超低位直腸癌保肛術(shù)后病人肛門功能和生活質(zhì)量調(diào)查

Investigation of anal function and quality of life in patients with ultra-low rectal cancer after anal preservation surgery

ZHANGLi，PANWenjing，QIUQun，SUNQi*

TheFirstAffiliatedHospitalofNavalMedical University，Shanghai2oo433China*Corresponding Author SUN Qi，E-mail： 748386463@qq.comKeywordsultra-low rectal cancer; anal preservation surgery;anal function; quality of life; nursing

摘要 目的：調(diào)查超低位直腸癌保肛術(shù)后病人肛門功能和生活質(zhì)量。方法：采用便利抽樣法，選取2022年1月—12月收治的69例行超低位直腸癌保肛術(shù)并行預(yù)防性腸造口術(shù)后還納的病人作為研究對(duì)象，所有病人在直腸癌保肛術(shù)前1d使用LARS評(píng)價(jià)量表和Wexner排便失禁評(píng)分量表評(píng)估肛門功能，在造口還納術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月再次評(píng)估肛門功能，采用簡(jiǎn)體中文版大便失禁病人生活質(zhì)量量表（FIQL）對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：還納術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月LARS評(píng)價(jià)量表、Wexner排便失禁評(píng)分量表、FIQL量表總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05） 。結(jié)論：超低位直腸癌保肛術(shù)后病人不同時(shí)間產(chǎn)生的癥狀和心理變化，應(yīng)采取不同的干預(yù)措施，提高病人還納術(shù)后控便能力和生活質(zhì)量，縮短肛門功能恢復(fù)時(shí)間。

關(guān)鍵詞 超低位直腸癌；保肛術(shù)；肛門功能；生活質(zhì)量；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.037

直腸癌是臨床常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，發(fā)病率位居我國(guó)腫瘤第2位。低位（腫瘤下緣距肛緣 5～8cm ）超低位（腫瘤下緣距肛緣 lt;5cm 直腸癌占直腸癌的 1/4^[1] 經(jīng)骶切除直腸腫瘤或內(nèi)括約肌間切除術(shù)的應(yīng)用，使超低位直腸癌保肛手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2，保肛率越來(lái)越高，避免病人終身攜帶造口袋的不適。為減少吻合處壓力，保護(hù)吻合口需行臨時(shí)性造口，切除部分或全部?jī)?nèi)括約肌， 60%～90% 病人在還納術(shù)后出現(xiàn)大便頻繁、大便急迫感，即直腸前切除綜合征（lowanteriorresectionsyndrome，LARS），是一種以便急、便頻和氣便失禁等為主的一系列癥狀組成的綜合征，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，且有 3.5%～5.0% 病人因無(wú)法忍受LARS綜合征，選擇再次行永久性腸造口術(shù)。病人經(jīng)歷2～3個(gè)月的肛門失用后，括約肌及神經(jīng)功能存在退化現(xiàn)象，影響肛門的功能恢復(fù)，肛門功能差直接影響造口還納病人術(shù)后生活質(zhì)量。本研究探討超低位直腸癌保肛術(shù)后病人肛門功能的恢復(fù)情況及生活質(zhì)量，以期為超低位直腸癌保肛術(shù)后病人最佳護(hù)理干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇提供參考依據(jù)。

一 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法，選取2022年1月一12月行超低位直腸癌保肛術(shù)并行預(yù)防性腸造口術(shù)后還納的69例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為直腸癌，腫瘤下緣位置距肛緣 lt;5cm （以電子結(jié)腸鏡確定）；腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； T1～T3 期直腸癌或進(jìn)展期直腸癌術(shù)前接受新輔助化療后T1～T2期；無(wú)認(rèn)知障礙及語(yǔ)言溝通障礙，同意參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肛門直腸疾病（如痔瘡、肛瘺、肛門部位手術(shù)史等）者；隨訪期間出現(xiàn)吻合口狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)者等；自行進(jìn)行肛門功能鍛煉者；術(shù)前明確因分娩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因?qū)е赂亻T失禁者。本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人70例，1例病人因腦血管疾病原因出現(xiàn)溝通障礙脫落，最終69例病人完成研究，其中男45例，女24例；年齡 40～81 （60.7±10.2） 歲；腫瘤距肛緣距離 （3.71±0.92）cm ；術(shù)前肛門功能良好69例。

1.2 研究方法

1.2.1 肛門功能評(píng)價(jià)工具

1.2.1.1 LARS評(píng)分量表

該量表于2012年由丹麥學(xué)者Emmertsen等3]編制，2013年曹蘭玉等4對(duì)其進(jìn)行漢化，形成中文版LARS量表，經(jīng)閆晶晶等[5檢驗(yàn)，靈敏度為 93.8% ，特異度為 76.7% ，量表具有良好的信效度，是評(píng)估LARS的有效工具，描述了5個(gè)重要的臨床癥狀，即便急、便頻、密集排便、氣體失禁和液便失禁。根據(jù)LARS評(píng)分， 0～20 分為無(wú)LARS； 21～29 分為輕度LARS； 30～ 42分為重度LARS，評(píng)分越高，表示LARS綜合征越嚴(yán)重。LARS評(píng)分 ?30 分，嚴(yán)重影響病人心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，需采取相應(yīng)治療。

1.2.1.2Wexner排便失禁評(píng)分量表

該量表于1993年由Wexner等編制，主要包括液體失禁、固體失禁、氣體失禁、護(hù)墊使用、影響生活5個(gè)方面，采用5級(jí)評(píng)分法 （0～4 分）評(píng)分，總分為30分。根據(jù)每項(xiàng)癥狀發(fā)生頻率評(píng)分，評(píng)分越高，表示肛門功能越差[6]。

1.2.2 簡(jiǎn)體中文版大便失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷（FIQL）

FIQL量表原版在明尼蘇達(dá)大學(xué)臨床研究中心、美國(guó)結(jié)直腸外科協(xié)會(huì)和明尼蘇達(dá)結(jié)直腸基金會(huì)的支持下針對(duì)大便失禁病人研制，中文版于2018年由高雪曉等7研究驗(yàn)證，量表的Cronbach'sα系數(shù)為O.949，該量表包括生活方式改變、行為受限、沮喪及社交尷尬3個(gè)維度，各條目得分相加為該維度的最后得分，分值越高則病人相關(guān)生活質(zhì)量越高。

1.3 資料收集方法

本研究調(diào)查前征得病人同意，所有病人在直腸癌保肛術(shù)后1、3、6個(gè)月采用LARS評(píng)分量表和Wexner排便失禁評(píng)分量表評(píng)估肛門功能。術(shù)后1、3、6個(gè)月分別進(jìn)行電話隨訪，由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)（無(wú)暗示語(yǔ)言）逐條讀出條目?jī)?nèi)容及各選項(xiàng)供病人選擇并代為填寫，采用LARS評(píng)價(jià)量表和Wexner排便失禁評(píng)分量表，對(duì)病人肛門功能進(jìn)行評(píng)估，采用FIQL量表對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 描述，采用方差分析進(jìn)行組間比較。非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù) [M（P₂₅，P₇₅） 描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1超低位直腸癌病人還納術(shù)后1、3、6個(gè)月LARS評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

2.3超低位直腸癌病人還納術(shù)后1、3、6個(gè)月FIQL評(píng) 分的比較（見(jiàn)表3）

3 討論

3.1超低位保肛術(shù)后早期LARS發(fā)生率較高

超低位直腸癌保肛術(shù)切除了幾乎全部直腸壺腹部，“新直腸\"存儲(chǔ)容積縮小，術(shù)后直腸周圍組織水腫、積液引起炎性反應(yīng)、粘連等，腸管彈性降低，導(dǎo)致直腸順應(yīng)性下降，影響肛門排便功能，出現(xiàn)LARS綜合征，術(shù)中神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致新的直腸神經(jīng)支配，加劇LARS癥狀[8]，排便次數(shù)增多、排便不盡感、失禁等發(fā)生率較高，對(duì)病人生活質(zhì)量影響較大[9]。本研究結(jié)果顯示，還納術(shù)后1個(gè)月LARS評(píng)分最高，病人發(fā)生嚴(yán)重LARS綜合征風(fēng)險(xiǎn)越高，生活質(zhì)量越低。部分病人甚至不知曉肛門功能鍛煉，造口還納后每天穿紙尿褲，夜間不自主流出水樣便。王偉民等[10-11]研究顯示，盆底肌肉鍛煉、生物反饋訓(xùn)練等可降低病人LARS綜合征的發(fā)生率。護(hù)理人員應(yīng)為病人提供多元化的健康教育模式，在第1次保肛術(shù)后，醫(yī)生評(píng)估吻合口愈合后即可開(kāi)始進(jìn)行肛門功能鍛煉，針對(duì)性專業(yè)指導(dǎo)可以提升病人的認(rèn)知水平，并通過(guò)建立微信群或隨訪APP指導(dǎo)、鼓勵(lì)病人進(jìn)行持續(xù)性功能鍛煉。

3.2 超低位保肛術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率較高

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月Wexner排便失禁評(píng)分最高，肛門功能最差，有的病人在還納術(shù)后 3～6 個(gè)月每天 20～30 次的大便導(dǎo)致病人肛門疼痛及肛周失禁相關(guān)性皮炎，這些癥狀雖然隨著時(shí)間推移有所改善，但與正常水平仍有差距，除大便失禁外還會(huì)出現(xiàn)里急后重感，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。在第1次保肛術(shù)后，應(yīng)對(duì)有可能出現(xiàn)失禁的病人進(jìn)行排查、預(yù)警、控制，告知肛門失用后的危害，提早進(jìn)行功能鍛煉，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的LARS綜合征及并發(fā)癥。針對(duì)還納手術(shù)后出現(xiàn)的癥狀，可以指導(dǎo)病人調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)并給予藥物保留灌腸，改善糞便的黏稠度，降低排便頻率，減輕肛門部緊迫感，進(jìn)行肌肉鍛煉、生物反饋訓(xùn)練及經(jīng)皮陰部神經(jīng)電刺激等措施，可減少大便次數(shù)和并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量[8，12-14]。

3.3 超低位保肛術(shù)后早期病人生活質(zhì)量較低

病人肛門功能下降影響基本的社交生活，承受著巨大的身體及心理壓力[15]。本研究結(jié)果顯示，病人還納術(shù)后早期由于LARS綜合征的刺激，不僅影響生活質(zhì)量，也可誘發(fā)不同程度的心理問(wèn)題，影響控制排便的能力，心理變化與肛門功能相互影響，嚴(yán)重影響病人的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。LARS綜合征導(dǎo)致病人術(shù)后早期出現(xiàn)精神憂郁、不愿與人交流、感覺(jué)自己身上有糞臭味、想輕生等負(fù)性情緒，隨著時(shí)間的推移，LARS癥狀減輕，病人負(fù)性情緒得到緩解。隨訪過(guò)程中，對(duì)病人早期出現(xiàn)的心理問(wèn)題進(jìn)行答疑解惑，建立網(wǎng)絡(luò)社交，告知病人如出現(xiàn)LARS綜合征可以通過(guò)藥物和肛門功能鍛煉得到改善，給予一定的心理護(hù)理，使其保持積極的生活態(tài)度。

3.4 局限性

本研究納人的病人數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，后期可進(jìn)行大樣本量研究及長(zhǎng)期隨訪。

4 小結(jié)

對(duì)超低位直腸癌保肛術(shù)后行臨時(shí)性造口的病人，雖然保留了肛門，但肛門功能在還納后嚴(yán)重下降，給病人的身體和心理造成極大的痛苦，部分病人不敢出門或者不敢去離廁所太遠(yuǎn)的地方。不同時(shí)間肛門功能恢復(fù)狀態(tài)不同，病人呈現(xiàn)不同的心理狀態(tài)，建議在第1次保肛術(shù)后盡早開(kāi)展肛門功能鍛煉，提升病人肛門管理能力，使病人在造口還納術(shù)后排便、控便功能及生活質(zhì)量有所提高，也可以減少因肛門功能恢復(fù)差所產(chǎn)生的治療費(fèi)用。

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（收稿日期：2024-08-07；修回日期：2025-04-06）

（本文編輯 張建華）