學(xué)習(xí)困難門診為何一號(hào)難求

如果學(xué)習(xí)困難成了一種“病”，你會(huì)帶孩子看醫(yī)生嗎？

劉瑩很早便注意到兒子的問(wèn)題。孩子一年級(jí)時(shí)，寫字時(shí)會(huì)發(fā)呆，讀課文總是漏字或加字。孩子告訴她，看到課文里的“今”字，腦子里會(huì)自動(dòng)浮現(xiàn)“今天”這個(gè)詞，朗讀時(shí)，會(huì)自動(dòng)把“天”字添在后面。他還會(huì)把“春”字下面的“日”寫成“目”?！八约簷z查不出錯(cuò)誤，但我一提醒，他能反應(yīng)過(guò)來(lái)?！眲搶?duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

彼時(shí)，她只是覺(jué)得孩子“開竅晚”?，F(xiàn)在，孩子在蘇州市某公立小學(xué)上四年級(jí)，讀寫錯(cuò)誤的問(wèn)題依然沒(méi)有改善。去年12月，她帶孩子前往上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院學(xué)習(xí)與閱讀障礙門診就診，就診共花費(fèi)約1500元。一系列評(píng)估后，劉瑩當(dāng)場(chǎng)拿到了診斷結(jié)果：輕微書寫障礙。

該院在2021年便開設(shè)了學(xué)習(xí)與閱讀障礙門診，屬于國(guó)內(nèi)最早的一批。從那時(shí)起，學(xué)習(xí)困難相關(guān)門診開始在全國(guó)各地醫(yī)院“冒頭”。2022年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心保健中心開設(shè)學(xué)習(xí)困難門診，每月接診約300人，放號(hào)幾秒鐘號(hào)就被搶光。像劉瑩這樣跨地就診的家長(zhǎng)不在少數(shù)。

醫(yī)生告訴劉瑩，孩子沒(méi)有難以克服的閱讀障礙，只是由于握筆姿勢(shì)不正確等導(dǎo)致了書寫障礙。但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間矯正后，孩子把左右結(jié)構(gòu)寫成上下結(jié)構(gòu)、把字寫出格等問(wèn)題，仍沒(méi)有解決?！安怀运幙隙ㄐЧ缓??！边@是醫(yī)生給她的解釋。她開始懷疑：學(xué)習(xí)困難門診真能幫孩子找出病因嗎？

今年4月，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)兒童保健分會(huì)等單位共同發(fā)布了《學(xué)習(xí)困難門診規(guī)范化建設(shè)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《專家共識(shí)》），為學(xué)習(xí)困難的?？婆渲谩⒏深A(yù)手段等提出了專業(yè)意見。多位受訪專家提到，國(guó)內(nèi)在學(xué)習(xí)困難領(lǐng)域的研究和實(shí)踐還處于初級(jí)階段，需更多規(guī)范化指引。學(xué)習(xí)困難門診種類繁多，什么才是真正的學(xué)習(xí)困難？又該如何診治？

“以為這里可以提分”

“受試者具備ADHD多動(dòng)沖動(dòng)型癥狀?！?/p>

持續(xù)性專注力測(cè)試、韋氏智力測(cè)試……婁月站在心理科診區(qū)走廊一側(cè)，在手里堆疊著的診斷結(jié)果中翻找。某張她無(wú)暇細(xì)究的表格末尾，她終于發(fā)現(xiàn)了那一行能看明白的診斷結(jié)果。

婁月對(duì)結(jié)果并不驚訝。她的女兒在上海某雙語(yǔ)學(xué)校讀四年級(jí)，近日在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院學(xué)習(xí)與閱讀障礙門診被確診為“A娃”，也就是患注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD），它還有個(gè)更簡(jiǎn)單的名字——多動(dòng)癥。女兒就診的費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷后為1493元，主要集中在醫(yī)生的一對(duì)一個(gè)性化定制干預(yù)方案上。在學(xué)習(xí)困難門診掛到號(hào)并不容易。多位受訪家長(zhǎng)表示，搶號(hào)尤其是搶大專家的號(hào)非常難，有時(shí)在預(yù)約界面輸完驗(yàn)證碼，就顯示“該號(hào)源已被預(yù)訂”，難度不亞于演唱會(huì)搶票。

“學(xué)習(xí)困難門診的門診號(hào)大概提前一周就會(huì)約滿。”南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師黃懿钖向《中國(guó)新聞周刊》介紹，該院也于2021年開設(shè)了學(xué)習(xí)困難門診，每天開診，今年由于看診人數(shù)太多，又增設(shè)了ADHD專病門診。門診每天大約接診60位學(xué)習(xí)困難患者，每周約300人?！笆罴倨陂g，孩子期末考試后可能暴露了更多問(wèn)題，學(xué)習(xí)困難的看診需求進(jìn)一步增大?！敝貞c醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)陳立告訴《中國(guó)新聞周刊》。

陳立長(zhǎng)期從事兒童發(fā)育障礙性疾病的診治，也是《專家共識(shí)》的主要起草人之一。她解釋，學(xué)習(xí)困難只是一類癥狀，病因多樣，且多與神經(jīng)發(fā)育性障礙相關(guān)，例如ADHD、智力障礙、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙等。焦慮抑郁等情緒障礙、網(wǎng)絡(luò)沉迷等也很常見。此外，很大一部分神經(jīng)發(fā)育障礙患者患病與遺傳因素相關(guān)。陳立指出，遺傳不是指父母一定有相同癥狀，而是基因造成的精神疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。

除了生理因素之外，環(huán)境因素也不容忽視。陳立表示，從接診過(guò)的案例來(lái)看，家庭因素導(dǎo)致的早期學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)缺乏、忽視虐待等，都有可能引發(fā)孩子學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)不足、動(dòng)機(jī)不足，甚至失去學(xué)習(xí)能力，從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難癥狀。

顯然，學(xué)習(xí)困難門診不只看一種病。但據(jù)黃懿钖觀察，門診確診最多的還是ADHD，因?yàn)樵摬”揪褪莾和嗌倌曜罡甙l(fā)的精神疾病，可影響5％—15％的兒童。ADHD兒童的大腦發(fā)育成熟度比同齡人低，自我控制能力較差，因此，顯得比同齡人幼稚，更容易被發(fā)現(xiàn)，就診率相對(duì)高一些。

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院副院長(zhǎng)、兒童青少年心理中心主任醫(yī)師葉敏捷有十余年學(xué)習(xí)困難相關(guān)疾病的診治經(jīng)驗(yàn)。他告訴《中國(guó)新聞周刊》，門診有將近40％的學(xué)習(xí)困難由ADHD引起?！昂芏嗉议L(zhǎng)問(wèn)我：你們這不就是個(gè)ADHD門診嗎？這是不對(duì)的。學(xué)習(xí)困難門診不應(yīng)只接診ADHD?！?/p>

除了ADHD，患閱讀障礙的孩子也不少，這屬于學(xué)習(xí)障礙的一種。北京師范大學(xué)心理學(xué)部教授李虹長(zhǎng)期研究?jī)和喿x障礙，她向《中國(guó)新聞周刊》介紹，孩子的閱讀能力與智商類似，極強(qiáng)和極弱都是少數(shù)，閱讀障礙的發(fā)生率很大程度上取決于那條線畫在哪里。據(jù)最新研究，國(guó)內(nèi)男童閱讀障礙的發(fā)病率超9％，女童略超3％?？傮w來(lái)說(shuō)，中小學(xué)每個(gè)教室里平均都有1—2個(gè)孩子有閱讀障礙。

2020年，北京師范大學(xué)腦與數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)研究團(tuán)隊(duì)曾對(duì)全國(guó)7000余名學(xué)齡兒童進(jìn)行抽樣檢測(cè)，結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)6—17周歲兒童學(xué)習(xí)困難總體發(fā)生率約為15.3％，占比排前三位的分別為閱讀困難、數(shù)學(xué)困難和書寫困難。據(jù)此估測(cè)，2020年中國(guó)2.98億18歲以下人群中，有超過(guò)4000萬(wàn)人學(xué)習(xí)困難。

隨著學(xué)習(xí)困難門診的涌現(xiàn)，學(xué)業(yè)焦慮更加具象化。陳立認(rèn)為，近年來(lái)，家長(zhǎng)對(duì)孩子學(xué)業(yè)成績(jī)關(guān)注度越來(lái)越高，許多原本不焦慮的家長(zhǎng)也被帶動(dòng)了情緒。醫(yī)院如果只設(shè)閱讀障礙或ADHD門診，許多家長(zhǎng)會(huì)忌諱具體疾病名稱，孩子因?yàn)榧彝サ牟u感而得不到及時(shí)診治。學(xué)習(xí)困難門診這一名字更能呼應(yīng)廣大家長(zhǎng)的需求。

黃懿钖也認(rèn)為，學(xué)習(xí)困難門診更像一個(gè)便民措施。她所在的醫(yī)院開設(shè)心理醫(yī)學(xué)科前，心理行為作為兒童保健科下的一個(gè)亞專業(yè)已發(fā)展十余年。據(jù)她觀察，近年來(lái)，家長(zhǎng)的關(guān)注點(diǎn)已從單純的成績(jī)差，轉(zhuǎn)向?qū)⒆由?、心理?wèn)題的擔(dān)憂，不再將所有問(wèn)題都?xì)w結(jié)于學(xué)習(xí)態(tài)度或是偷懶不努力。

正視醫(yī)學(xué)問(wèn)題的家長(zhǎng)越來(lái)越多，本是件好事。但被焦慮裹挾下，不少家長(zhǎng)盲目涌向?qū)W習(xí)困難門診。據(jù)多位受訪醫(yī)生觀察，甚至有家長(zhǎng)帶著兩歲多的孩子去看數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)困難門診。葉敏捷將學(xué)習(xí)困難門診里的家長(zhǎng)形容為“一窩蜂”，雖然門診可以幫助家長(zhǎng)識(shí)別各種病因，但不乏家長(zhǎng)只是因?yàn)椤安桓事浜蟆薄耙詾檫@里可以提分”而來(lái)到門診。

究竟什么樣的孩子需要來(lái)就診？陳立指出，家長(zhǎng)需要對(duì)孩子的情況有個(gè)預(yù)先評(píng)判，如果孩子只是暫時(shí)的成績(jī)下降，優(yōu)先尋找環(huán)境原因，例如同學(xué)矛盾、父母關(guān)系緊張等，并做一些自我調(diào)適。如果仍難扭轉(zhuǎn)，則可以就診。一般認(rèn)為學(xué)習(xí)困難門診面向班級(jí)成績(jī)排名后10％的孩子，但這并非固定標(biāo)準(zhǔn)。

“建議家長(zhǎng)先關(guān)注‘三個(gè)不匹配’?！比~敏捷說(shuō)，首先，看孩子的能力跟成績(jī)是否匹配，如果經(jīng)常聽人夸孩子聰明，但其學(xué)業(yè)或者某些科目成績(jī)很差，就要考慮本身能力可能受到生理因素的限制；其次，孩子的努力和成績(jī)是否匹配，有的孩子拼命學(xué)，但是難進(jìn)步，花十分力氣得到一兩分的結(jié)果，就需要考慮是不是注意力缺陷；第三種孩子稱為發(fā)展過(guò)程不連續(xù)，比如孩子4歲了講話還不清楚，記不住簡(jiǎn)單歌詞，可能意味著孩子需要做智力、行為、情緒、發(fā)育水平的多維度評(píng)估。

最常得到的診斷仍是ADHD

劉瑩稱，在學(xué)習(xí)與閱讀障礙門診就診時(shí)，醫(yī)生先讓孩子隨機(jī)默寫一首古詩(shī)，孩子完成得不錯(cuò)。詢問(wèn)在校情況后，醫(yī)生開具了“學(xué)障認(rèn)知加工評(píng)估及指導(dǎo)”“學(xué)障視知覺(jué)評(píng)估及指導(dǎo)”“學(xué)障書寫障礙評(píng)估及指導(dǎo)”三項(xiàng)測(cè)評(píng)，由孩子獨(dú)立完成。站在診室外，劉瑩內(nèi)心忐忑不安。她既想要一個(gè)確切結(jié)果，又害怕那個(gè)“期待已久”的結(jié)果正式落地。

后來(lái)聽孩子反饋，測(cè)評(píng)里有一篇四年級(jí)課文讓孩子朗讀，看有沒(méi)有掉字漏字，以及一分鐘內(nèi)能讀多少字。所有測(cè)評(píng)結(jié)束后，醫(yī)生告訴劉瑩，孩子是當(dāng)天門診里癥狀最輕的一個(gè)，幾乎算不上閱讀或書寫障礙。這讓她很不解?！昂⒆悠饺绽锵胍炎謱懞?，需要花很大力氣，怎么可能沒(méi)有問(wèn)題？”

學(xué)習(xí)困難門診的任務(wù)之一就是定位學(xué)習(xí)困難的來(lái)源，但這一來(lái)源可能非常復(fù)雜。黃懿钖最近接診了一個(gè)9歲男孩小滿，從小就顯現(xiàn)出全面發(fā)育遲緩，認(rèn)知、語(yǔ)言、精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力都比同齡人差，表現(xiàn)為所有科目不及格，識(shí)字、計(jì)算困難，也很難讀懂一段話的內(nèi)容，并提取相應(yīng)信息作答。

對(duì)于小滿，黃懿钖最初的診斷是精神發(fā)育遲滯引發(fā)的學(xué)習(xí)問(wèn)題，但其智力檢查顯示只在遲鈍邊緣，并沒(méi)有嚴(yán)重的智力障礙。在有多項(xiàng)學(xué)習(xí)技能缺陷的情況下，黃懿钖懷疑小滿存在腦結(jié)構(gòu)發(fā)育問(wèn)題，于是，進(jìn)一步開具了腦電圖和頭顱核磁共振檢查。檢查結(jié)果顯示，小滿腦部有血管畸形，影響了語(yǔ)言和視覺(jué)中樞的功能。

然而，許多患者在學(xué)習(xí)困難門診最常得到的診斷仍是ADHD。“我在老家?guī)Ш⒆涌戳撕脦姿t(yī)院的學(xué)習(xí)困難門診，醫(yī)生一上來(lái)隨便問(wèn)了幾個(gè)問(wèn)題，就說(shuō)是ADHD，要給孩子開藥。我們不想用藥，孩子才6歲?！薄吨袊?guó)新聞周刊》走訪北京大學(xué)第六醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“北醫(yī)六院”）學(xué)習(xí)困難門診時(shí)，來(lái)自河北的母親馮娟這樣說(shuō)道。

她從老師那里得知，兒子上課期間經(jīng)常走神，似乎聽不懂指令，寫字速度也很慢。在北醫(yī)六院，簡(jiǎn)單面診后，醫(yī)生開具了一項(xiàng)血液檢測(cè)和行為評(píng)估測(cè)試。醫(yī)生告訴她，有些孩子也會(huì)因過(guò)敏而學(xué)習(xí)困難。從行為評(píng)估來(lái)看，孩子問(wèn)題不大，邏輯思維能力甚至超越同齡人，只是語(yǔ)言能力和專注力一般，需結(jié)合血檢報(bào)告才能得出最終結(jié)果。馮娟被告知一周后再帶孩子來(lái)復(fù)診，但可以確定的是，孩子沒(méi)有病理性的學(xué)習(xí)障礙，也沒(méi)患ADHD。

陳立指出，雖然ADHD發(fā)病率高，但其共病現(xiàn)象多，診斷需要格外謹(jǐn)慎。許多因注意力不集中、成績(jī)不好來(lái)看診的孩子，還共病情緒障礙、網(wǎng)絡(luò)成癮、語(yǔ)言交流障礙等，以及一些更少見的疾病，例如運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙造成的小肌肉協(xié)調(diào)能力低下，從而在書寫上表現(xiàn)出缺陷。不同步解決這些問(wèn)題，只診斷一個(gè)ADHD，顯然是不妥的。如果誤診漏診、藥不對(duì)癥，很可能放大藥物副作用。

“目前，全國(guó)許多地方的學(xué)習(xí)困難門診是名不副實(shí)的?！比~敏捷向《中國(guó)新聞周刊》坦言，有些醫(yī)院為了迎合熱度掛個(gè)牌子，但專業(yè)配置不達(dá)標(biāo)。有些級(jí)別不那么高的醫(yī)院也在做學(xué)習(xí)困難門診，甚至還有線上門診，顯然不能完成診療任務(wù)。對(duì)患兒癥狀的現(xiàn)場(chǎng)感知非常重要?！坝械尼t(yī)院評(píng)估手段也不夠，扔給家長(zhǎng)幾個(gè)表格，填完了就診斷是ADHD導(dǎo)致的學(xué)習(xí)困難。這類案例太多了。”

更何況，許多病因并不涉及器質(zhì)性病變。李虹指出，與閱讀障礙相關(guān)的病變常是功能性的，而非器質(zhì)性的，也就是說(shuō)，靜態(tài)的腦結(jié)構(gòu)掃描看不出什么問(wèn)題。

儀器檢測(cè)之外，量表是醫(yī)生了解患者情況最便捷的工具之一。但量表不能濫用。黃懿钖認(rèn)為，不應(yīng)一股腦上過(guò)多量表，因?yàn)闀?huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，填到后面患者和家長(zhǎng)不再對(duì)每個(gè)問(wèn)題審慎評(píng)價(jià)。好的量表應(yīng)涵蓋醫(yī)生面診之后最為懷疑的幾個(gè)方面，例如癥狀表現(xiàn)、社會(huì)功能損害、共病等。量表只是輔助診斷的一部分。

“不是所有孩子都要做大量量表，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)初步診斷和鑒別開具相應(yīng)的檢查，比如孩子在接診過(guò)程中情緒出現(xiàn)焦慮，可能就要開具情緒評(píng)估的量表。但如果只懷疑智力問(wèn)題，可能只用智力評(píng)定和社會(huì)生活能力評(píng)定兩個(gè)量表，就能達(dá)到診斷目的。”陳立說(shuō)。

事實(shí)上，學(xué)習(xí)困難門診的診療，在醫(yī)生和患者及其家人的對(duì)談間就已開始。醫(yī)生的專業(yè)性對(duì)診斷結(jié)果影響極大。多位受訪醫(yī)生表示，醫(yī)生的問(wèn)診應(yīng)結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化，詳細(xì)到患者的成長(zhǎng)史、父母的生育史、家庭和諧情況、學(xué)校老師意見等。“很多時(shí)候，醫(yī)生在有限時(shí)間里會(huì)問(wèn)一些看似簡(jiǎn)單的問(wèn)題，例如‘感覺(jué)孩子有沒(méi)有什么奇怪的地方’，但家長(zhǎng)回答的內(nèi)容和神情語(yǔ)氣就能透露海量信息，包括父母與孩子的互動(dòng)模式，孩子是否缺乏安全感，等等。”葉敏捷說(shuō)。

“掛牌”不等于“能治”

去復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院就診前，婁月帶孩子在浙江一家公立醫(yī)院也看過(guò)學(xué)習(xí)困難門診。這家醫(yī)院給出了ADHD的診斷，醫(yī)生建議的首要干預(yù)措施是學(xué)校干預(yù)，但婁月知道這一舉措實(shí)施的希望很渺茫，因?yàn)閷W(xué)校沒(méi)有配備針對(duì)特殊困難兒童的專業(yè)老師。第二干預(yù)措施便是用藥，也就是專注達(dá)，家長(zhǎng)圈稱之為“聰明藥”。

專注達(dá)的藥品名是鹽酸哌甲酯，是治療ADHD的常用藥物，于2005年在國(guó)內(nèi)獲批上市。黃懿钖介紹，該藥是精神藥品一類處方藥，意味著僅有精神?？漆t(yī)院和部分有資質(zhì)的綜合醫(yī)院中，接受過(guò)精麻藥品處方管理培訓(xùn)的醫(yī)生有開藥權(quán)，患者需憑這些醫(yī)生開具的特定紙質(zhì)處方才能開藥。國(guó)內(nèi)同為ADHD常用治療藥物的還有鹽酸托莫西汀等。

多位家長(zhǎng)都因?yàn)檫@類藥物的副作用而放棄用藥。婁月想等孩子青春期結(jié)束之后再用藥。江蘇省一位不愿具名的兒童精神科醫(yī)生告訴《中國(guó)新聞周刊》，出于工作需要，他曾嘗試過(guò)服用專注達(dá)。體驗(yàn)是藥物的確會(huì)提高學(xué)習(xí)效率，但是也會(huì)讓人入睡困難，容易發(fā)脾氣，后續(xù)注意力分配效率也會(huì)更低下。然而“聰明藥”卻是部分“A娃家庭”的“救命藥”?！坝行┽t(yī)院的該類藥物儲(chǔ)備還很短缺，一旦開不到，孩子成績(jī)一落千丈，家長(zhǎng)就會(huì)覺(jué)得天都塌了?！痹撫t(yī)生稱。

葉敏捷對(duì)ADHD目前的藥物治療方案“非常不滿意”。據(jù)他觀察，部分醫(yī)生用藥過(guò)于草率，不夠有針對(duì)性，或者缺乏用藥的系統(tǒng)知識(shí)，只給孩子上藥，不給出具體的用藥指導(dǎo)，比如定期來(lái)醫(yī)院復(fù)診調(diào)節(jié)用藥劑量等。這令家長(zhǎng)也陷入對(duì)藥物的盲目依賴。

“最關(guān)鍵的還是對(duì)癥?！比~敏捷指出，如果孩子不患ADHD，吃“聰明藥”也聰明不起來(lái)。而藥物對(duì)部分ADHD孩子也不一定有效，比如有的孩子的大腦信息加工能力很低下，就像一個(gè)排量很小的發(fā)動(dòng)機(jī)，哪怕通過(guò)用藥把“油門”踩到底，動(dòng)力也就那么多，用藥效果就不佳。此外，如果還有共病，比如情緒障礙成為學(xué)習(xí)的短板，那么只針對(duì)ADHD用藥也會(huì)無(wú)效。

多位受訪家長(zhǎng)還在醫(yī)生開具的藥方中看到了小兒智力糖漿這類中成藥。有業(yè)內(nèi)人士坦言，在一些基層或民營(yíng)醫(yī)院的學(xué)習(xí)困難門診，用藥不規(guī)范現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。智力水平低下的孩子需要特殊的治療和教育方案，只上智力糖漿，智力也起不來(lái)。在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，一些藥物沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，就不應(yīng)隨便給患者用。

合理診療的前提是專業(yè)化評(píng)估。葉敏捷認(rèn)為，治病要從底層邏輯出發(fā)，ADHD孩子的特點(diǎn)是注意力缺陷，但如何建立有效的支持體系，讓這一特點(diǎn)不成為學(xué)習(xí)和個(gè)體發(fā)展的阻礙，才是關(guān)鍵。

在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院學(xué)習(xí)困難門診，像黃懿钖這樣的精神衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅有4名，且都曾在兒童精神衛(wèi)生方面受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練。她表示，坐診醫(yī)生的資質(zhì)與經(jīng)驗(yàn)是學(xué)習(xí)困難門診的剛需?！八麄?cè)趩?wèn)診時(shí)能搜集到患者多維度更全面的信息。這類醫(yī)師目前在全國(guó)范圍內(nèi)仍很短缺。”

葉敏捷指出，學(xué)習(xí)困難門診首先要有兒童神經(jīng)發(fā)育相關(guān)領(lǐng)域資質(zhì)的醫(yī)生，其次要配備專業(yè)檢測(cè)人員，去評(píng)估患者的閱讀能力、認(rèn)知能力、情緒狀況等。最后是干預(yù)團(tuán)隊(duì)，藥物方面要有有經(jīng)驗(yàn)的藥劑師，有條件的醫(yī)院還會(huì)考慮神經(jīng)調(diào)控治療，比如一些物理治療。干預(yù)團(tuán)隊(duì)里，康復(fù)訓(xùn)練人員也不可或缺，他們負(fù)責(zé)指導(dǎo)閱讀障礙等患者的康復(fù)訓(xùn)練?！翱傊?，學(xué)困門診要有從診斷、評(píng)估到干預(yù)的專業(yè)完整配置，不是一兩個(gè)醫(yī)生掛個(gè)牌子就能做的?！?/p>

《專家共識(shí)》也提出了學(xué)習(xí)困難門診的?？婆渲茫?年以上相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生、有資質(zhì)的心理行為測(cè)評(píng)師、?？谱o(hù)士、教育干預(yù)治療師等。

在陳立看來(lái)，相較于兒童精神科，學(xué)習(xí)困難門診更適合開在兒童保健科或發(fā)育行為兒科下。發(fā)育行為是一個(gè)比較新的學(xué)科，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)于2011年建立了發(fā)育行為學(xué)組，這一學(xué)科才開始成體系地建設(shè)。發(fā)育行為兒科能夠涵蓋所有引發(fā)學(xué)習(xí)困難的神經(jīng)發(fā)育性障礙，并且也有助于幫家長(zhǎng)擺脫“孩子要去看精神科”的病恥感。此外，?？苾和t(yī)院或者是有大兒科的綜合醫(yī)院更適合開設(shè)學(xué)習(xí)困難門診，因?yàn)榉奖戕D(zhuǎn)診。

“治愈孩子前要先治愈父母”

“源于養(yǎng)育環(huán)境和親子關(guān)系的學(xué)習(xí)困難仍十分常見?！比~敏捷回憶，他曾接診過(guò)一個(gè)三年級(jí)的男孩，父母怎么勸都不開口，但當(dāng)父母離開診室后，他一句“你覺(jué)得委屈嗎”，就讓看似倔強(qiáng)的男孩流下淚來(lái)。在后續(xù)和父母的交流中，葉敏捷發(fā)現(xiàn)，他們完全沒(méi)有意識(shí)到平時(shí)自己對(duì)孩子采取的是命令式交流。“我說(shuō)你聽著”這樣的養(yǎng)育模式，成為部分孩子學(xué)習(xí)能力的封印?！爸斡⒆忧耙戎斡改浮！比~敏捷說(shuō)。

黃懿钖也見過(guò)一些非常糟糕的父母關(guān)系?！皶r(shí)常吵架的父母關(guān)系對(duì)孩子心理影響很大，心理學(xué)中有個(gè)專有名詞叫‘關(guān)系中的三角化’，夫妻會(huì)通過(guò)共同討論孩子的問(wèn)題來(lái)減少雙方的直接沖突，而逃避正面解決夫妻關(guān)系中的核心問(wèn)題。孩子經(jīng)常也會(huì)成為夫妻間的‘傳話筒’，無(wú)形中承受了許多本不該屬于自己的壓力，從而出現(xiàn)抑郁、焦慮，情緒的軀體化?！?/p>

因此，并不是所有學(xué)習(xí)困難的孩子都需要藥物治療。陳立指出，有的孩子通過(guò)社會(huì)心理行為治療可以痊愈。通過(guò)對(duì)家長(zhǎng)、教師和患者本人的培訓(xùn)，能夠有效解決這一問(wèn)題，甚至足夠大的孩子也有權(quán)利參與干預(yù)手段的討論，醫(yī)生應(yīng)充分探討患者能接受且愿意配合的治療方式。

在社會(huì)心理行為治療的同時(shí)，有時(shí)還需要增加特殊的教育干預(yù)。陳立舉例稱，閱讀障礙不能通過(guò)心理治療來(lái)扭轉(zhuǎn)，醫(yī)院需要為病人匹配專門的教育專家，為其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)生提供方案、家長(zhǎng)配合改善養(yǎng)育環(huán)境、學(xué)校負(fù)責(zé)配合專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，這便是學(xué)習(xí)困難門診的理想狀態(tài)——家、校、醫(yī)協(xié)同體系。陳立認(rèn)為，目前，在學(xué)習(xí)困難診療體系上最欠缺的一環(huán)，便是針對(duì)學(xué)習(xí)困難兒童本身能力缺陷的特殊教育干預(yù)，比如多感官教學(xué)法、認(rèn)知能力訓(xùn)練等。

據(jù)李虹了解，許多國(guó)家對(duì)閱讀障礙的孩子施行特殊政策，比如延長(zhǎng)考試時(shí)間、人聲讀題、放寬拼寫糾錯(cuò)軟件限制等，本質(zhì)上是不讓閱讀障礙成為孩子能力展現(xiàn)的瓶頸。然而，這樣的實(shí)踐在國(guó)內(nèi)還處于初級(jí)階段。劉瑩曾向?qū)W校申請(qǐng)為孩子延長(zhǎng)考試時(shí)間，被校方拒絕。

在國(guó)內(nèi)現(xiàn)有考試體制和師生配比的環(huán)境下，想讓老師關(guān)注到每個(gè)學(xué)習(xí)困難的孩子很難。但黃懿钖認(rèn)為，有些實(shí)踐并不需要擠占老師和課堂太多時(shí)間。以ADHD孩子為例，他適合坐在老師的眼神經(jīng)常能夠落到的地方，因?yàn)樗纳頎顩r決定了他的大腦皮層興奮度不足，或者興奮和抑制的狀態(tài)調(diào)節(jié)不均衡，所以需要老師更多關(guān)注和提醒。而這種關(guān)注不是刻意的，懲罰批評(píng)只會(huì)給他們挫敗感。自然、積極的關(guān)注是非常重要的，比如老師發(fā)現(xiàn)孩子走神了，只是慢慢走到他身邊，用一些輕柔的舉動(dòng)提醒，比如輕撫一下他的肩膀。

不過(guò)，目前大多數(shù)老師對(duì)這樣的干預(yù)還缺乏認(rèn)知。葉敏捷認(rèn)為，本質(zhì)上是因?yàn)槟壳暗闹行W(xué)教育過(guò)于趨同，難以接受“變量”。ADHD孩子雖然不夠?qū)Ｗ?，但很可能?chuàng)造力和想象力很出眾，達(dá)·芬奇就是這樣的例子。但在當(dāng)前“40分鐘乖乖聽完一堂課”的語(yǔ)境下，孩子的天賦很難施展。

近年來(lái)，有越來(lái)越多的中小學(xué)老師聯(lián)系陳立。這些老師班上都有特殊學(xué)習(xí)障礙的孩子，他們希望醫(yī)院告訴學(xué)校要做什么，如何為這樣的孩子創(chuàng)造更公平的教育環(huán)境。陳立多年前接診過(guò)的一個(gè)四年級(jí)男孩，患有一種特殊的孤獨(dú)癥譜系障礙，也就是阿斯伯格綜合征，難以控制自己的情緒。如今男孩已經(jīng)升入市重點(diǎn)高中，成績(jī)優(yōu)異，最近來(lái)和陳立聊天時(shí)，提到他終于和自己和解了，而學(xué)校老師和同學(xué)的理解與接納是和解的重要契機(jī)。

“既然人群中不同性格的人能被接受，那么發(fā)育水平的多樣性也應(yīng)被接受?！标惲⒅赋?，破除對(duì)特定學(xué)習(xí)障礙的歧視和污名化，首先要承認(rèn)發(fā)育多樣性。在成長(zhǎng)早期，孩子尚未展現(xiàn)所有特質(zhì)，誰(shuí)也不知道這些孩子未來(lái)能有什么樣的成就。

“對(duì)于有閱讀障礙的孩子來(lái)說(shuō)，每個(gè)字、每一個(gè)句子都是難以戰(zhàn)勝的可怕‘怪獸’，父母、學(xué)校應(yīng)站在孩子這邊，和他們一起打‘怪獸’，而不是讓他們成為帶著病恥感的孤獨(dú)戰(zhàn)士?！崩詈缯f(shuō)。

（文中劉瑩、婁月、小滿、馮娟為化名）