鄭毅：不要隨便給孩子“戴帽子”

在以分?jǐn)?shù)為準(zhǔn)繩的評(píng)價(jià)體系中，“學(xué)習(xí)困難”長(zhǎng)期被視作不努力或智力不足的代名詞?，F(xiàn)實(shí)中，許多學(xué)齡兒童正因病理層面的識(shí)別缺失、治療路徑的缺位，困在無(wú)效努力與自我否定的循環(huán)中。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院開設(shè)學(xué)習(xí)困難門診，試圖將這些孩童納入正規(guī)診療體系中。在這里，醫(yī)生會(huì)從注意力、感知覺、情緒、大腦功能等多個(gè)維度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，找出孩子的問題所在。

學(xué)習(xí)困難門診的火爆一度引發(fā)社會(huì)熱議。一號(hào)難求的同時(shí)，仍有不少家長(zhǎng)擔(dān)憂：學(xué)習(xí)困難門診的規(guī)范性究竟如何？是否存在過(guò)度診療、販賣焦慮？針對(duì)相關(guān)問題，近日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院兒童精神醫(yī)學(xué)首席專家鄭毅接受了《中國(guó)新聞周刊》的專訪。

學(xué)習(xí)困難，學(xué)習(xí)障礙？

《中國(guó)新聞周刊》：你如何看待學(xué)習(xí)困難門診，醫(yī)院為什么開設(shè)這樣一個(gè)門診？

鄭毅：醫(yī)院起學(xué)習(xí)困難門診這一名字，一方面，是因?yàn)閷W(xué)習(xí)困難是家長(zhǎng)和社會(huì)都關(guān)注的一件事，能夠引起重視；另一方面，可以避免一些精神疾病帶來(lái)的病恥感，像精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等精神疾病都會(huì)引發(fā)學(xué)習(xí)困難。在國(guó)內(nèi)，兒童精神疾病的規(guī)范就診率不足20％。如果去看精神疾病，很多家長(zhǎng)可能有很大的顧慮，一旦叫學(xué)習(xí)困難門診，來(lái)就醫(yī)的人馬上就多了起來(lái)。

我經(jīng)常給大家澄清學(xué)習(xí)困難和學(xué)習(xí)障礙這兩個(gè)概念。學(xué)習(xí)困難是一類癥狀，學(xué)習(xí)障礙則屬于神經(jīng)發(fā)育性障礙，大體分為閱讀障礙、書寫障礙、計(jì)算障礙和其他技能障礙四種類型。學(xué)習(xí)障礙才是具體的病，但從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，大部分開設(shè)學(xué)習(xí)困難門診的醫(yī)生可能還不知道它準(zhǔn)確的定義。

除了學(xué)習(xí)障礙以外，其他神經(jīng)發(fā)育性障礙也會(huì)引起學(xué)習(xí)困難，包括注意缺陷多動(dòng)障礙，英文縮寫為ADHD，即多動(dòng)癥。ADHD兒童會(huì)因注意力不集中的問題引發(fā)學(xué)習(xí)困難，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績(jī)落后于同齡人。

還有20％—30％的學(xué)習(xí)障礙會(huì)與其他神經(jīng)發(fā)育性障礙共病，比如患ADHD的孩子也有閱讀障礙，看錯(cuò)漢字的偏旁部首。因此，學(xué)習(xí)困難門診涵蓋很大的診斷范圍，除了神經(jīng)發(fā)育性障礙，焦慮抑郁等精神障礙、教育環(huán)境、軀體疾病等也會(huì)引發(fā)學(xué)習(xí)困難。這些病人都應(yīng)在學(xué)習(xí)困難門診得到有效的診療，或向其他更專精的科室轉(zhuǎn)診。

《中國(guó)新聞周刊》：有些家長(zhǎng)認(rèn)為學(xué)習(xí)困難門診應(yīng)是學(xué)習(xí)成績(jī)較差的孩子去看，但實(shí)際上這并不是一個(gè)提升成績(jī)的門診。你認(rèn)為什么樣的孩子應(yīng)去這一門診就診？

鄭毅：學(xué)習(xí)障礙、精神障礙、教育環(huán)境、軀體疾病這幾個(gè)因素都會(huì)引發(fā)學(xué)習(xí)困難，這是學(xué)習(xí)困難門診要聚焦的問題。學(xué)習(xí)困難門診是一個(gè)正規(guī)的醫(yī)學(xué)門診，并非用于輔導(dǎo)學(xué)習(xí)。門診可以幫助孩子調(diào)整心理狀態(tài)，但學(xué)習(xí)方法的改善不是門診解決的重點(diǎn)問題。一些孩子可能看了學(xué)習(xí)困難門診后成績(jī)會(huì)有所提升，這是因?yàn)樵\療幫助他們解決了影響學(xué)習(xí)成績(jī)的病理障礙。

《中國(guó)新聞周刊》：家長(zhǎng)往往能看到孩子學(xué)習(xí)成績(jī)不好的表象，但不太能判斷是什么原因?qū)е碌?，所以涌向?qū)W習(xí)困難門診。學(xué)習(xí)困難門診的興起會(huì)不會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診療、散播焦慮？

鄭毅：我們可以將學(xué)習(xí)困難比作發(fā)燒。發(fā)燒可能是普通感冒，也可能由腦炎、肺炎引起?；颊咭虬l(fā)燒來(lái)看病，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病因再進(jìn)行分類處理。所以，單從就診來(lái)看，家長(zhǎng)們能在早期給予足夠重視，沒有壞處。而且，一個(gè)合格的門診不會(huì)隨便給孩子“戴帽子”，如果能通過(guò)學(xué)習(xí)困難門診把孩子的問題診斷評(píng)估好，我覺得是很好的。

當(dāng)下，學(xué)習(xí)困難門診雖然一號(hào)難求，但我認(rèn)為，目前的就診率還是太低。在我看來(lái)，這并不是過(guò)度診療，關(guān)鍵在于標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則的制定。醫(yī)生不能決定什么樣的家長(zhǎng)不該來(lái)，因?yàn)榫徑饧彝コ蓡T的焦慮也是學(xué)習(xí)困難門診的職責(zé)之一。學(xué)習(xí)能力對(duì)孩子來(lái)說(shuō)是重要的功能，功能出問題了就應(yīng)查原因。但不排除一些私立醫(yī)院在炒概念，本身缺乏資質(zhì)，只是為了多一個(gè)收費(fèi)渠道。

《中國(guó)新聞周刊》：哪些科室可以開設(shè)學(xué)習(xí)困難門診？需滿足怎樣的條件？

鄭毅：在國(guó)內(nèi)，不少學(xué)習(xí)困難門診由兒童精神科開設(shè)。以這一科室為例，開設(shè)這一門診需配置足夠的專業(yè)人員。依據(jù)原衛(wèi)生部2011年印發(fā)的相關(guān)規(guī)范，一個(gè)合規(guī)的精神心理科門診至少要有2名精神衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，此外，還要至少有1名注冊(cè)護(hù)士和1名技師。

基于醫(yī)院兒童保健科等傳統(tǒng)科室拓展學(xué)習(xí)困難門診也是可以的，但拓展一定要符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。具體開在什么科室不那么重要，重要的是，一家醫(yī)院首先要符合兒童精神心理門診的開設(shè)要求，不能什么資質(zhì)也沒有，以學(xué)習(xí)困難門診作為噱頭。

《中國(guó)新聞周刊》：當(dāng)前，學(xué)習(xí)困難門診存在的最大問題是什么？

鄭毅：我覺得最大的問題是缺乏規(guī)范化管理。學(xué)習(xí)困難門診嚴(yán)格意義上比精神心理科門診專業(yè)性更高，孩子的“病因”可能是網(wǎng)絡(luò)成癮，可能是抑郁焦慮，這些情況醫(yī)生都應(yīng)會(huì)診斷。學(xué)習(xí)困難門診的規(guī)范化診療需要依托更多專業(yè)人員。

在我看來(lái)，學(xué)習(xí)困難門診更應(yīng)將學(xué)習(xí)障礙作為研究重點(diǎn)，而不是將其完全辦成診療多動(dòng)癥或精神障礙的門診?，F(xiàn)實(shí)中，我們看似開設(shè)了很多學(xué)習(xí)困難門診，但整個(gè)社會(huì)對(duì)學(xué)習(xí)障礙問題卻是忽視的。一些人覺得閱讀障礙、書寫障礙這些都只是小毛病，但其實(shí)學(xué)習(xí)障礙有5％—15％的患病率，其中，閱讀障礙就占80％左右，不容小覷。

《中國(guó)新聞周刊》：學(xué)習(xí)困難門診應(yīng)建立怎樣的規(guī)范診療流程？

鄭毅：以精神障礙方面的診斷為例，與客觀的血檢、尿檢不同，其本質(zhì)上是一個(gè)現(xiàn)象學(xué)診斷，很大程度上依靠醫(yī)師的判斷。從流程上來(lái)講，首先醫(yī)生要做嚴(yán)格的病史采集和精神檢查，也就是問診和查體。查體包括軀體查體，也包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查。然后醫(yī)生判斷孩子可能需要做哪些量表，做哪些檢查。

量表用以在臨床中評(píng)估患者病情和輔助診斷，不能代替醫(yī)生的診斷。因?yàn)榱勘碇械膬?nèi)容大部分是患兒或家長(zhǎng)填的，具有主觀性。一些不太專業(yè)的醫(yī)生用多動(dòng)癥量表一篩就說(shuō)兒童患病了，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)得到的多動(dòng)癥患病率偏高。學(xué)習(xí)困難的診斷應(yīng)該是非常嚴(yán)肅的。量表也不是越多越好，就像醫(yī)生開化驗(yàn)單似的，不是把醫(yī)院所有化驗(yàn)單都開一遍，而是選擇適合檢查的項(xiàng)目。

“家校配合對(duì)于孩子康復(fù)非常重要”

《中國(guó)新聞周刊》：用藥方面，我們了解到像ADHD有對(duì)應(yīng)的藥物和適應(yīng)證，其他導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難的疾病也有類似的用藥規(guī)范嗎？

鄭毅：如果是精神障礙引起的學(xué)習(xí)困難，可以通過(guò)藥物去治療。但如果是閱讀障礙、書寫障礙這類學(xué)習(xí)障礙問題，主要通過(guò)行為訓(xùn)練和特殊教育來(lái)干預(yù)，這些疾病沒有特效藥。

《中國(guó)新聞周刊》：一些家長(zhǎng)反映去醫(yī)院就診時(shí)，一提到孩子學(xué)習(xí)不好、注意力不集中，醫(yī)生就開專注達(dá)這類“聰明藥”。你對(duì)此如何看待？

鄭毅：之所以叫“聰明藥”，是因?yàn)槿绻⒆诱嬗凶⒁饬Ψ矫娴膯栴}，這類藥物能使其注意力集中，進(jìn)而可能提高學(xué)習(xí)成績(jī)。但這類藥物不太可能隨便開，更不可能家長(zhǎng)主動(dòng)要求醫(yī)生就能開。只有接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生，通過(guò)精神藥物和毒麻藥使用權(quán)限的考試，才有資質(zhì)開這些精神類藥物。

“聰明藥”的濫用在一些診療不規(guī)范的門診中可能存在。如果診斷不當(dāng)，其濫用風(fēng)險(xiǎn)高，還可能導(dǎo)致消化道不適、心慌、焦慮、失眠等副作用。

《中國(guó)新聞周刊》：除了藥物治療，學(xué)習(xí)困難的診療還需要家庭和學(xué)校的配合。你認(rèn)為目前這算不算一個(gè)短板？

鄭毅：從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，家校共育的配合程度差別很大，有的家庭和學(xué)校配合得很好，有的合作得不太順利。

我們現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)家、校、社、醫(yī)的結(jié)合，但當(dāng)前，仍缺少多方共同努力的合作精神。具體來(lái)看，醫(yī)院不是給出一個(gè)診斷就結(jié)束了，還要引導(dǎo)孩子繼續(xù)上學(xué)，監(jiān)督孩子吃藥。學(xué)校也面臨管理方面的難題，國(guó)內(nèi)學(xué)校心理老師的配備不如國(guó)外完善，而把所有事情都寄希望于班主任是不合適的。在家庭層面，現(xiàn)在經(jīng)常會(huì)有一些家長(zhǎng)給孩子“戴帽子”，認(rèn)為孩子就是生病了，開點(diǎn)藥就行了，自己已經(jīng)盡力了。

家、校、社、醫(yī)各方深度配合對(duì)孩子的康復(fù)非常重要。以ADHD患者為例，如果學(xué)校阻止ADHD孩子和其他同學(xué)的正常交流，就會(huì)對(duì)其造成很大的心理創(chuàng)傷。很多ADHD孩子在社交上跟正常孩子沒有區(qū)別，就像感冒發(fā)燒一樣，學(xué)校和老師給予適度關(guān)注就好。盲目“戴帽子”只會(huì)讓孩子感到被孤立，從而引發(fā)更多的心理問題。

因此，“摘帽子”的核心在于破除社會(huì)對(duì)精神障礙的嚴(yán)重病恥感，提升學(xué)校的接納程度和家長(zhǎng)的投入程度，為患病孩子提供更友好的康復(fù)環(huán)境。