基于“木土同病”理論論治甲狀腺功能亢進(jìn)

[摘要]"甲狀腺功能亢進(jìn)（以下簡稱甲亢）是甲狀腺激素合成與分泌增加導(dǎo)致機體基礎(chǔ)代謝增強而引發(fā)神經(jīng)、心血管、消化等系統(tǒng)功能紊亂和代謝亢進(jìn)的一種內(nèi)分泌疾病。周建揚教授基于“木土同病”理論辨治甲亢，明確肝脾同病為甲亢的重要病機，確立疏肝健脾、調(diào)和木土、整體調(diào)理的治療原則。

[關(guān)鍵詞]"木土同??；甲狀腺功能亢進(jìn)；辨證論治

[中圖分類號]"R581.1；R249""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.16.022

甲狀腺功能亢進(jìn)（以下簡稱甲亢）是由于各種原因引起甲狀腺激素生成和分泌增多進(jìn)而出現(xiàn)以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的代謝性疾病，甲亢患者常表現(xiàn)出怕熱多汗、情緒急躁、心動過速等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。臨床治療主要采用抗甲狀腺藥物（antithyroid"drug，ATD），雖然ATD治療甲亢的療效已得到廣泛認(rèn)可，但存在治療周期長、停藥后易復(fù)發(fā)和肝功能損害等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸、肝硬化危及生命[2-3]。甲亢屬中醫(yī)學(xué)“癭氣”“癭瘤”“癭病”范疇，中醫(yī)藥治療甲亢可有效改善其臨床癥狀，且具有不良反應(yīng)少、療效持久等優(yōu)勢[4]。

周建揚教授從事中醫(yī)藥內(nèi)分泌代謝疾病臨床、科研、教學(xué)40余載，專注甲亢臨床研究，經(jīng)驗豐富。周教授認(rèn)為甲亢病機主要是肝氣郁滯、脾失健運，主張從“木土同病”角度辨治。

1""“木土同病”的內(nèi)涵及理論來源

中醫(yī)通過五行理論取類比象闡釋五臟關(guān)系，其中肝屬木，脾屬土。在生理上，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝的疏泄功能正常，氣機條達(dá)，可促進(jìn)脾土的運化功能正常，使脾氣健運，氣血生化有源。同時，脾土健運，氣血充足，又能滋養(yǎng)肝木，使肝木條達(dá)。病理上，肝郁易犯脾，當(dāng)情志不舒、肝氣郁結(jié)時，肝的疏泄功能失常，易橫逆犯脾。肝氣犯脾可導(dǎo)致脾氣虛弱，運化失職，出現(xiàn)腹脹、腹痛、納呆、便溏等脾虛癥狀。脾虛亦可致肝郁，若脾氣虛弱，運化無力，氣血生化不足，可使肝血虧虛，肝失所養(yǎng)，導(dǎo)致肝氣不舒，出現(xiàn)情緒抑郁、脅肋脹痛等肝郁癥狀，最終形成“木土同病”的病理狀態(tài)。

“木土同病”的思想可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中多處論述肝與脾之間的關(guān)系，為該理論奠定基礎(chǔ)?！端貑枴毭握摗酚涊d“土得木而達(dá)”，指出肝木對脾土運化功能具有促進(jìn)作用；《素問·玉機真臟論》記載“肝受氣于心，傳之于脾”，可見肝的病變進(jìn)一步影響脾。歷代醫(yī)家在臨床實踐中不斷豐富和發(fā)展這一理論。張仲景在《金匱要略》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，強調(diào)肝病易傳脾，臨床治療肝病時應(yīng)兼顧調(diào)理脾臟。

2""“木土同病”辨治甲亢的理論依據(jù)

“木土同病”理論與甲亢在病因病機、臨床表現(xiàn)等方面存在諸多潛在聯(lián)系。癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征，其腫塊可隨吞咽動作上下移動?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載“肝足厥陰之脈……循喉嚨”“脾足太陰之脈……夾咽”。肝、脾兩經(jīng)循行均經(jīng)過頸前與甲狀腺產(chǎn)生聯(lián)系，若肝、脾兩經(jīng)氣血不暢，其循行部位包括甲狀腺周圍易出現(xiàn)氣滯、痰滯、血瘀等致病因素，導(dǎo)致癭病發(fā)生。周教授指出個人體質(zhì)、飲食習(xí)慣、地域差異、情志內(nèi)傷均與癭病的發(fā)病關(guān)系密切?！吨T病源候論·癭候》記載“癭者，由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”，表明情志、環(huán)境因素均可導(dǎo)致癭病的發(fā)生?！稘健ぐ`瘤論治》言：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！庇纱丝芍橹疽蛩貙Π`病發(fā)病的影響較為突出。清代王孟英認(rèn)為“七情之病，必從肝氣”，可見情志易傷肝，導(dǎo)致肝氣郁滯，氣滯則水停，以致津液不化凝聚成痰。同時，肝氣橫逆犯脾，脾氣易虛，脾虛易生痰，進(jìn)一步加重痰滯程度，氣滯痰凝阻礙血行而成瘀，最終壅滯于頸前，發(fā)為癭病?！毒霸廊珪酚涊d“痰之化無不在脾”，因此針對癭病的治療，在疏肝的同時亦需重視健脾?！鹅`樞·決氣》“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”，這里所指的中焦即脾的運化功能，癭病代謝旺盛，對氣血需求增加，脾的健運功能正常是滿足代謝的基礎(chǔ)。綜上所述，“木土同病”為甲亢的重要病因病機。

周教授在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，不同患者情志因素、體質(zhì)因素等在“木土同病”致甲亢過程中的主次關(guān)系差異明顯。體質(zhì)虛弱者因飲食失節(jié)更易罹患脾虛，進(jìn)而引發(fā)肝郁，最終導(dǎo)致甲亢；而對情緒易激動、長期處于高壓狀態(tài)者，情志傷肝是首要因素，肝氣郁結(jié)后迅速橫逆犯脾，加快甲亢的發(fā)病進(jìn)程?；诖耍艋颊咭云⑻摪Y狀為主，則以健脾為先，常選用黨參、白術(shù)、茯苓等藥物；再輔以柴胡、郁金等疏肝理氣之藥；若患者肝郁癥狀突出，則先疏肝解郁，常以柴胡、白芍、枳殼為基礎(chǔ)方，增強疏肝理氣之效，同時兼顧健脾，加入山藥、薏苡仁健運脾胃防止肝氣進(jìn)一步犯脾。由此在治療中確立疏肝健脾、調(diào)和土木、整體調(diào)理的治療原則。

3""“木土同病”與甲亢相關(guān)的現(xiàn)代研究

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，“木土同病”理論涉及的情志因素與甲亢的發(fā)病密切相關(guān)。肝屬木，喜條達(dá)惡抑郁，肝氣以疏通、暢達(dá)為順，肝氣順暢，可調(diào)暢精神情志，若肝氣郁滯，情志失調(diào)，則易出現(xiàn)氣滯、痰凝、血瘀等促進(jìn)甲亢發(fā)生的病理因素[5]。研究表明焦慮、抑郁等不良情緒可影響機體免疫功能，升高腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增生，影響相關(guān)激素的分泌[6]。同時，焦慮、抑郁情緒也是促使該病發(fā)生的因素，且與惡性風(fēng)險呈正相關(guān)[7]。由此可見，甲亢的發(fā)生發(fā)展與肝臟調(diào)暢情志的功能密切相關(guān)。對長期處于焦慮、抑郁狀態(tài)的甲亢患者，周教授發(fā)現(xiàn)單純使用疏肝理氣藥物效果往往不佳。因此，常在疏肝的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用具有調(diào)節(jié)情緒、改善心理狀態(tài)作用的藥物。如伴有明顯焦慮癥狀的患者，加百合、酸棗仁等藥物寧心安神，?？捎行Ь徑饣颊呓箲]情緒。脾主運化，為后天之本，氣血生化之源。人體腸道中的大量微生物作為消化系統(tǒng)的組成部分參與營養(yǎng)物質(zhì)的吸收并發(fā)揮黏膜屏障保護(hù)作用[8]；腸道菌群的平衡穩(wěn)態(tài)可直接反映脾胃的健運功能?，F(xiàn)代研究顯示腸道菌群可通過影響T細(xì)胞亞群分化等機制調(diào)節(jié)甲狀腺疾病的自身免疫反應(yīng)，同時甲狀腺激素也可影響腸道菌群的組成[9]。另有研究表明腸道菌群失調(diào)可致碘、硒等微量元素吸收障礙，甲狀腺激素合成因此受阻，進(jìn)而誘發(fā)甲狀腺疾病[10]。這與“木土同病”理論中“脾土致病”相一致。對腸道菌群紊亂的甲亢患者，周教授除運用傳統(tǒng)健脾藥物外，偏好加酸澀收斂藥物調(diào)節(jié)脾胃功能，臨證常選用烏梅、五味子等。酸味入肝，一方面可斂肝之疏泄太過犯脾，另一方面酸澀收斂之性，可防止脾氣過于耗散，增強脾的運化功能。綜上，周教授基于“木土同病”理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，從情志、脾胃、腸道菌群等多方面綜合論治甲亢，為臨床治療提供全新且行之有效的思路與方法。

4""醫(yī)案舉隅

徐某，女，39歲，2024年5月20日初診。主訴心悸伴頸前不適1月余。甲狀腺功能：促甲狀腺激素lt;0.01mIU/ml，三碘甲狀腺原氨酸3.18nmol/L，甲狀腺素214.38nmol/L，游離三碘甲腺原氨酸8.90pmol/L，游離甲狀腺素31.85pmol/L。甲狀腺彩超：甲狀腺質(zhì)地不均。月經(jīng)尚規(guī)律，無痛經(jīng)血塊，末次月經(jīng)2024年5月6日。胃納可，夜寐欠安，二便尚調(diào)。既往史：患者平素體健，否認(rèn)重大疾病史。無食物、藥物及其他過敏史。2024年4月30日于某三甲醫(yī)院行左乳腫塊旋切術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可。無長期用藥史，無輸血史?；颊咂剿厍橹疽钟?，體型消瘦，食后常有腹脹，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：癭病，肝郁脾虛痰凝證；西醫(yī)診斷：甲亢。治法：疏肝解郁，健脾化痰，活血散結(jié)。處方：柴胡10g、炒白芍20g、夏枯草10g、白花蛇舌草15g、丹參15g、龍骨20g（先煎）、柏子仁15g、淮小麥30g、山慈菇3g、玫瑰花6g、炒薏苡仁30g、天冬10g。每日1劑，水煎分2次服。2024年6月3日二診?；颊咴V頸前不適較前緩解，睡眠有所改善，服藥后自覺胃部不適，大便次數(shù)增多，舌尖紅，苔黃，脈數(shù)。處方：上方去柏子仁、山慈菇、天冬，加山藥30g、石斛12g、北沙參15g、燈心草3g、陳皮6g，煎服法同前。2024年6月10日三診?；颊咴V上癥好轉(zhuǎn)，納寐可，大便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈微弦。復(fù)查甲狀腺功能顯示游離甲狀腺素16.86pmol/L，余指標(biāo)正常。處方：上方去炒薏苡仁、石斛、北沙參，加皂角刺10g、白及20g，囑患者中藥繼服以鞏固療效。1個月后復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)均正常。

按：患者以心悸伴頸前不適為主訴，結(jié)合甲狀腺功能及彩超檢查，甲亢診斷明確。中醫(yī)辨為癭病之肝郁脾虛痰凝證。患者平素情志抑郁，致肝氣郁結(jié)，氣機不暢，影響脾胃運化功能，故見食后腹脹。肝郁化火，煉液成痰，痰氣交阻于頸前，發(fā)為癭病。脾虛氣血生化不足，形體失于濡養(yǎng)而見消瘦。肝郁化火擾心，心神不寧，則夜寐欠安。舌紅苔膩微黃，脈弦細(xì)，亦為肝郁脾虛痰凝兼熱之象。治法采用疏肝解郁，治以柴胡疏肝理氣，使肝氣條達(dá)，氣行則津液得以順暢布散周身，若氣機郁滯不行，津液便失于正常輸布，進(jìn)而凝聚成痰，故而在著手治療痰證之際，當(dāng)率先著眼于調(diào)理氣機，此有“治痰先治氣，氣順痰自消”之意；炒白芍養(yǎng)血柔肝，與柴胡相伍，一散一收，調(diào)和肝脾。夏枯草清肝散結(jié)，白花蛇舌草清熱解毒，助夏枯草清泄肝火以消癭瘤，天冬滋陰清熱，以防肝郁化火傷陰；丹參、玫瑰花活血和血，兼能解郁安神；龍骨重鎮(zhèn)安神，以定心悸，柏子仁、淮小麥養(yǎng)心安神除煩，三藥共助寧心安神之功；炒薏苡仁健脾利濕，杜絕生痰之源，加用山慈菇以增祛痰軟堅之效。諸藥合用，共奏疏肝解郁、健脾化痰、活血散結(jié)之效，使肝郁得疏，脾虛得健，痰凝得化，氣血流暢，癭病諸癥自除，且兼顧心肝之癥，以達(dá)整體調(diào)理之目的。二診時，患者頸前不適及睡眠有所改善，然出現(xiàn)胃部不適、大便次數(shù)增多等情況，考慮方中部分藥物偏涼或滋膩，損傷脾胃所致。故去柏子仁之潤、山慈菇之涼、天冬之滋膩，加山藥健運脾胃；石斛、北沙參養(yǎng)胃生津，助脾胃功能恢復(fù)；患者舌尖紅，為肝火擾動心火，故方中加燈心草專清心火；陳皮理氣健脾、燥濕化痰，既助脾胃運化，又可防諸藥滋膩礙胃。至三診時，患者諸癥顯著好轉(zhuǎn)，納寐恢復(fù)正常，大便亦調(diào)，舌象轉(zhuǎn)為淡紅，苔薄白，脈微弦，治療之成效彰顯。初診處方針對肝郁脾虛痰凝兼熱，多藥并施以改善癥狀；二診因脾胃受擾而調(diào)整用藥護(hù)胃；至三診，脾胃功能漸趨穩(wěn)定，故去炒薏苡仁、石斛、北沙參，加用皂角刺，于癭病后期，可助消散余邪、攻堅散結(jié)，促使殘余痰凝之邪消散。白及性澀而收，可收斂止血、消腫生肌。現(xiàn)代研究表明白及具有保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)潰瘍愈合的作用[11]。在病情好轉(zhuǎn)之際，加用白及一方面有助于保護(hù)胃黏膜，另一方面與皂角刺相伍，一散一收，使祛邪而不傷正，消散之余亦能固護(hù)機體，調(diào)節(jié)氣血，以達(dá)鞏固療效、促進(jìn)機體康復(fù)的目的。

5""結(jié)語

綜上所述，甲亢的發(fā)病與多種因素相關(guān)，本文基于“木土同病”理論探討甲亢的病因病機及治則治法。周教授論治甲亢時，將傳統(tǒng)治療思維結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，緊扣病機，靈活運用疏肝理氣、清肝瀉火、健脾益氣、運脾化濕等治療方法，對肝郁脾虛為主的患者，以柴胡、白芍疏肝健脾，再依癥狀輕重調(diào)整劑量；對肝火旺盛明顯者，加用夏枯草、龍膽草清肝瀉火。周教授認(rèn)為，甲亢患者病程長且病因復(fù)雜，因此辨證論治、臨證遣方用藥格外重要，需謹(jǐn)守病機，方可治其根本。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–02–03）

（修回日期：2025–05–10）