pinggu Hospital， Beijing 101200， China

【Abstract】" Objective To analyze the risk factors for postoperative delirium in elderly patients with hip fractures. Methods" From January 2022 to May 2024， elderly patients undergoing hip fracture surgery in the orthopedic ward of Beijing Pinggu District Hospital were selected as the research objects， and postoperative delirium was diagnosed according to the revised confusion rating scale. Selected to be diagnosed with postoperative delirium 41 patients were in the delirium group （case group）; At the same time， 103 patients who were not diagnosed with postoperative delirium were selected as non-delirium group （control group）. Univariate screening was used， and then multivariate logistic regression was used to analyze the risk factors. Results" Univariate analysis showed that the delirium group had significantly higher proportions of patients aged ≥75 years， perioperative benzodiazepine use， preoperative anxiety， and preoperative depression compared to the non-delirium group （Plt;0.05）. Multivariate logistic regression indicated that age≥75 years （OR=11.837）， preoperative anxiety （OR=11.364）， preoperative depression （OR=18.235）， and perioperative benzodiazepine use （OR=21.019） were independent risk factors for postoperative delirium （Plt;0.05）.Conclusion Advanced age， preoperative anxiety and depression， and perioperative benzodiazepine use are significant risk factors for postoperative delirium in elderly hip fracture patients. Targeted perioperative nursing interventions should be implemented to reduce its incidence.

【Key words】" "Aged; Hip fractures; Postoperative delirium; Risk factors

髖部骨折常見(jiàn)于老年患者，隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。手術(shù)治療是該病的首選方式。研究顯示，老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率達(dá)4%～53%[2-3]。譫妄是一種急性意識(shí)異常狀態(tài)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能普遍受損。常伴隨知覺(jué)、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)、情緒及睡眠-覺(jué)醒周期的紊亂[3]。譫妄患者癥狀變化快，行為紊亂不可預(yù)測(cè)，可明顯增加不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，顯著增加致殘率和病死率[4]。既往研究表明，實(shí)施有針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理可直接影響老年患者的預(yù)后效果。美國(guó)促進(jìn)恢復(fù)學(xué)會(huì)（ASER）在《術(shù)后譫妄預(yù)防專家共識(shí)》中指出，早期識(shí)別術(shù)后譫妄高?；颊哂兄趦?yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃并合理配置醫(yī)療資源[5]。因此，深入分析老年髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防和減少術(shù)后譫妄的發(fā)生具有重要臨床指導(dǎo)意義。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

以2022年1月- 2024年5月北京市平谷區(qū)醫(yī)院骨科病區(qū)老年髖部骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象，依據(jù)修訂版意識(shí)模糊評(píng)定量表診斷術(shù)后譫妄。選擇其中確診為術(shù)后譫妄的41例患者為譫妄組（病例組）；同時(shí)選擇未被診斷為術(shù)后譫妄的103例患者為非譫妄組（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)影像學(xué)確診的髖部骨折；③接受手術(shù)治療；④完整的病歷資料及輔助檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在意識(shí)障礙；②確診的精神疾病患者；③急性期腦血管病患者；④存在言語(yǔ)障礙且無(wú)法配合評(píng)估者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并備案。

1.2" 資料收集

收集患者的臨床資料，如年齡、性別、職業(yè)、學(xué) 歷、婚姻狀況、術(shù)前白蛋白水平、合并基礎(chǔ)疾病情況（高血壓、糖尿病、冠心病等）、術(shù)中出血量、麻醉方式、情緒狀態(tài)（術(shù)前是否存在焦慮、抑郁情緒）、圍手術(shù)期應(yīng)用苯二氮?類藥物情況。

1.3" 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后譫妄：參照修訂版意識(shí)模糊評(píng)定量表（CAM）[6-7]，①精神狀態(tài)劇烈變化，病程波動(dòng)；②注意力缺陷；③思維紊亂；④意識(shí)水平急性變化，如果患者滿足①、②、③或①、②、④，即可診斷譫妄[6-7]。

（2）焦慮：參照廣泛性焦慮障礙7項(xiàng)量表（GAD-7）[8]，總分反映患者有無(wú)焦慮及其嚴(yán)重程度，標(biāo)準(zhǔn)分界值為5分，輕度、中度、重度所對(duì)應(yīng)的分值分別為5～9分、10～14分、15～21分，因該量表具有良好的信度及效度，適用于焦慮的簡(jiǎn)易篩查。

（3）抑郁：參照健康問(wèn)卷（PHQ-9）/抑郁癥狀篩查量表[9]，總分反映患者有無(wú)抑郁及其嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)分界值為5分，輕度、中度、中重度、重度所對(duì)應(yīng)的分值分別為5～9分、10～14分、15～19分、20～27分，該量表敏感性較好，常用于抑郁篩查。

1.4" 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析中，符合正態(tài)分布的定量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本ｔ檢驗(yàn)；定性資料組間構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 術(shù)后譫妄的單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，譫妄組患者的年齡≥75歲、圍手術(shù)期使用苯二氮?類藥物、術(shù)前焦慮、術(shù)前抑郁的比例均顯著高于非譫妄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2" 術(shù)后譫妄的多因素 Logistic回歸分析

以是否老年髖部骨折術(shù)后譫妄為因變量（是=1，否=0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥75歲、術(shù)前焦慮、術(shù)前抑郁以及圍手術(shù)期應(yīng)用苯二氮?類藥物是老年髖部骨折患者發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。見(jiàn)表 2。

3" 討論

譫妄在老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生率較高，可導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥，如肺部感染導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療資源消耗增加等不良后果，還可能引發(fā)持續(xù)性認(rèn)知功能損害甚至死亡[10-12]。多種因素綜合作用可導(dǎo)致譫妄發(fā)生，目前較為公認(rèn)的是“應(yīng)激-易感模型”，該模型認(rèn)為譫妄的發(fā)生源于自身易感因素與外界誘發(fā)因素的相互作用，在存在易感因素的情況下，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)免疫水平的急劇變化可能導(dǎo)致譫妄發(fā)生。譫妄根據(jù)精神活動(dòng)類型可分為高活動(dòng)型、低活動(dòng)型和混合型，不同類型可能與病因、治療和結(jié)局存在關(guān)聯(lián)。高活動(dòng)型通常表現(xiàn)為活動(dòng)水平增高，較易于察覺(jué)，而低活動(dòng)型表現(xiàn)為活動(dòng)水平降低，更容易被忽視。目前非精神科醫(yī)護(hù)人員對(duì)其重視度較低[13-14]，有研究發(fā)現(xiàn)[15]，2001-2005年老年患者譫妄漏診率為55%～70%，到2015年仍維持在60%左右，而低活動(dòng)型譫妄因其臨床表現(xiàn)不典型而更加難以識(shí)別，往往不能得到有效干預(yù)，進(jìn)而影響康復(fù)。本研究通過(guò)分析老年髖部骨折術(shù)后譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在有針對(duì)性地進(jìn)行臨床干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥75歲、術(shù)前存在焦慮、抑郁情緒，以及圍手術(shù)期使用苯二氮?類藥物均為老年髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。既往研究結(jié)果也證實(shí)了高齡是髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素[16-17]，且年齡越大，其與譫妄發(fā)生的相關(guān)性越高[18]。老年患者腦組織存在退行性變，伴隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)的膽堿能功能降低，大腦功能儲(chǔ)備下降，使其基線易感性較高，即使受到微弱的誘發(fā)因素影響，也易于發(fā)生譫妄，在外傷、手術(shù)等重大應(yīng)激事件作用下，其發(fā)生譫妄的可能性進(jìn)一步增加。老年患者通常合并多種慢性疾病，長(zhǎng)期服用多種藥物，其中部分藥物也是譫妄的誘發(fā)因素，例如鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及抗生素等。此外，部分老年患者存在視力或聽(tīng)力減退，導(dǎo)致信息輸入障礙，對(duì)環(huán)境的感知能力下降，這些因素均容易誘發(fā)譫妄。這提示對(duì)高齡髖部骨折患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理時(shí)，需在常規(guī)病情評(píng)估及治療基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注各類譫妄誘發(fā)因素，確保患者安全及環(huán)境適宜，優(yōu)化環(huán)境刺激并減少感覺(jué)障礙的影響，以降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

老年人面對(duì)重大應(yīng)激事件時(shí)，常出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，而骨折患者的焦慮、抑郁情緒發(fā)生率較高[19-20]。有研究顯示[21-22]，術(shù)前存在焦慮、抑郁情緒與術(shù)后譫妄的發(fā)生存在明顯相關(guān)性，本研究結(jié)果也證實(shí)術(shù)前焦慮、抑郁是老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其機(jī)制可能為焦慮、抑郁情緒導(dǎo)致血腦屏障功能障礙[23]，后者作為外周性炎癥向中樞性炎癥轉(zhuǎn)化的重要通路，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后譫妄的發(fā)生。另外，存在焦慮、抑郁情緒的患者其γ-氨基丁酸、5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)水平失衡，這種失衡狀態(tài)可增加譫妄發(fā)生的可能性。焦慮、抑郁情緒還可導(dǎo)致機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，降低其抵御應(yīng)激的能力，從而容易誘發(fā)術(shù)后譫妄。因此，有效緩解老年髖部骨折患者的負(fù)面情緒，或?qū)⒂兄跍p少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

苯二氮?類藥物因抗焦慮效果顯著而在臨床廣泛應(yīng)用。Marcantonio等[24]研究表明，使用苯二氮?類藥物是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。該類藥物作用于GABAA受體，該受體為氯離子通道的門(mén)控受體，由2個(gè)α亞基和2個(gè)β亞基構(gòu)成，其中β亞基上有GABA結(jié)合位點(diǎn)。當(dāng)GABA與受體結(jié)合時(shí)，可使氯離子通道開(kāi)放，引起氯離子內(nèi)流，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞超極化，產(chǎn)生抑制效應(yīng)。但苯二氮?類藥物可能同時(shí)產(chǎn)生興奮作用，這與術(shù)后譫妄的發(fā)生存在相關(guān)性[25]。由于其可改變神經(jīng)遞質(zhì)功能，故被認(rèn)為是譫妄的誘發(fā)因素。專家共識(shí)[26]也將其列為誘發(fā)因素，建議圍手術(shù)期避免使用。這提示對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行圍手術(shù)期管理時(shí)，除評(píng)估其軀體狀況外，對(duì)使用苯二氮?類藥物的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，通過(guò)早期識(shí)別高?；颊撸贫▊€(gè)性化護(hù)理方案，優(yōu)化治療策略以減少誘發(fā)因素，在術(shù)中避免應(yīng)用高風(fēng)險(xiǎn)藥物，并于術(shù)后加強(qiáng)譫妄評(píng)估和監(jiān)測(cè)，以實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)和預(yù)防術(shù)后譫妄[26]，保障患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。

綜上所述，年齡≥75歲、術(shù)前存在焦慮、抑郁情緒以及圍手術(shù)期使用苯二氮?類藥物是老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面評(píng)估患者情況，針對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素的患者制定個(gè)體化圍手術(shù)期護(hù)理措施，以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

4" 參考文獻(xiàn)

[1] 常穎，王文寧，孟晶.圍術(shù)期優(yōu)化型口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和延伸性營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后恢復(fù)的影響效果研究[J].現(xiàn)代預(yù)防學(xué)，2022，49（2）：241-245.

[2] Venkatakrishnaiah NK，Anandkumar UM，Wooly S，et al.Identification of factors contributing to the development of postoperative delirium in geriatric patients with hip fractures- A prospective study[J].J Family Med Prim Care，2022，11（8）： 4785-4790.

[3] 陸林.沈漁邨精神病學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：703-706.

[4] 劉曉宇，王恬，單亞維，等.髖部骨折術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2021，27（13）： 1808-1811.

[5] Hughes CG，Boncyk CS，Culley DJ，et al.American society for enhanced recovery and perioperative qulity initiative joint consensus statement on postoperative delirium pervention[J].Anesth Analg，2020，130（6）：1572-1590.

[6] 吳曉莉，徐美紅，丁瀟暉．老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2021，13（12）：107-111.

[7] Neerland BE，Halaas NB，Idland AV，et al.Fatty acid-binding protein 3 in cerebrospinal fluid of hip fracture patients with delirium[J].J Alzheimers Dis，2020，77（1）：183-190.

[8] Spitzer RL，Kroenke K，Williams JB，et al.A brief measure for assessing generalized anxiety disorder：The GAD-7[J].Arch Intern Med，2006，166（10）：1092-1097.

[9] Levis B，Benedetti A，Thombs BD，et al.Accuracy of patient health questionnaire-9 （PHQ-9） for screening to detect major depreesion：Individual participant data meta-analysis[J].BMJ，2019，365：l1476.

[10] 王曉偉，劉智，張建政，等.老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（6）：505-509.

[11] Inouye SK，Westendorp RG，Saczynski JS.Delirium in elderly people[J].Lancet，2014，383（9920）：911-922.

[12] 夏懷華，顧艷葒.老年髖部骨折患者手術(shù)后譫妄的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2019，34（10）：898-900.

[13] 遲秀文，周欣羽，王萍，等.ICU醫(yī)務(wù)人員譫妄評(píng)估體驗(yàn)的現(xiàn)象學(xué)研[J].當(dāng)代護(hù)士，2019，24（14）：1-4.

[14] 李冰冰，覃穎，張艷.老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄早期識(shí)別的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2020，34（16）：2888-2891.

[15] Oh ES，F(xiàn)ong TG，Hshieh TT，et al.Delirium in older persons：advances in diagnosis and treatment[J].JAMA，2017， 318（12）：1161.

[16] 袁嫕，韓永正，紀(jì)笑娟，等.老年骨科單元模式下髖部骨折術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018， 98（40）：3235-3239.

[17] 胡玲，胡三蓮，錢(qián)會(huì)娟.老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生現(xiàn)況及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2019，19（2）： 204-210.

[18] Lee DS，IJee MY，Park CM， et a1.Park preoperative statins are associated with a reduced risk of postoperative delium following vascular surgery[J].PLos one，2018，13（3）：e0192841.

[19] Summers S，Grau L，Massel D，et al.Opioid use disorders are associated with perioperative morbidity and mortality in the hip fracture population[J].J Orthop Trauma，2018，32（5）：238-244.

[20] Tudor RC，Vendemmia N，Pertea M，et al.Depression and poor functional results in elder patients with hip fracture[J].Broad Res Artif In Neuro Sci，2019，10（3）：60-65.

[21] 楊曉敏，孫玉娟，李桂秋.老年髖部骨折患者術(shù)前心理狀況及術(shù)后譫妄影響因素分析[J].臨床身心疾病雜志，2022，11（26）：103-106.

[22] 黃思敏，張偉，馬正良.術(shù)前焦慮與術(shù)后譫妄的研究進(jìn)展[J].臨麻醉床醫(yī)學(xué)雜志，2023，12（39）：1314-1317.

[23] Welcome MO.Cellular mechanisms and molecular signaling path in stress-induced anxiety，depression，and blood-brain barrier inflammation and leakage[J].Inflammopharmacology，2020，28（3）：643-655.

[24] Marcantonio ER.Delirium in hospitalized older adults[J].N Engl J" " Med，2017，377（15）：1456-1466．

[25] Schieveld JNM，Strik JJMH，Bruining H.On benzodiazepines，paradoxical agitation，hyperactive delirium， and chloride homeostasis[J].Crit Care Med， 2018，46（9）：1558-1559.

[26] 萬(wàn)小健，王東信，方向明，等.成人術(shù)后譫妄防治的專家共識(shí)[EB/OL].（2021-08-13） [2025-03-12].https：//www.cn-healthcare.com/articlewm/20210812/content-1252408.html.

[2025-03-12收稿]

作者單位：101200" 北京市平谷區(qū)醫(yī)院手術(shù)室（梁猛）；骨科（張菊）