多學(xué)科診療聯(lián)合減重代謝手術(shù)模式在肥胖合并終末期腎病患者中的應(yīng)用

附屬第三醫(yī)院副院長/內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科帶頭人，中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院院長，中山大學(xué)糖尿病研究所所長、減重中心主任，廣東省糖尿病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，廣州市肥胖分子機(jī)理及轉(zhuǎn)化研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任。研究領(lǐng)域：糖尿病及其血管并發(fā)癥、肥胖癥的臨床與基礎(chǔ)研究、干細(xì)胞治療糖尿病。學(xué)術(shù)任職：中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會委員，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會肥胖學(xué)組委員，廣東省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會副主任委員、青委會主任委員，廣東省行業(yè)協(xié)會副會長、內(nèi)分泌科管理分會主任委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會慢病防治委員會主任委員，廣東省女醫(yī)師協(xié)會副會長、糖尿病專家委員會主任委員?，F(xiàn)主持國家科技部重點(diǎn)研發(fā)計劃、國家自然科學(xué)基金等課題10余項(xiàng)，主編《實(shí)用肥胖癥治療學(xué)——“3+N”多學(xué)科精準(zhǔn)診療》等專著。E-mail： chyanm@mail.sysu.edu.cn。

【摘要】 肥胖是終末期腎病（ESKD）的獨(dú)立危險因素，顯著增加治療難度并導(dǎo)致預(yù)后惡化。減重代謝手術(shù)作為治療肥胖的有效手段，在肥胖合并ESKD患者中可以減輕體重、改善代謝紊亂、延緩腎功能惡化及提高腎移植成功率。但是，此類患者接受減重代謝手術(shù)風(fēng)險較高，需多學(xué)科診療（MDT）團(tuán)隊協(xié)作進(jìn)行個體化評估和優(yōu)化圍術(shù)期管理，包括營養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防及長期隨訪。文章通過文獻(xiàn)綜述和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討了減重代謝手術(shù)的作用機(jī)制、臨床獲益及圍術(shù)期管理策略。MDT聯(lián)合減重代謝手術(shù)為肥胖合并ESKD患者提供了新的治療方向，但其廣泛應(yīng)用仍需更多高質(zhì)量證據(jù)支持。

【關(guān)鍵詞】 肥胖癥；終末期腎病；減重代謝手術(shù)；多學(xué)科

Application of multi-disciplinary diagnosis and treatment integrated metabolic and bariatric surgery in patients with obesity and end-stage kidney disease

LEI Purun1，2， TAN Ying2，3， YANG Yi2，3， CHEN Tufeng1，2， ZHU Yanhua2，3， CHEN Yanming2，3，4，5，6

（1.Department of Gastrointestinal surgery， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China；2.Center for Bariatric and Metabolic Medicine ， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China；3. Department of Endocrinology amp; Metabolism， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China；4.Department of Clinical Immunology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China；5.The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Shenzhen 518033， China）；6.Guangdong Provincial Key Laboratory of Diabetology， Guangzhou 510630， China）

Corresponding author： CHEN Yanming， E-mail： chyanm@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Obesity is an independent risk factor for end-stage kidney disease （ESKD）， significantly increasing treatment difficulty and leading to worsened prognosis. Metabolic and bariatric surgery effectively addresses obesity in ESKD patients by reducing body weight， improving metabolic disorders， slowing renal function decline， and increasing kidney transplant success rates.However， these patients face higher surgical risks， necessitating individualized assessment and optimized perioperative management through a multidisciplinary team （MDT） approach， including nutritional support， complication prevention， and long-term follow-up.This article explores the mechanisms， clinical benefits， and perioperative management strategies of metabolic and bariatric surgery through a literature review and two case reports. While MDT and this surgical approach represents a promising therapeutic strategy for obese ESKD patients， its broader clinical implementation requires further high-quality evidence for validation.

【Key words】 Obesity； ESKD； Metabolic and bariatric surgery； Multidisciplinary

2024年6月，國家衛(wèi)生健康委等16部門聯(lián)合印發(fā)《“體重管理年”活動實(shí)施方案》，力爭通過3年時間，普及健康生活方式，加強(qiáng)慢性病防治。肥胖是全球性公共衛(wèi)生問題，超重和肥胖與許多疾病都有密切關(guān)系，包括糖尿病、脂肪肝、血脂異常、心血管疾病和癌癥等。肥胖也是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）和終末期腎?。╡nd-stage kidney disease，ESKD）的獨(dú)立危險因素［1］。研究顯示，在腎臟疾病的患者中肥胖率可高達(dá)20%～25%［2］。ESKD患者合并肥胖會顯著增加治療難度并惡化臨床預(yù)后［3］。近年來，減重代謝手術(shù)作為治療肥胖癥的有效手段，在ESKD患者中的應(yīng)用逐漸受到重視。減重代謝手術(shù)不僅能有效減輕體質(zhì)量（體重）、改善代謝紊亂，還可能延緩腎功能惡化、提高透析充分性并增加腎移植成功機(jī)會。然而，ESKD患者手術(shù)風(fēng)險較高，包括更高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，因而需要多學(xué)科診療（multi-disciplinary diagnosis and treatment，MDT）團(tuán)隊進(jìn)行個體化評估和管理。未來需要更多前瞻性研究來確定最佳手術(shù)時機(jī)和方式，以及長期預(yù)后影響。

1 肥胖損腎與減重護(hù)腎的機(jī)制研究

1.1 肥胖加重腎功能異常的機(jī)制

CKD是一種以腎功能進(jìn)行性減退為特征的疾病，腎功能受損會對健康造成諸多不利影響，顯著增加患者發(fā)生ESKD、心血管疾病以及過早死亡的風(fēng)險。多項(xiàng)研究指出，肥胖是CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險因素。美國2011—2014年的健康與營養(yǎng)調(diào)查顯示，44.1%的CKD患者合并肥胖［4］。我國研究者也發(fā)現(xiàn)中心性肥胖者（男性腰圍≥90.0 cm、女性腰圍≥85.0 cm）中，肥胖與CKD的發(fā)生呈正相關(guān)（HR=1.03）［5］。以下是肥胖加重腎功能異常的可能機(jī)制。

1.1.1 血流動力學(xué)因素

即腎小球內(nèi) “高壓力、高灌注、高濾過” 的 “三高”理論。脂肪組織會分泌血管緊張素原、鹽皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素釋放因子以及瘦素，從而引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS） 激活。RAAS

激活之后，導(dǎo)致跨腎小球壓力上升，進(jìn)而造成腎小球?yàn)V過率增加，最終引起腎小球功能損傷導(dǎo)致腎功能受損。除此之外，肥胖組織還能夠分泌促醛固酮釋放激素，該激素會刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，從而促進(jìn)水鈉重吸收，最終也導(dǎo)致腎血流量和濾過率升高［6］。

1.1.2 脂質(zhì)異位沉積

脂質(zhì)沉積是在病理狀態(tài)下，機(jī)體于脂肪組織以外的部位出現(xiàn)脂肪堆積的情況，亦稱脂質(zhì)異位沉積［7］。在以高脂飲食喂養(yǎng)構(gòu)建的肥胖及高脂血癥小鼠模型中，能觀察到腎小管細(xì)胞和足細(xì)胞存在脂質(zhì)沉積以及細(xì)胞損傷的現(xiàn)象。脂質(zhì)沉積能夠從脂質(zhì)代謝、合成、氧化代謝以及轉(zhuǎn)運(yùn)等多方面損害腎功能，進(jìn)而導(dǎo)致CKD的發(fā)生與進(jìn)展［8］。

1.1.3 炎癥反應(yīng)參與

肥胖相關(guān)的促炎脂肪細(xì)胞因子［如瘦素、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、白介素（interleukin，IL）-6、IL-1］的過量產(chǎn)生會造成微環(huán)境低度炎癥狀態(tài)，進(jìn)而損傷腎小球細(xì)胞，引起腎功能損傷［9］。

1.1.4 其 他

除上述機(jī)制之外，胰島素抵抗、線粒體功能紊亂、腹腔壓力增大等因素也可能促進(jìn)CKD的發(fā)生和進(jìn)展［10］。

1.2 控制體重發(fā)揮腎保護(hù)作用的機(jī)制

目前，已有不少文獻(xiàn)報道了體重管理對CKD患者腎功能的保護(hù)作用［11-13］，其保護(hù)機(jī)制涉及以下多個方面。

1.2.1 體重降低引起的血流動力學(xué)變化

該途徑是控制體重發(fā)揮腎保護(hù)作用的關(guān)鍵機(jī)制之一，體重的持續(xù)減輕及其相關(guān)的代謝調(diào)控和血壓降低均有助于保護(hù)腎臟功能［14］。此外，飲食調(diào)整和體重變化還會對激素信號通路產(chǎn)生影響，進(jìn)而改變血流動力學(xué)狀態(tài)，從而降低腎小球內(nèi)的高壓狀態(tài)，減少腎小球高濾過現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)對腎功能的保護(hù)［15］。

1.2.2 脂肪因子信號調(diào)控

對于中度至重度CKD患者而言，在體重控制之后，尿蛋白水平的下降、胰島素抵抗的改善與脂聯(lián)素水平的上升和瘦素水平的下降存在關(guān)聯(lián)［16］。研究顯示，脂聯(lián)素通過刺激單磷酸腺苷（adenosine monophosphate，AMP）活化蛋白激酶，下調(diào)肥胖相關(guān)性腎小球疾病中的炎癥和促纖維化途徑，從而達(dá)到對腎小球足細(xì)胞的保護(hù)作用［16］。瘦素水平的降低則可能通過減少腎交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，進(jìn)而發(fā)揮抗高血壓效應(yīng)以緩解腎功能持續(xù)惡化［17］。

1.2.3 重構(gòu)腎脂肪組織

腎脂肪組織增加對腎血管系統(tǒng)和組織產(chǎn)生直接壓迫，進(jìn)而改變腎小管血流和鈉重吸收。研究表明，腎竇脂肪組織量與肥胖癥患者的估算腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)，體重控制后高血壓緩解的情況與腎竇脂肪組織及腎周脂肪組織的減少存在關(guān)聯(lián)。體重下降后，腎脂肪組織的減少可以降低脂毒性以及抑制NOD樣受體家族蛋白3（NOD-like receptor family pyrin domain containing 3，NLRP3）炎癥小體的激活，從而對肥胖相關(guān)的腎臟疾病產(chǎn)生保護(hù)作用［18］。

2 科學(xué)管理體重對肥胖合并ESKD的重要性

由于不健康的生活方式、水鈉潴留、長期服用類固醇類藥物等原因，大多數(shù)ESKD患者容易合并肥胖［19］。肥胖可能會增加透析風(fēng)險甚至死亡風(fēng)險，極度肥胖患者進(jìn)行腹膜透析可能導(dǎo)致透析不充分，而且常常需要大劑量透析液，導(dǎo)致漏液的情況較常見。高體重指數(shù)（body mass index，BMI）腹膜透析患者腹膜透析充分性可能較低，更容易發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎［20］。BMI≥30 kg/m2的年輕透析患者（lt;65歲），死亡風(fēng)險較體重正常者增加近2倍［21］。同時，肥胖對ESKD患者進(jìn)行腎移植手術(shù)有諸多不利影響。首先，肥胖增加了手術(shù)的技術(shù)難度和風(fēng)險，如手術(shù)視野暴露困難、手術(shù)時間延長、術(shù)后傷口感染、脂肪液化、愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，延長住院時間［19， 22］。其次，肥胖患者術(shù)后可能出現(xiàn)更多的代謝紊亂，如新發(fā)糖尿病、血脂異常等，這些并發(fā)癥會進(jìn)一步加重腎臟的負(fù)擔(dān)，影響移植腎的功能，導(dǎo)致移植物失活并影響長期預(yù)后［23］。此外，肥胖還與移植后心血管事件的風(fēng)險增加有關(guān)，這些因素均可能對腎移植受者的長期生存產(chǎn)生負(fù)面影響［24］。因此，對于肥胖合并ESKD患者，科學(xué)減重能帶來生存率提升、透析質(zhì)量改善及移植機(jī)會增加等多重獲益。建議MDT對患者進(jìn)行體重管理，根據(jù)患者特征選擇階梯式干預(yù)策略。

3 肥胖合并ESKD的體重管理方法

MDT首先需要對肥胖合并ESKD患者進(jìn)行基線綜合評估，包括身體成分分析、代謝水平、腎功能、水電解質(zhì)、心肺系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況、精神心理等，MDT團(tuán)隊根據(jù)患者的綜合評估結(jié)果，與患者達(dá)成共識，制定可實(shí)現(xiàn)的減重目標(biāo)。MDT需要實(shí)現(xiàn)動態(tài)目標(biāo)管理，應(yīng)特別注意尿毒癥相關(guān)的蛋白質(zhì)能量消耗風(fēng)險。制定體重管理方法包括生活方式干預(yù)（飲食、運(yùn)動、心理）為基礎(chǔ)，藥物治療、減重代謝手術(shù)［25］。飲食方案需要制定精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)策略，包括蛋白質(zhì)-能量調(diào)控、維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充。必要時可采取特殊飲食模式，國外研究將極低熱量飲食應(yīng)用于血液透析肥胖患者，發(fā)現(xiàn)該飲食模式具有顯著的減重效果，并能夠幫助一部分患者達(dá)到腎移植的體重標(biāo)準(zhǔn)［26］。運(yùn)動方案設(shè)定應(yīng)該根據(jù)患者處于不同時期包括非透析、血透、腹透、腎移植等待期、腎移植后，設(shè)定不同強(qiáng)度、時長、種類的運(yùn)動方式［27］。精神心理科醫(yī)師需要對患者進(jìn)行心理評估和治療，認(rèn)知調(diào)整等。藥物治療方面，目前的降糖減重藥物包括胰高糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucose cotransporter protein-2，SGLT-2）抑制劑尚無用于ESKD患者的適應(yīng)證。對于生活方式干預(yù)后體重不達(dá)標(biāo)的重度或者極重度肥胖患者，特別是需要接受腎移植手術(shù)的患者，可以考慮進(jìn)行減重代謝手術(shù)，以縮短腎移植等待時間，降低手術(shù)風(fēng)險并改善預(yù)后?！?023年中國腎臟移植長期健康管理指南》指出，腎臟移植受者的BMI應(yīng)控制在18.5～23.9 kg/m2［28］。

4 減重代謝手術(shù)在肥胖合并ESKD中的應(yīng)用

4.1 手術(shù)獲益

減重代謝手術(shù)治療肥胖及糖尿病患者的探索可追溯至20世紀(jì)50年代，研究者發(fā)現(xiàn)，患者在接受手術(shù)后不僅體重減輕，血糖水平也得到有效控制，部分患者甚至能夠在不依賴降糖藥物的情況下維持正常血糖水平。隨著相關(guān)證據(jù)的逐步積累，對于糖尿病合并肥胖的患者而言，減重代謝手術(shù)是目前唯一一種擁有充分證據(jù)支持，并能實(shí)現(xiàn)長期控制血糖的有效治療方式。

到目前為止，被國際肥胖與代謝病外科聯(lián)盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）、美國代謝與減重外科學(xué)會（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）以及世界范圍內(nèi)絕大多數(shù)國家級專業(yè)學(xué)會所認(rèn)可并推薦的標(biāo)準(zhǔn)代謝手術(shù)有以下幾種術(shù)式：Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、胃袖狀切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）、SG聯(lián)合單吻合口十二指腸-回腸旁路術(shù)（single anastomosis duodenal-ileal bypass with sleeve，SADI-S）、單吻合口胃旁路術(shù)（one-anastomosis gastric bypass，OAGB）、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）等。

近年來，已有研究者對減重代謝手術(shù)在腎移植受者中的作用進(jìn)行了探討。關(guān)于減重代謝手術(shù)在ESKD患者中的應(yīng)用，指南指出此類手術(shù)對整體腎臟健康以及降低腎臟病進(jìn)展風(fēng)險具有潛在益處，其中SG可能優(yōu)于胃旁路術(shù)［28］。有研究者對減重代謝手術(shù)在ESKD患者中的安全性和有效性進(jìn)行了單臂研究，結(jié)果顯示術(shù)后1年內(nèi)，63%的患者因基礎(chǔ)疾病（如高脂血癥、糖尿病、高血壓等）緩解而被列入腎移植等待名單，44%的患者成功接受了腎移植手術(shù)，在進(jìn)行腎移植時，患者的BMI較術(shù)前平均下降了（9.0±5.5） kg/m2［29］。Sheetz等［30］通過美國腎病數(shù)據(jù)庫（United States Renal Data System，USRDS）選取了1 597例腎移植術(shù)前行減重代謝手術(shù)的患者為試驗(yàn)組，并匹配了4 750例未行減重代謝手術(shù)的患者為對照組。結(jié)果顯示，術(shù)后5年內(nèi)，試驗(yàn)組的全因死亡率（25.6% vs. 39.8%）、心血管疾病死亡率（8.4% vs. 17.2%）顯著降低，同時腎移植成功率顯著提高（33.0% vs. 20.4%），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P lt; 0.05）。Elain等［31］對770例腎移植術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)接受減重代謝手術(shù)的患者移植物存活率提高了57%，總體死亡率降低了47%。Sherwin等［32］進(jìn)行的薈萃分析表明，無論在腎移植術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后行減重代謝手術(shù)，均能有效提高移植物存活率并改善遠(yuǎn)期生存率。國內(nèi)也有研究表明受者術(shù)前合并代謝綜合征是同種異體腎移植發(fā)生移植物功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）的獨(dú)立危險因素，應(yīng)采取相關(guān)策略以減少DGF 和其他與代謝相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率［33］。

4.2 手術(shù)指征

現(xiàn)有指南和臨床研究仍未明確統(tǒng)一的減重代謝手術(shù)指征。Dziodzio等［34］指出，對于BMIgt;

35 kg/m2的腎移植等候患者，應(yīng)考慮給予減重代謝手術(shù)干預(yù)以控制體重?！?021歐洲腎臟協(xié)會臨床實(shí)踐指南》則根據(jù)肥胖程度提出了更為具體的建議［35］：①對于1級肥胖患者（30.0 kg/m2lt;BMIlt;34.9 kg/m2），肥胖對移植腎預(yù)后的影響較小，減重代謝手術(shù)不會顯著改善移植腎預(yù)后。②對于2級肥胖患者（35.0 kg/m2lt;BMIlt;39.9 kg/m2）和3級肥胖患者（BMI≥40.0 kg/m2），肥胖會降低移植腎的存活率，減重代謝手術(shù)可以改善至少一項(xiàng)與肥胖相關(guān)的合并癥，并可能增加移植腎存活率。③對于2級肥胖患者，若患者其他條件適宜進(jìn)行腎移植手術(shù)，則腎移植手術(shù)是其最佳治療方法，不應(yīng)僅因BMI增加而推遲腎移植時間。④對于3級肥胖的腎移植患者若需行減重代謝手術(shù)，推薦采用腹腔鏡SG，相比其他減重代謝手術(shù)方式，可能為腎移植患者帶來更好的預(yù)后。然而，該指南的證據(jù)級別較低，推薦強(qiáng)度有限，且對于減重代謝手術(shù)的最佳時機(jī)（術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后）仍未達(dá)成一致意見。

4.3 圍術(shù)期管理

肥胖合并ESKD患者接受代謝手術(shù)的圍術(shù)期管理具有高度復(fù)雜性，需要MDT團(tuán)隊的密切協(xié)作。當(dāng)前證據(jù)表明，經(jīng)過優(yōu)化的圍術(shù)期管理可以使這類高?；颊叩氖中g(shù)安全性接近普通肥胖人群，并顯著改善代謝和腎臟預(yù)后［36］。

4.3.1 術(shù)前評估

重點(diǎn)關(guān)注心血管疾病、呼吸系統(tǒng)、營養(yǎng)狀態(tài)、腎功能水平和代謝紊亂情況，通常包括心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、代謝外科、內(nèi)分泌科、麻醉科、營養(yǎng)科、精神心理科和護(hù)理團(tuán)隊的共同參與。術(shù)前優(yōu)化需調(diào)整抗凝方案、糾正貧血，控制血壓、血糖、容量狀態(tài)及改善營養(yǎng)指標(biāo)。

4.3.2 術(shù)中管理

強(qiáng)調(diào)個體化麻醉策略、精確的液體管理和細(xì)致的手術(shù)技術(shù)，應(yīng)特別注意保護(hù)透析通路。

4.3.3 術(shù)后管理

術(shù)后早期需密切監(jiān)測并發(fā)癥，調(diào)整透析方案，并實(shí)施漸進(jìn)式營養(yǎng)支持。長期管理包括定期評估營養(yǎng)狀態(tài)，補(bǔ)充維生素、微量元素及礦物質(zhì)，監(jiān)測腎功能、體重變化和給予心理支持。

4.3.4 營養(yǎng)和水電解質(zhì)管理

營養(yǎng)和水電解質(zhì)管理是圍術(shù)期管理中容易忽略的部分，而有效的營養(yǎng)和水電解質(zhì)管理可以延長腎移植患者的移植物存活時間、控制體重、降低肥胖并發(fā)癥（包括血糖異常、心血管疾病等）的發(fā)生率［37］。營養(yǎng)干預(yù)包括以下步驟。

1）術(shù)前評估。術(shù)前4～8周評估營養(yǎng)風(fēng)險，評估內(nèi)容包括食欲、飲食攝入情況、人體測量指標(biāo)、生化數(shù)據(jù)等。制定蛋白質(zhì)、維生素等補(bǔ)充方案、維持水電解質(zhì)平衡。

2）術(shù)中營養(yǎng)監(jiān)測。①代謝指標(biāo)包括血糖、血鉀（避免心律失常）、血鈣（預(yù)防低鈣抽搐）；②液體管理：控制液體量和把握白蛋白輸注指征。

3）術(shù)后管理。①術(shù)后營養(yǎng)啟動時機(jī)評估、種類選擇、熱量計算，制定漸進(jìn)式喂養(yǎng)方案；②監(jiān)測及補(bǔ)充維生素、微量元素及電解質(zhì)；③監(jiān)測代謝指標(biāo)、補(bǔ)充消化酶。肥胖合并ESKD患者減重代謝手術(shù)的營養(yǎng)和水電解質(zhì)管理需遵循“三階段九要素”原則。階段：術(shù)前優(yōu)化、術(shù)中保護(hù)、術(shù)后康復(fù)。要素：蛋白質(zhì)、能量、維生素、礦物質(zhì)、電解質(zhì)、喂養(yǎng)方式、代謝監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防和長期隨訪。建議采用透析中心-手術(shù)團(tuán)隊-營養(yǎng)科-內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科-護(hù)理團(tuán)隊的MDT管理模式，未來可考慮開發(fā)專用營養(yǎng)制劑（如低鉀高蛋白配方），建立ESKD特異性營養(yǎng)生物標(biāo)志物監(jiān)測體系。

4.4 手術(shù)并發(fā)癥

ESKD患者接受減重代謝手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率高于非ESKD患者［38］，常見手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥如下。

4.4.1 麻醉風(fēng)險

肥胖患者脂肪組織豐富，藥物分布容積增大，但藥物代謝和清除速度可能加快，需準(zhǔn)確計算用藥劑量。且肥胖患者普遍存在上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常、頸部脂肪堆積等情況，易導(dǎo)致氣道梗阻和插管困難，增加麻醉風(fēng)險［39］。

4.4.2 出血、感染

在ESKD等多器官功能受損的肥胖患者中，減重代謝手術(shù)的 30 d并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)20.5%，其中包含出血、感染等常見并發(fā)癥［40］。

4.4.3 營養(yǎng)缺乏

減重代謝手術(shù)可能影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，導(dǎo)致維生素B12、鐵等微量元素缺乏。維生素B12缺乏可引起貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害；鐵缺乏則可導(dǎo)致缺鐵性貧血，影響患者生活質(zhì)量和身體健康。

4.4.4 胃腸道問題

胃旁路手術(shù)會改變胃的正常結(jié)構(gòu)和功能，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)胃腸動力障礙、胃腸排空延遲等，或因曠置腸管過長導(dǎo)致營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等一系列問題。接受SG的患者存在發(fā)生術(shù)后反流性食管炎及遠(yuǎn)期發(fā)生膽道結(jié)石的風(fēng)險［41］。

4.4.5 凝血功能異常

ESKD患者凝血功能異常主要表現(xiàn)為出血和血栓形成傾向并存。尿毒癥可導(dǎo)致血小板數(shù)量減少、功能障礙，同時凝血因子合成減少、抗凝和纖溶系統(tǒng)異常。減重代謝手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后組織修復(fù)過程可能進(jìn)一步激活凝血和纖溶系統(tǒng)，增加出血和血栓形成的風(fēng)險。

4.4.6 免疫抑制狀態(tài)

部分ESKD患者，尤其是腎移植術(shù)后患者，需長期接受免疫抑制治療。免疫抑制劑的使用會抑制機(jī)體免疫應(yīng)答，降低患者對病原體的抵抗力，使術(shù)后感染風(fēng)險增加，還可能影響傷口愈合，增加切口感染風(fēng)險。

4.4.7 電解質(zhì)紊亂

ESKD患者腎臟對電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能受損，常伴高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥等電解質(zhì)紊亂。在圍術(shù)期，手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后禁食、胃腸減壓等因素可能導(dǎo)致電解質(zhì)進(jìn)一步失衡。

5 “3+N”多學(xué)科聯(lián)合診療模式及典型病例

5.1 “3+N”多學(xué)科聯(lián)合診療模式

我院自2020年6月起開設(shè)“3+N”減重降糖MDT門診?！?”是指營養(yǎng)治療+運(yùn)動治療+心理干預(yù)，“N”是指采用西藥、中藥、針灸或者微創(chuàng)減重代謝手術(shù)等多種治療方式，聯(lián)合護(hù)理團(tuán)隊、中西醫(yī)結(jié)合等特色治療手段，為患者提供一站式精準(zhǔn)服務(wù)，制定個性化減重方案［42］?；颊咝g(shù)前在內(nèi)分泌科完成全面評估，并啟動減重中心MDT會診討論，制定最合理的診療流程和治療方案。術(shù)后由減重中心MDT團(tuán)隊對患者進(jìn)行長期隨訪和宣教，指導(dǎo)術(shù)后生活方式管理，減少術(shù)后并發(fā)癥，防止體重反彈。由個案管理師和專職健康教育專員為患者建立多對一隨訪管理群，每周推送針對性飲食運(yùn)動健康教育資料，收集患者體重、飲食、運(yùn)動、不良反應(yīng)及其他信息，點(diǎn)對點(diǎn)通知患者門診隨訪，保障患者的術(shù)后健康及生活質(zhì)量。

盡管減重代謝手術(shù)在改善肥胖患者的腎功能以及提高腎移植成功率方面展現(xiàn)出潛在的優(yōu)勢，對于肥胖合并ESKD的腎移植患者，減重代謝手術(shù)的應(yīng)用仍處于探索階段，缺乏大規(guī)模的研究和臨床數(shù)據(jù)支持。在此背景下，筆者將在我院減重中心接受減重代謝手術(shù)的2例肥胖合并ESKD患者的診療經(jīng)過進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為后續(xù)的臨床實(shí)踐提供參考和借鑒。

5.2 典型病例

5.2.1 病例1特點(diǎn)及診治情況

男性，40歲，身高168 cm，體重109.0 kg，BMI 38.6 kg/m2，腰圍134 cm，臀圍124 cm（請補(bǔ)于哪年哪月入我院）。近10年患者體重增加30 kg。5年前在我院確診ESKD，2年前接受了異體腎臟移植術(shù)，移植術(shù)后3個月被診斷為“移植物失活”，目前繼續(xù)在我院定期接受透析治療（每周3～4次）。術(shù)前診斷：①代謝綜合征；②肥胖癥（重度）；③睡眠呼吸暫停綜合征（重度）；④2型糖尿??；⑤高血壓病3級（極高危）；⑥高脂血癥；⑦脂肪肝；⑧中重度限制性肺通氣功能障礙；⑨CKD5期異體腎移植狀態(tài)；⑩高尿酸血癥；?慢性心功能不全。

本例特點(diǎn)：①具有多重肥胖合并癥的復(fù)雜性，患者罹患重度肥胖癥，BMI顯著高于正常范圍，由此引發(fā)了一系列嚴(yán)重的肥胖相關(guān)合并癥，包括重度睡眠通氣障礙、2型糖尿病、高血壓、高尿酸血癥以及慢性心功能不全等。②存在腎移植困境與肥胖風(fēng)險，患者曾接受異體腎移植手術(shù)，但發(fā)生移植物失活?；颊吣壳坝性俅文I移植的需求，但其重度肥胖狀態(tài)顯著增加了再次腎移植術(shù)后移植物失活的風(fēng)險。此外，肥胖可導(dǎo)致代謝紊亂、免疫功能異常及血液循環(huán)障礙，這些因素均可能對移植物的存活產(chǎn)生負(fù)面影響。③保守治療具有局限性?；颊吣壳暗囊话銧顩r較差，無法耐受生活方式干預(yù)或藥物治療以實(shí)現(xiàn)減重目標(biāo)。目前常用的體重控制藥物司美格魯肽經(jīng)過腎臟排泄，腎衰竭是其禁忌證。使用藥物治療的安全性和有效性難以保證，甚至可能加重其他疾病負(fù)擔(dān)?；颊吆喜⒙孕牧λソ?，無法耐受體力運(yùn)動和生活方式減重。④手術(shù)的高風(fēng)險與必要性?；颊咝g(shù)前基礎(chǔ)疾病復(fù)雜多樣，這使得其手術(shù)風(fēng)險顯著高于普通患者。手術(shù)過程中可能面臨包括麻醉風(fēng)險增加、手術(shù)操作難度大以及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高等諸多難題。此外，患者還可能面臨術(shù)后肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的威脅。然而，盡管手術(shù)風(fēng)險較高，但對于該患者的實(shí)際情況而言，減重代謝手術(shù)顯得尤為必要。

治療過程及隨訪情況：由減重醫(yī)學(xué)中心牽頭，召集內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科、胃腸外科、耳鼻咽喉頭頸外科、麻醉科、康復(fù)科、呼吸科、腎內(nèi)科、腎移植科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室進(jìn)行了多次MDT討論，胃腸外科制定腹腔鏡下SG術(shù)式。圍術(shù)期管理包括內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科控制糖尿病及代謝紊亂；耳鼻咽喉頭頸外科通過持續(xù)正壓通氣改善缺氧狀態(tài)；麻醉科制定個體化麻醉方案；呼吸科指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，預(yù)防術(shù)后肺部感染、呼吸衰竭等；腎內(nèi)科和腎移植科協(xié)同調(diào)整透析方案；重癥醫(yī)學(xué)科做好術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備；康復(fù)科制定術(shù)后康復(fù)計劃；營養(yǎng)科制定術(shù)前及術(shù)后的營養(yǎng)方案；精神心理科進(jìn)行心理評估和術(shù)后心理支持及治療?；颊呤中g(shù)過程順利。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，2 d后轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后8 d順利出院，術(shù)后無胃切緣瘺、無肺部感染、無心腦血管并發(fā)癥，飲水、進(jìn)食、大小便均正常。術(shù)后6個月隨訪顯示整體狀況改善：可進(jìn)行輕度體力活動；睡眠鼾癥癥狀緩解。體重從術(shù)前109.0 kg降至89.6 kg，BMI從38.6 kg/m2降至31.7 kg/m2，腰圍從134 cm

降至107 cm，臀圍從124 cm降至111 cm。B型利尿鈉肽從18 352.0 pg/mL降至5 320.0 pg/mL。以上提示手術(shù)對患者的減重效果顯著，極大提升其生活質(zhì)量和自理能力，緩解了上氣道梗阻狀況，優(yōu)化了睡眠質(zhì)量、心肺功能?；颊哐?、血壓控制達(dá)標(biāo)，成功進(jìn)入腎移植等待名單，擬再次接受異體腎移植手術(shù)，在此期間繼續(xù)于我院接受血液透析治療，透析頻率穩(wěn)定維持在2次/周。

5.2.2 病例2特點(diǎn)及診治情況

男性，38歲，身高170 cm，體重103.5 kg，BMI 35.8 kg/m2，腰圍120 cm，臀圍112 cm（請補(bǔ)于哪年哪月入我院）。近7年患者體重增加38 kg；6年前接受異體腎移植術(shù)（其后體重從90 kg增加至103 kg），目前血清肌酐122 μmol/L，未接受透析治療。術(shù)前診斷：①代謝綜合征；②肥胖癥；③2型糖尿病；④原發(fā)性高血壓；⑤高尿酸血癥；⑥高脂血癥；⑦異體腎移植狀態(tài)；⑧睡眠呼吸暫停綜合征（重度）；⑨慢性淺表性胃竇炎。

本例特點(diǎn)：①術(shù)前基礎(chǔ)疾病多，這些疾病相互影響，顯著增加了圍術(shù)期的風(fēng)險。此外患者長期處于異體腎移植狀態(tài)，需長期使用免疫抑制劑，增加了術(shù)后感染、傷口愈合不良以及腹腔感染等風(fēng)險，術(shù)前需要MDT明確患者圍術(shù)期合理用藥方案，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，同時量入為出控制補(bǔ)液量以減少對心肺及移植腎臟的影響，而且需要根據(jù)患者情況調(diào)整免疫抑制藥物劑量。②腎移植術(shù)后肥胖是臨床常見現(xiàn)象，通常在移植后的第1年最為顯著，平均增重6～

10 kg，BMI增加2.0～3.8 kg/m2［43］。腎移植術(shù)后體重增加的原因包括免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素）的使用、營養(yǎng)狀態(tài)改善、尿毒癥相關(guān)代謝紊亂減少等。本例患者在腎移植術(shù)后體重增加13 kg，同時伴隨顯著代謝功能異常，隨訪期間診斷為高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥，且自述運(yùn)動耐受力、睡眠情況和心肺功能較前明顯衰退，入院后檢查提示合并重度睡眠呼吸暫停。證實(shí)了移植術(shù)后體重明顯增加的患者需要體重管理以改善其移植腎功能及長期預(yù)后。③減重代謝手術(shù)能使其獲益，減重代謝手術(shù)已被證明是控制腎移植術(shù)后肥胖的有效手段，在降低患者的體重和BMI同時，還可以改善代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)，優(yōu)化移植腎功能，避免遠(yuǎn)期移植物失活的發(fā)生，有助于患者獲得長期獲益。但是本例腎移植術(shù)后6年長期使用免疫抑制劑，增加了減重代謝手術(shù)圍術(shù)期感染的風(fēng)險，需綜合評估術(shù)式選擇。有研究者指出腎移植術(shù)后患者若行腹腔鏡RYGB術(shù)雖然可以有效控制體重，但會增加移植腎發(fā)生急性排斥的風(fēng)險［44］，結(jié)合《2021歐洲腎臟協(xié)會臨床實(shí)踐指南》［35］，推薦采用腹腔鏡下SG術(shù)。

治療過程及隨訪情況：減重醫(yī)學(xué)中心包括內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科、胃腸外科、耳鼻咽喉頭頸外科、麻醉科、康復(fù)科、呼吸科、腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室進(jìn)行了多次MDT討論，對患者圍術(shù)期護(hù)理、藥物使用、手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)等方面進(jìn)行了深入討論，制定了以腹腔鏡下SG為核心的外科干預(yù)計劃?；颊呤中g(shù)過程順利，術(shù)后5 d出院，飲水、進(jìn)食良好，無哽咽，無惡心及嘔吐，大小便正常。術(shù)后6個月隨訪顯示患者整體狀況改善。體重由術(shù)前103.5 kg降至89.0 kg，BMI從35.8 kg/m2降至30.8 kg/m2，腰圍從120.0 cm降至102.0 cm，臀圍從112.0 cm降至103.0 cm?；颊咚喵Y癥狀緩解，高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥明顯緩解，血糖控制良好。自述術(shù)后活動耐受性和睡眠狀態(tài)較前顯著改善。

2例患者的治療效果均提示減重代謝手術(shù)對腎移植術(shù)前合并肥胖及腎移植術(shù)后合并肥胖的ESKD患者均具有良好的安全性和可行性。對于腎移植術(shù)前肥胖的ESKD患者，減重代謝手術(shù)可通過降低體重、改善代謝指標(biāo)，提高腎移植可行性并縮短等待時間。對于腎移植術(shù)后肥胖患者，減重代謝手術(shù)能有效控制體重、改善代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)，優(yōu)化移植腎功能，降低其惡化風(fēng)險，進(jìn)而改善長期預(yù)后。同時，MDT在確保此類手術(shù)的安全性和療效方面具有核心地位，多領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑸榛颊咧贫▊€性化治療方案，全面評估身體狀況以優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備，降低手術(shù)風(fēng)險，并在術(shù)后密切監(jiān)測和隨訪，從而提高手術(shù)成功率、幫助患者術(shù)后盡快康復(fù)。

6 結(jié)語與展望

MDT聯(lián)合減重代謝手術(shù)模式在肥胖合并ESKD患者中已初步顯示其臨床應(yīng)用價值，不僅能有效減輕體重、改善代謝紊亂、降低心血管疾病風(fēng)險，還能延緩腎功能惡化、提高透析充分性，并增加腎移植機(jī)會。本文的2例實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也提示MDT可提升手術(shù)的安全性和療效。然而需要注意，ESKD患者手術(shù)風(fēng)險較高，圍術(shù)期管理復(fù)雜，需進(jìn)行個體化評估和優(yōu)化。

未來研究應(yīng)聚焦于以下幾個方面：①明確減重代謝手術(shù)的最佳時機(jī)和術(shù)式選擇，尤其是針對不同肥胖程度和腎功能分層的患者；②開展大規(guī)模前瞻性研究，以評估手術(shù)的長期療效和安全性；③探索圍術(shù)期管理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括營養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防及MDT協(xié)作模式；④開發(fā)適用于ESKD患者的特異性減重策略和營養(yǎng)干預(yù)方案。此外，結(jié)合人工智能等新興技術(shù)，輔助優(yōu)化患者篩選和術(shù)后隨訪，有望進(jìn)一步提高依從性，改善治療效果。

總之，MDT聯(lián)合減重代謝手術(shù)模式為肥胖合并ESKD患者提供了新的治療方向，未來有望為這一特殊人群制定更精準(zhǔn)、安全的治療策略，但其廣泛應(yīng)用仍需更多高質(zhì)量證據(jù)支持。

利益沖突聲明：本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

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（責(zé)任編輯：洪悅民）