解碼人體酸堿失衡的致命危機(jī)

作為長(zhǎng)期奮戰(zhàn)在急救一線的醫(yī)務(wù)工作者，我們看見(jiàn)過(guò)太多因糖尿病酮癥酸中毒（DKA）引發(fā)的生死危機(jī)。這些患者中，有的是因漏打胰島素突發(fā)昏迷，有的是感染后未監(jiān)測(cè)血糖拖成重癥，還有的青少年患者因叛逆，拒絕對(duì)抗“甜蜜殺手”……這場(chǎng)由代謝紊亂引發(fā)的“酸堿危機(jī)”，正以每年15% 的增長(zhǎng)率威脅著糖尿病患者的生命健康。而這些悲劇，大多數(shù)是可以避免的。

凌晨3時(shí)，17歲的小雨被抬進(jìn)搶救室，她的呼吸間彌漫著明顯的爛蘋(píng)果味兒——這是典型的丙酮?dú)庀ⅰＷ穯?wèn)病史得知，這個(gè)有點(diǎn)青春期叛逆的姑娘患有1 型糖尿病，已擅自停用胰島素兩周。監(jiān)護(hù)儀顯示出危象：她的血糖值高達(dá)28.6毫摩/ 升，尿酮體檢呈現(xiàn)“+++”，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 值低至6.9。經(jīng)過(guò)持續(xù)72小時(shí)的搶救，這個(gè)年輕的生命才逐漸脫離危險(xiǎn)。

從糖代謝紊亂到酸中毒

理解糖尿病酮癥酸中毒這場(chǎng)“酸堿危機(jī)”，需要我們從人體能量代謝的基本原理切入。糖尿病患者的細(xì)胞就像“饑餓的孤島”。患者的胰島素不足或抵抗，使其體內(nèi)葡萄糖無(wú)法進(jìn)入細(xì)胞供能，只能分解脂肪來(lái)“救急”。脂肪燃燒產(chǎn)生的酮體（如β- 羥基丁酸）是酸性物質(zhì)，當(dāng)每升血液中酮體超過(guò)5毫摩（相當(dāng)于500毫升可樂(lè)的酸度）時(shí)，血液pH值隨之下降，就會(huì)引發(fā)代謝性酸中毒。

這種酸性環(huán)境對(duì)人體器官、系統(tǒng)的影響堪稱(chēng)“全方位腐蝕”。心肌細(xì)胞在酸性環(huán)境中收縮力下降，可能引發(fā)致命性心律失常；腦細(xì)胞酸中毒會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性改變，易形成腦水腫；腎臟在超負(fù)荷排酸的過(guò)程中，可能發(fā)生急性損傷。

這些暗號(hào)千萬(wàn)別被當(dāng)成感冒

臨床中發(fā)現(xiàn)，糖尿病酮癥酸中毒的誤診率達(dá)28%，主要原因在于其初期癥狀與常見(jiàn)疾病類(lèi)似。當(dāng)患者出現(xiàn)以下三個(gè)癥狀時(shí)，務(wù)必提高警惕。

呼吸異味：爛蘋(píng)果味。

最具特征性的預(yù)警當(dāng)屬“酮味呼吸”——酮體中的丙酮通過(guò)呼吸排出，氣味類(lèi)似腐爛的蘋(píng)果或指甲油稀釋劑，在清晨起床時(shí)更為明顯。這種氣味與普通口臭的區(qū)別在于其特殊的甜酸氣息。如果家人聞到這種怪味兒，要讓患者立即測(cè)血糖。

脫水“三重奏”：喝得多、尿得多、皮膚皺。

脫水癥狀往往呈現(xiàn)“ 漸進(jìn)三部曲”——初期表現(xiàn)為異?？诳?，患者一天可能喝掉5 升水；繼而出現(xiàn)多尿癥狀，夜尿可達(dá)7 ～ 8 次；皮膚被捏起來(lái)后，遲遲不回彈。值得注意的是，有的患者會(huì)以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，如65 歲的王阿姨因腸胃炎住院，后來(lái)才發(fā)現(xiàn)是酮癥酸中毒。

意識(shí)模糊：從“犯懶”到昏迷。

患者意識(shí)狀態(tài)改變是病情進(jìn)展的重要分水嶺——患者早期可能只是乏力、嗜睡，很多患者以為自己沒(méi)睡好，6～12小時(shí)可能進(jìn)展為昏迷。數(shù)據(jù)顯示，昏迷患者的死亡率較早期發(fā)現(xiàn)的就診者高10倍。

在家就能做的“救命檢測(cè)”

居家監(jiān)測(cè)體系是預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的第一道防線。血糖儀和尿酮試紙是糖尿病患者居家必備的“雙保險(xiǎn)”。當(dāng)血糖值突破13.9毫摩/ 升時(shí)，請(qǐng)立即進(jìn)行尿酮檢測(cè)。如果尿酮檢測(cè)呈陽(yáng)性，無(wú)論患者有無(wú)上述癥狀，都要在2小時(shí)內(nèi)就醫(yī)。

需要注意的是，傳統(tǒng)的尿酮試紙主要檢測(cè)乙酰乙酸，漏診率約為30%。所以，建議糖尿病患者家庭配備能檢測(cè)β- 羥基丁酸的血酮儀。這種直接反映主要酮體成分的設(shè)備，可以大大提高檢測(cè)的靈敏度。

特殊時(shí)期的監(jiān)測(cè)需要升級(jí)，即在患者感染、手術(shù)、情緒崩潰等狀態(tài)下，每天要進(jìn)行4次血糖檢測(cè)和2次尿酮檢測(cè)。感冒發(fā)燒時(shí)，身體分泌的應(yīng)激激素會(huì)讓血糖飆升3～5倍。68歲的李大叔拔牙后未加測(cè)血糖，3天后就因酮癥酸中毒住院。根據(jù)醫(yī)生的建議，在應(yīng)激狀態(tài)下，基礎(chǔ)胰島素的劑量應(yīng)增加20%。

醫(yī)院搶救不只是“掛糖水”

患者因酮癥酸中毒入院后，急診醫(yī)生會(huì)怎么干預(yù)呢？

首先是快速補(bǔ)液，要求前2小時(shí)輸入1～2升生理鹽水（相當(dāng)于4瓶礦泉水），以糾正脫水，同時(shí)稀釋酸性物質(zhì)。

其次進(jìn)行胰島素“滴注”。胰島素微泵療法是治療方式上的重要突破。與傳統(tǒng)大劑量注射不同，持續(xù)小劑量的胰島素注射能平穩(wěn)降糖，使血糖每小時(shí)下降3.9～6.1毫摩/升。這個(gè)“溫和降糖策略”可有效避免血糖驟降引發(fā)的腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。

然后是補(bǔ)鉀。酮癥酸中毒初期，血鉀檢測(cè)值看似正常，但隨著胰島素治療和酸中毒被糾正，血鉀值就會(huì)驟降，可能引發(fā)致命性的低鉀血癥。在尿量正常的前提下，補(bǔ)液同時(shí)就要開(kāi)始預(yù)防性補(bǔ)鉀。

曾有患者家屬不理解補(bǔ)鉀的必要性，擅自拔除輸液管，認(rèn)為“吊瓶太多”，結(jié)果導(dǎo)致患者突發(fā)心室顫動(dòng)。在此提醒患者朋友，醫(yī)學(xué)干預(yù)的每個(gè)環(huán)節(jié)都是環(huán)環(huán)相扣的。

構(gòu)建防控體系的關(guān)鍵

青少年：把胰島素筆藏進(jìn)“秘密基地”。

數(shù)據(jù)顯示，青春期患者每周漏打1次胰島素，酮癥酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加40%。15 歲小宇的案例頗具啟示性：他把胰島素筆偽裝成鋼筆，放在書(shū)包側(cè)袋，平時(shí)堅(jiān)持主動(dòng)測(cè)血糖。將治療行為與正向激勵(lì)結(jié)合，可使青少年患者的治療依從性大大提升。

老年患者：床頭貼上“應(yīng)急卡”。

老年群體需要建立多重防護(hù)網(wǎng)絡(luò)。72歲張阿姨的床頭貼著一張卡片，上面寫(xiě)著：“頭暈、呼氣臭→測(cè)血糖→打急救電話”，卡片背面是家屬電話和胰島素用量。這種做法值得推廣。獨(dú)居老年人家中可以安裝跌倒報(bào)警器，如果遇到酮癥昏迷和跌倒，可一鍵呼救。

糖尿病患者記住“三個(gè)不能省”

胰島素不能省：胰島素注射不可間斷，漏打1次，補(bǔ)打時(shí)要減半（避免低血糖）。

血糖監(jiān)測(cè)不能?。翰秃?小時(shí)血糖＞ 10毫摩/升時(shí)，要啟動(dòng)尿酮檢測(cè)。

溝通不能?。和獬雎糜?、出差時(shí)，隨身攜帶“糖尿病急救卡”，其上注明：“需要胰島素，勿輸葡萄糖。”